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前言 血管內(nèi)治療(EVT)是治療急性基底動脈閉塞(BAO)的常用治療方法。但是，BAO血管內(nèi)治療的證據(jù)主要來自觀察性研究及其薈萃分析。最近發(fā)表的椎基底動脈閉塞患者EVT與單純標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的隨機對照試驗由于樣本量少和研究的提前終止，90天的良好臨床結(jié)局(改良Rankin量表[mRS] 3)沒有顯著差異。目前的血管內(nèi)技術(shù)可以使80% - 90%的BAO患者血管再通。然而，許多再通手術(shù)是無效的，因此確定預(yù)測臨床結(jié)果的因素尤為重要。依據(jù)確定幾個神經(jīng)影像學(xué)因素為BAO患者臨床結(jié)果潛在的預(yù)測因子。BAO引起的梗死部位和大小主要取決于側(cè)枝循環(huán)。BAO的側(cè)枝循環(huán)主要是后交通動脈(PComA)、前循環(huán)的軟腦膜吻合和小腦動脈。與側(cè)枝循環(huán)不良的患者相比，側(cè)枝循環(huán)良好的患者似乎有更長的缺血耐受性和更好的神經(jīng)功能結(jié)果。 目前，CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)是評價顱內(nèi)大血管閉塞(LVO)后側(cè)枝血流狀態(tài)的主要工具。CTA因其無創(chuàng)、快速的特點被廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的側(cè)枝評估。但由于對后循環(huán)側(cè)枝循環(huán)的血流動力學(xué)認識不足，CTA在評價后循環(huán)腦卒中側(cè)枝循環(huán)方面仍有一定的局限性。在天壇醫(yī)院，對于急性后循環(huán)卒中，更傾向于采用MRI +MRA + DSA聯(lián)合檢查。后循環(huán)梗死磁共振檢查更敏感,MRA可以識別LVO的存在，DSA快速預(yù)處理評估側(cè)枝循環(huán)。DSA作為腦血管病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的時空分辨率，可以動態(tài)顯示血流方向和速度，可以提供更豐富的側(cè)枝循環(huán)信息。然而，最常用的基于DSA的側(cè)枝分級量表，例如，美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會（ASITN / SIR）并不是專門為評估BAO而設(shè)計的，并且由于醫(yī)生之間認識不同，與BAO患者預(yù)后的相關(guān)性還沒有很好地確定。在本研究中，我們提出了一種基于DSA的針對急性BAO患者的側(cè)枝評分系統(tǒng)，并在我們接受EVT的急性BAO患者中測試了該評分系統(tǒng)，以觀察其是否與臨床結(jié)果相關(guān)。我們的假設(shè)是，經(jīng)該量表評估，有良好側(cè)枝循環(huán)患者在EVT后90天的mRS方面有更好的功能結(jié)局。 方法 研究人群 我們連續(xù)分析了2012年1月至2018年7月在我們中心前瞻性登記的急性BAO患者。所有發(fā)病前mRS評分為3的患者，在BAO發(fā)病24小時內(nèi)進行任何類型的EVT(包括機械取栓或碎栓、動脈內(nèi)溶栓、球囊血管成形術(shù)、永久性支架置入術(shù))均納入本研究。在我們的中心,如果懷疑患者后循環(huán)卒中則依據(jù)牛津郡社區(qū)腦卒中項目(OCSP)分類,首先普通CT掃描排除腦出血,緊隨其后的是核磁共振掃描(通常包括彌散加權(quán)成像(DWI)+ MRA)來幫助我們確定急性缺血性改變的位置和大小,和初步評估后循環(huán)LVO的存在。最后，由專業(yè)神經(jīng)介入醫(yī)生迅速對四個血管（雙側(cè)頸動脈和椎動脈）進行DSA預(yù)處理，以確定閉塞部位并評估側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)。