馮世綸；五苓散25《經方帶教實錄》

1 腰痛，乏力

陳某，男，31歲，由于長期伏案坐立工作，出現(xiàn)腰酸困，乏力2個月余。西醫(yī)診為“腰肌勞損”，未予治療。無奈找中醫(yī)治療，他醫(yī)認為“腎虛”，與金匱腎氣丸，服用兩月仍無效，而求于診治?，F(xiàn)癥見口、唇、鼻干，不欲飲水，汗出多，活動后尤甚，腰酸困，乏力，晨起刷牙時覺酸困加重，食納可，二便調，眠安，舌質淡，舌體浮胖水滑，齒痕明顯，舌苔薄白，脈沉細。

汗出多，活動后尤甚，當責為營衛(wèi)不和之表證。脈沉細，苔薄白，舌體浮胖水滑有齒痕，口干唇干鼻干，不欲飲水，當為水飲內停證。

綜合分析；辨證為營衛(wèi)不和，水飲內停之表里同病，而患者的腰酸困乏力，則是該病機的一個癥狀而已。治療當調和營衛(wèi)，溫化水飲，首選表里雙解的五苓散。因患者腰酸乏力明顯，又加干姜一味，合腎著湯之意，又加車前子，以增加利水之功能，方；

桂枝10克，茯苓12克，豬苓15克，澤瀉15克，蒼術10克，干姜6克，車前子15克（包），炙草6克，3劑，水煎服。

二診；腰酸困明顯減輕，口干，唇干，鼻干好轉，又斷服3劑，諸癥痊愈。

按；中醫(yī)認為，腰為腎之府，一些中醫(yī)大夫一見到腰膝酸軟無力或腰痛，不加細辨，即謂“腎虛”，即予補腎壯陽藥治之，其結果往往遷延不愈。

論；本條醫(yī)案，假設我治，癥見全身乏力，腰酸腰痛，脈見沉細，沉為在里水寒，細為血少木陷。腰為腎之腑，腰痛就是腎虛，腎虛就是傷寒，其治傷寒，就是扶陽補虛，大補腎氣，腎氣丸不行，就改附子湯。結果偏偏不愈。為何如此？腰疼者，固然腎虛傷寒，傷寒而生水邪，不瀉其水，故扶陽補虛而不愈。治必泄水，水邪不去，則正氣不復，正如瘀血不去，新血不生。積水外泄，脾胃升降，君火自化少陰寒水。

   水氣十，脈得諸沉，當責有水，身體腫重。此脈沉者，即為水氣，而此乏力者，即是身重之義?？诟?，唇干，不欲飲水，此就是渴不欲飲之義。太陽四十三，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，與五苓散。相火逆升，所以口干，唇干，停水在內，故不欲飲水。也就是說，此脈沉在里，沉是內寒，而生水氣，在配合上口干不欲飲，乏力，故能確診，此為水氣內停。沉為寒水之旺，細木氣之郁，故見沉細，而生水氣。沉為內寒而生水氣，溫寒不行，就瀉水氣。本案只有口干不欲飲這個癥狀，是五苓散證的線索。

從太陽傷寒，麻桂湯方，直奔少陰內寒，四逆附子方，發(fā)外寒溫內寒，從一個表寒，到一個里寒，都是傷寒，從一個表寒極端，到另一個內寒極端，反而忽略了因傷“寒”，而出現(xiàn)的其它邪氣。外寒之閉，會生內燥，腑實，氣喘，濕郁，停水；內寒也會生水氣，會生濕邪，會生痰飲，會生中風，會生血瘀，會生臟腑之寒?？赐噶藗暗馈保瑓s還不能看透“道”上的風景，燥，熱，水氣，濕，痰飲，風，血瘀，奔豚，寒疝等等，皆是“道”上的風景。

2 慢性前列腺炎

李某，男，51歲，初診日期，2011年4月4日，患者即往有慢性前列腺病史，初診時偶有滑精，身痛，腰腿痛，小便頻數(shù)，經服二加龍骨湯加蒼術，茯苓后，未見滑精，身痛，腰腿痛減輕?？滔乱姲Y；晨起口干不欲飲，腹部有3個脂肪瘤，白天干活易汗出，小便頻，量少，起夜1－3次，舌暗苔白，脈沉弦緊，兩關力大（曾有飲酒嗜好）。辯六經屬太陽太陰陽明合病證，方為五苓散；

桂枝10克，茯苓12克，豬苓12克，澤瀉6克，焦白術10克，7劑，

結果；吃藥前3天滑精，藥后汗減，尿頻減。

論；此醫(yī)案一般，但又是一例口干不欲飲證，此也是五苓散證。此有小便不利，故易辯證。土濕胃逆，水氣郁格，陽不內交，所以外泄汗出，汗出而表虛。沉為水氣，弦為木郁，緊為水寒。利尿瀉水之后，可以扶陽，也可以從虛勞論治。案中所言二加龍骨湯，就是桂枝龍骨牡蠣湯，加了附子與白薇這兩味藥。

3 小便灼熱案

孫某，男，28歲，2011年9月12日初診，患者飲酒后出現(xiàn)小便灼熱，尿不盡，腰酸，汗多，口中和，無盜汗，飲酒后大便稀，舌淡苔白，脈沉弱數(shù)。辨為太陽陽明太陰合病，五苓散方；

桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉10克，蒼術10克，7劑，

結果；小便熱已，尿不盡已，大便如常，腰酸已不明顯。

論；飲酒助濕，濕盛水停，小便不利，木郁下陷，所以尿灼熱，胃逆不降，表陽失藏，所以汗多。小便不利，水注大腸，所以便儋。脈沉為水氣，數(shù)為胃逆不降，所以表陽不收而汗多。感覺此方用豬苓湯更適合。唯有大便稀，更適合五苓散。

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