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62、發(fā)汗后，身疼痛，脈沉（按:輕取不應(yīng)，重按始得；主里證；有力為實證，無力為虛證）遲（按：一息不足四至，主寒證，有力為寒積，無力為虛寒）者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。 簡句：汗后身痛脈沉遲，桂加芍姜參三兩 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯 汗后身疼脈遲沉 新加方法軼醫(yī)林 生姜芍藥各增一 三兩人參義蘊深 （1）、傷寒論古今研究：【釋義】身疼痛為太陽病常見癥狀，一般經(jīng)發(fā)汗后，病隨汗解，身疼痛亦自愈，即或不能一汗而愈，亦當有所減輕。今發(fā)汗后，又言身疼痛，說明汗后身痛未減，可知非純?yōu)樘柋碜C之疼痛，乃屬汗之不當，不但病未除，又兼?zhèn)麪I氣，筋脈失養(yǎng)之癥。脈沉遲，亦為營氣不足，不能充盈脈道所致?？梢姳咀C與太陽表證身疼痛雖同，但有汗后痛減與不減之別，脈浮與脈沉之異，故臨床當鑒別。 通過對病因病機的分析，脈證合參系屬汗后病未解又損傷了營陰，故見營陰不足的身痛癥。對此當以益氣養(yǎng)陰，調(diào)和營衛(wèi)之法治之。施桂枝新加湯，此方即桂枝湯加重姜芍用量，再加人參三兩而成。加重芍藥以和營血，重用生姜用量以宣通陽氣，另加人參以益氣養(yǎng)陰而補汗后之虛。 【選注】成無己：汗后身疼痛，邪氣未盡也，脈沉遲，榮血不足也。經(jīng)曰：其脈 沉者，榮氣微也。又曰：遲者，榮氣不足，血少故也。與桂枝湯以解未盡之邪，加芍藥生姜人參以益不足之血。 張志聰：發(fā)汗后身疼痛者，血液內(nèi)亡也；脈沉遲者，血液亡而經(jīng)脈虛微也，故用桂枝湯助三焦之血液，加人參增姜芍以資心主之神氣，神氣充而液生矣。曰新加湯者，謂集用上古諸方，治療表里證，述而不作，如此湯方，則其新加者也，亦仲景自謙之意。 程應(yīng)旄：身疼痛，脈沉遲，全屬陰經(jīng)寒證之象，然而得之于太陽病發(fā)汗后，非屬陰寒，乃由內(nèi)陽外越，營陰遂虛。經(jīng)曰：“其脈沉者營氣微也?！庇衷唬骸斑t者營中寒?！睜I主血少，則隧道窒澀，衛(wèi)氣不流通，故身疼痛。于桂枝湯中倍芍藥生姜，養(yǎng)營分而從陰分宣陽，加人參三兩，托里虛而從陽分長陰。曰新加湯者，明沉遲之脈，非本來之沉遲，乃汗后新得之沉遲，故治法亦新加人參而倍姜芍耳。 陳念祖：發(fā)汗后邪已凈矣，而身疼痛，為血虛無以榮身，且其脈沉遲者，沉則不浮，不浮則非表邪矣。遲則不數(shù)緊，不數(shù)緊則非表邪之疼痛矣，以桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之，俾血運行則病愈。 徐大椿：邪未盡宜表，而氣虛不能勝散藥，故用人參。凡素體虛而過汗者，方可 用。354 張兼善：或謂經(jīng)言表邪盛，脈浮而緊，法當疼痛，宜以汗解之，況身疼皆系表邪未盡。此又加人參芍藥生姜以益血何也？余曰：表邪盛則身疼，血虛則身亦疼，其脈浮緊者邪盛也，其脈沉微者血虛也。盛者損之則安，虛者益之則愈。 錢潢：此本中風(fēng)而以麻黃湯誤發(fā)其汗，遂致陽氣虛損，陰液耗竭，不能充灌滋養(yǎng)，故身疼痛而脈沉遲，非傷寒脈浮緊而身疼痛可比也，仍以桂枝湯和解衛(wèi)陽，因誤汗之后多加芍藥之酸收以斂營陰之汗液，生姜以宣通其衰微之陽氣，人參以扶助耗散之元真，故名之曰桂枝新加湯。然身疼痛脈沉遲皆無陽之證，而不加附子溫經(jīng)復(fù)陽者，以未如肉潤筋惕汗漏不止之甚，故不必真武湯，及桂枝加附子湯救急之法也。若服而未除者，恐亦必當加入也。 【討論】注家對本條解釋基本上有兩種觀點。以成、徐、張等氏認為是表邪未盡，汗之不當而損傷營陰，故兼有里虛之證；以程、陳、張志聰?shù)仁险J為是汗后表邪已盡，由于汗之太過損傷了營陰而造成里虛證。