發(fā)病時間由患者或目擊者描述;如果無目擊者，最后正常時間視為發(fā)病時間。輕度癥狀后突然出現(xiàn)意識下降的患者，以臨床狀態(tài)惡化的時間作為BAO發(fā)病的預(yù)估時間。根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的現(xiàn)行指南，在EVT前用組織纖溶酶原激活劑進行靜脈溶栓是可以接受的。在進行EVT之前，所有患者或其合法授權(quán)代表均獲得知情同意，并且研究方案已獲得我們機構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)。所有的變量,包括人口學(xué)特征、血管危險因素,生命體征,卒中的嚴(yán)重程度(例如,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS])),實驗室檢查,神經(jīng)血管影像、EVT手術(shù)細節(jié),圍手術(shù)期管理和并發(fā)癥,例如mRS,手術(shù)后90天內(nèi)的不良事件,前瞻性地收集。在隨訪期間，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪方案，由對基線信息不知情并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)學(xué)家通過面對面或電話隨訪，記錄NIHSS和mRS的得分。影像學(xué)結(jié)果由兩名對臨床數(shù)據(jù)不知情，獨立經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)放射學(xué)家解釋。第三位經(jīng)驗豐富的資深神經(jīng)放射學(xué)家參與解決任何分歧。 BAO患者血管造影側(cè)枝循環(huán)分級的定義 如圖1和圖2所示，ACGS-BAO分為4級:1級，未見PComA和軟腦膜吻合，基底動脈頂部未充盈;2級，存在PComA或軟腦膜吻合，但基底動脈頂部未充盈；3級，存在PComA或軟腦膜吻合，基底動脈頂部部分充盈；4級，存在PComA或軟腦膜吻合，基底動脈頂部完全充盈。通常，BA的頂部定義為一個由遠端BA、雙側(cè)大腦后動脈P1段和雙側(cè)小腦上動脈干(SCA)組成的五分叉交界處。如果存在單側(cè)或雙側(cè)胚胎PCA變異，BA的頂部認為是一個四分叉或三分叉結(jié)構(gòu)，不包括胚胎的PCA。部分充盈意味著動脈晚期至靜脈期BA頂部至少可見一個分叉(即兩個分支)，而不是所有分叉。完整充盈定義為在動脈到靜脈晚期都可以看到BA頂部的所有分叉。根據(jù)ACGS-BAO，不良側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)定義為1、2和中級，良好側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)定義為3和4。 分級
| 定義
| 示意圖 | 1級
| 無PComA或軟腦膜側(cè)枝，BA的頂部未見充盈 | 
| 2級
| PCommA或軟腦膜側(cè)枝存在，但BA的頂部未見充盈 | 
| 3級
| PComA或軟腦膜側(cè)枝存在，BA頂部部分充盈 | 
| 4級
| PComA或軟腦膜側(cè)枝存在，BA頂部完全充盈 | 
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圖1 ACGS-BAO定義和示意圖。軟腦膜側(cè)枝包括前循環(huán)和小腦動脈。通常，BA的頂部定義為一個由遠端BA、雙側(cè)PCA P1段和雙側(cè)SCA主干組成的五分叉結(jié)構(gòu)。如果存在單側(cè)或雙側(cè)胚胎性PCA變異，則BA的頂部認為是四分叉或三分叉結(jié)構(gòu)，不包括胚胎性PCA。部分充盈意味著動脈晚期至靜脈期BA頂部至少可見一個分叉(即兩個分支)，而不是所有分叉。完全充盈意味著在動脈晚期到靜脈期可以看到BA頂部所有分叉。ACGS-BAO，基底動脈血管造影的血管側(cè)枝評分系統(tǒng)；BA，基底動脈；PCA，大腦后動脈；PComA，后交通動脈；SCA，小腦上動脈
 圖2ACGS-BAO的典型血管造影圖像。a至c代表2級的側(cè)枝。在a和b中，頸動脈造影顯示在動脈至毛細血管末期MCA / ACA和PCA之間的軟腦膜吻合（白色箭頭）；而在c中，椎動脈造影顯示PICA和SCA之間的軟腦膜吻合（白色箭頭）。腦膜側(cè)枝逆行灌注到PCA或SCA中，但未充盈到BA的頂部。d到f代表3級的側(cè)枝：d、e頸動脈造影示左側(cè)PComA開放，動脈晚期BA遠端及右側(cè)PCA P1段代償性充盈(白色箭頭);而在f組，椎動脈造影顯示BA遠端有血栓，BA頂部部分可見(白色箭頭)。從g到i代表4級的側(cè)枝：在g和h中，頸動脈造影顯示右側(cè)PComA開口，完全充盈到BA的頂部，包括遠端BA，雙側(cè)PCA和SCA（白色箭頭）；而在i中，椎動脈造影顯示在PICA和SCA之間形成良好的軟腦膜吻合，并向BA頂部完全灌注（白色箭頭）。
ACA，大腦前動脈；ACGS-BAO，血管造影基底動脈閉塞血管造影評分系統(tǒng)； BA，基底動脈； MCA，大腦中動脈； PCA，大腦后動脈；PComA，后交通動脈； PICA，小腦后下動脈； SCA，小腦上動脈 觀察指標(biāo) 在這項研究中，觀察指標(biāo)為術(shù)后90天內(nèi)功能獨立性和良好臨床結(jié)局，以及術(shù)后90天內(nèi)死亡率。根據(jù)BASICS的定義，功能獨立性定義為mRS≤2，良好的結(jié)果定義為mRS≤3。所有數(shù)據(jù)均以正態(tài)分布連續(xù)變量的均值(標(biāo)準(zhǔn)差)、非正態(tài)分布連續(xù)和非正態(tài)分布的連續(xù)和常規(guī)比例變量的中位數(shù)（四分位數(shù)范圍[IQR]）和分類變量的數(shù)(百分比)表示。根據(jù)ACGS-BAO將所有患者分為3組（1-2級vs. 3級vs. 4級）。三組間基線特征的單變量比較分別采用正態(tài)分布連續(xù)變量的單變量方差分析、非正態(tài)分布連續(xù)變量的Kruskal-Wallis H檢驗、分類變量的Pearson s卡方檢驗或Fisher s精確檢驗。為了評估ACGS-BAO作為90天結(jié)果的獨立預(yù)測因素，使用了控制潛在混雜因素的多變量logistic回歸模型來確定調(diào)整后的優(yōu)勢比（OR）和相應(yīng)的95％置信區(qū)間（CI）?；祀s因素定義為基線變量，在單變量分析中差異在P <0.05的水平上。此外，在以下亞組中研究了ACGS-BAO對90天結(jié)局的影響的異質(zhì)性：年齡（≤60 vs.> 60歲），時間窗（穿刺開始時間[OTP]≤6 vs. > 6小時），卒中嚴(yán)重程度（NIHSS得分≤25 vs.> 25分）和病因?qū)W（顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病[ICAD]與栓塞）。通過在logistic回歸模型中加入相應(yīng)的乘數(shù)交互項來檢驗各亞組間的效應(yīng)量異質(zhì)性。最后，使用等間距加權(quán)kappa統(tǒng)計量來估計兩個閱讀者的觀察者間方案的重復(fù)評價。所有檢驗均為雙尾檢驗，以P值為0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計分析均使用統(tǒng)計軟件包Rhttp://www.Rproject.org, The R Foundation) 和Empowerstats (http:// www.empowerstats.com, X&Y Solutions, Inc., Boston, MA)。在2012年1月至2018年7月期間，我院連續(xù)187例急性BAO患者接受了EVT治療，由于治療延遲（> 24 h）和發(fā)病時間不明確，因此排除了8例患者。也排除了另外6名具有嚴(yán)重卒中前殘疾（mRS> 3）的患者。最后，本研究納入了173名符合條件的患者。其中，平均年齡為60歲（范圍：23-80），男性為147名患者（占85.0％），中位NIHSS評分和OTP分別為24分（IQR：11-34）和7小時（IQR：5 –9）。共有132例患者（76.3％）接受了支架取栓術(shù)，其中104例（60.1％）接受了球囊血管成形術(shù)和/或永久性支架置入術(shù)。148例患者（85.5％）獲得了成功的再通（[mTICI] 2b-3）。根據(jù)ECASS III標(biāo)準(zhǔn)、，8例患者發(fā)生了癥狀的顱內(nèi)出血（4.6％）。在90天的隨訪中，功能獨立性，良好結(jié)局和死亡的比例分別為35.8％（62例），48.0％（83例）和20.8％（36例）。 ACGS-BAO與90天結(jié)果的相關(guān)性 表1列出了按ACGSBAO分組的患者的基線特征（1-2級vs3級vs4級）。通過單因素分析，選擇NIHSS評分，血糖，后循環(huán)急性卒中預(yù)后早期CT評分（pc-ASPECTS））和支架取栓術(shù)為潛在的混雜因素（P <0.05）。如表2所示，通過調(diào)整混雜因素進行的多變量邏輯分析表明，ACGSBAO與90天的功能獨立性相關(guān)（每提高1級：調(diào)整后的OR = 2.07,95％CI = 1.05至4.07，P = 0.03） 和有利的結(jié)局（每提高1級，調(diào)整后的OR = 1.84，95％CI = 1.02至3.43，P = 0.04），但與90天內(nèi)的死亡無關(guān)（每增加1級：調(diào)整后的OR = 0.78，95％CI = 0.37至1.64，P = 0.51）。由ACGS-BAO分層的90天mRS的變化如表3所示。
表1 ACGSBAO分組患者的基線特征
表2 ACGS-BAO與90天結(jié)果的關(guān)聯(lián) 
ACGS-BAO對90天結(jié)果的影響的亞組分析如圖4所示，我們按年齡，NIHSS得分，OTP和卒中病因進行了分層的探索性亞組分析。在所有研究的亞組中，ACGS-BAO對90天結(jié)果的影響均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性（對于所有相互作用，P> 0.10）。
圖4：關(guān)于ACGS-BAO對90天結(jié)果的影響的亞組分析。 討論 我們回顧了自2012年以來我中心8年多的EVT治療BAO的臨床經(jīng)驗，提出了ACGS-BAO方案。本研究證實:(1)提出的ACGS-BAO可以獨立預(yù)測急性BAO患者EVT后90天≤ mRS 2和mRS ≤ 3的幾率;(2)不同亞組的探索性分析不會改變上述總體發(fā)現(xiàn);(3)受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師判讀結(jié)果最佳。據(jù)我們所知，目前有五種量表可用于評估急性BAO的側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)，包括ASITN / SIR，PComA，后循環(huán)側(cè)枝循環(huán)評分（PC-CS），后循環(huán)計算機斷層血管造影(pc-CTA)和基底動脈計算機斷層血管造影(BATMAN)。但是，它們在臨床使用中有一些局限性。首先，基于DSA的ASITN / SIR量表在前循環(huán)和后循環(huán)卒中廣泛使用，但不適用于急性BAO患者。由于側(cè)枝循環(huán)分級的不確定，ASITN / SIR量表的評估者間可靠性非常差，引起人們對其在臨床實踐和研究中的應(yīng)用的擔(dān)憂。其次，PComA量表未考慮前循環(huán)和小腦動脈的軟腦膜吻合。最后，基于單相CTA圖像，PC-CS，pc-CTA和BATMAN標(biāo)度非常相似。然而,單相CTA對側(cè)枝循環(huán)灌注延遲不敏感,因此可能忽略非常緩慢地填充到BAO下游的側(cè)枝血流，從而導(dǎo)致假陰性。與CTA相比，DSA圖像具有更高的時空分辨率，可以動態(tài)顯示血流方向和速度，可以提供更豐富的側(cè)枝循環(huán)信息，從而更可靠地預(yù)測eEVT后的臨床結(jié)局。 提出的ACGS-BAO依賴于DSA動態(tài)圖像，強調(diào)了BA頂部在預(yù)測EVT預(yù)后中的意義。通常，BA的頂部是一個五分叉結(jié)構(gòu)，包括遠端BA，雙側(cè)PCA的P1段和雙側(cè)SCA的軀干。BA頂部的穿支動脈向丘腦、中腦等重要功能區(qū)供血，這些區(qū)域的急性缺血可破壞上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，導(dǎo)致意識障礙甚至昏迷。昏迷是急性BAO患者住院并發(fā)癥和功能不佳的重要危險因素之一。BA頂部側(cè)枝灌注可以保護這些重要區(qū)域的腦組織免受不可逆損傷，從而為血管內(nèi)介入提供了寶貴的治療時間窗，提高了打開閉塞BA的益處。 不同BA閉塞部位的缺血耐受性因其潛在的病理生理而不同。近端和中端BAO主要是潛在動脈粥樣硬化狹窄繼發(fā)性急性血栓形成。這些患者由于長期缺血耐受和足夠的側(cè)枝循環(huán)形成延遲了不可逆性腦損傷的發(fā)生(4級)。如果繼發(fā)性血栓沒有脫落(動脈到動脈栓塞)或延伸至BA頂部導(dǎo)致完全閉塞，對這些患者進行適當(dāng)?shù)脑俟嘧⒅委熗ǔ？梢灶A(yù)測更好的BA開放反應(yīng)和臨床預(yù)后。關(guān)于遠端BAO，通常是由栓塞或近端血栓形成延伸引起的。BA頂部（3級）的不完全可視化可能部分維持重要功能區(qū)域的血液供應(yīng)，這表明及時進行血管內(nèi)再通也可能使這些患者受益。不完全栓塞的機制可能如下：（1）部分血栓自溶后一些栓子沖到遠端分支；（2）小或軟栓子允許部分側(cè)支血流滲入其中；（3）靜脈溶栓藥物的作用，以及（4）遠端側(cè)枝血流引起的血流動力學(xué)平衡和溶栓作用。通常1級和2級患者最初的NIHSS評分較高，pcASPECTS較低以及BA頂部完全閉塞預(yù)后不良。最近，一些研究報告稱，最初NIHSS評分較低，pc-ASPECTS評分較高，EVT前使用MRI評估以及成功的再通均為預(yù)后良好的獨立預(yù)測因素。對于這些側(cè)枝循環(huán)不良的患者（1級和2級），應(yīng)保證及時有效的再通。本研究中7例側(cè)支循環(huán)不良患者均未再通，均無良好結(jié)局，而所有良好結(jié)局的患者均為成功再通組。綜上所述，ACGS-BAO將血液的完全充盈，部分充盈或BA關(guān)鍵部位的充盈識別為急性BAO中良好或不良側(cè)枝循環(huán)形成的重要標(biāo)志，從而簡化了側(cè)枝循環(huán)形成評估的方法，并且易于在臨床實踐中使用。 雖然有希望，但目前的結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。首先,該研究的主要局限性在于為單中心回顧性設(shè)計，并且有必要在多中心，前瞻性隊列中進行進一步研究以驗證ACGS-BAO的性能。其次，作為一項觀察性研究，盡管采用了調(diào)整模型，但不能排除未測量的混雜因素可能影響ACGS-BAO與90天結(jié)局的相關(guān)性的可能性。第三，DSA作為緊急情況評估的一種手段耗時較長，但根據(jù)我們的經(jīng)驗，訓(xùn)練有素的神經(jīng)介入醫(yī)師在EVT前快速完成DSA是可行的。最近的一項研究還表明，急性BAO患者從發(fā)病到開始治療的時間間隔不應(yīng)成為EVT的絕對標(biāo)準(zhǔn)。總結(jié)
在我們研究中證明了ACGS-BAO在幫助預(yù)測臨床結(jié)果方面的可靠性和適用性，并作為一種血管造影工具，用于BAO患者的EVT決策。通過選擇預(yù)后不良的門診患者，我們可以避免對患者進行無用且潛在的有害的EVT操作，并將資源直接投入到可以獲益更多的患者身上。此外，如果機械取栓術(shù)不像預(yù)期的那樣順利，該量表還可以幫助判斷何時停止EVT，并在手術(shù)后與親屬溝通判斷預(yù)后。在臨床研究中，它有助于隨機試驗中研究人群的分層，在非隨機試驗中控制病例混合變異。然而，在臨床應(yīng)用之前，需要多中心的大型研究來最終證明它在分診和臨床決策中的效用。
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