我們認為上述兩種觀點均可能存在，但從方藥組成、服法似小建中之劑，重在治虛，所以后者意見尤為重要。 對湯方命名，可以說是百花齊放，各有所見，張志聰認為仲景多用古方，此方有新加，故名之，還言仲景有自謙之意。程氏認為脈變法新，故名之；錢氏認為有新加藥味，故名之等等。 本方關(guān)鍵似乎不在解表，而是取其雙補氣血之功。若意在解表，桂枝量亦當加大。桂枝湯本有桂、甘的辛甘化陽，芍、甘的酸甘化陰，今又加重姜芍之量，另加人參三兩，足見增加益氣養(yǎng)陰，滋補營血之力是本方的重點所在。 （2）、呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：【提要】論發(fā)汗后，身疼痛的證治。 【簡釋】尤在涇：“發(fā)汗后，邪痹于外而營虛于內(nèi)，故身痛不除而脈轉(zhuǎn)沉遲，經(jīng)曰：其脈沉者，營氣微也。又曰：遲者，營氣不足，血少故也。故以桂枝加芍藥、生姜、人參，以益不足之血，而散未盡之邪?！薄秱炛榧?br> 陳念祖：“此言太陽證發(fā)汗后，邪已凈而營虛也，身疼痛證雖似外邪，而血虛不能養(yǎng)營者必痛也。師恐人之誤認為邪，故復(fù)申之曰脈沉遲，以脈沉者病不在表，遲者血虛無以榮脈也。方用桂枝湯，取其專行營分，加人參以滋補血液生始之源，加生姜以通血脈循行之滯，加芍藥之苦平，欲斂姜桂之辛，不走于肌腠而作汗，潛行于經(jīng)脈而定痛也。曰新加者，言邪盛禁用人參，今因邪凈而新加之，注家謂有余邪者誤也?！薄堕L沙方歌括》卷二 【大論心悟】 “身疼痛”不同見解之解析 對于本條“發(fā)汗后，身疼痛”之病因病機，古今注家有兩種不同見解，一種認為是發(fā)汗不當，邪氣未盡，故仍為“身疼痛”。持此見解的有成無己、鄭重光、周揚俊及尤在涇等。一種認為是發(fā)汗后，邪已盡去，但由于邪氣驟去，血氣暴虛，不榮則“身疼痛”。持此見解的有方有執(zhí)、陳念祖及劉渡舟先生等。哪種見解更合理呢？分析如下。 張璐認為：“此本桂枝證誤用麻黃，反傷營血，陽氣暴虛，故脈反沉遲而身痛也。此脈沉遲與尺遲大異。尺遲，乃元氣素虛；此六脈皆沉遲，為發(fā)汗新虛，故仍用桂枝和營，加芍藥收陰；生姜散邪；人參輔正，名曰新加湯，明非桂枝舊法也?！薄病秱m(xù)論》卷上）錢天來亦認為： “此本中風(fēng)，而誤以麻黃湯發(fā)其汗。”總之，發(fā)汗得當，汗后病解，不會表現(xiàn)“身疼痛，脈沉遲”，不必以新加湯治之。或問曰：表證未解能用人參 嗎？徐大椿說得好：“邪未盡宜表，而氣虛不能勝邪，故用人參。凡素體虛而過汗者，方可用?！薄础秱擃惙健鹬悺罚┻@就又引出了一個問題，即本方證可能是素體虛弱之人，感受外邪，發(fā)汗不當，邪氣未去而正氣更虛，故以新加湯扶正與祛邪兼顧。 總之，探討仲景制方本義，則新加湯是為發(fā)汗不當，邪氣未盡而設(shè)。若發(fā)汗之后，邪已盡去，體表之血氣虛而“不榮則痛”者，則新加湯為善后調(diào)補之良方。 【驗案精選】108 1、體虛外感朱某，男。體瘦弱，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好，復(fù)多斫喪。平日惡寒特甚，少勞則喘促氣上，其陽氣虛微，腎元虧損明甚。某冬日，醉酒飽食，風(fēng)寒侵襲。次日感覺不適，不惡寒，微熱汗出，身脹痛。自煎服蔥豉生姜湯，病未除。精神不振，口淡不思食，切脈細微乏力。參之前癥，則屬陽虛感冒，其與麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，兩方殊不宜陽虛有汗之本證。遂改用桂枝加芍藥生姜人參新加湯，又增附子，并損益分量，斯恰合證情：黨參15桂枝、芍藥、甘草各9生姜4.5大棗5枚附子9。復(fù)診：服3帖后，諸癥悉已，食亦略思，精神尚屬萎頓，脈仍微弱。陽氣未復(fù)，猶宜溫補，處以附子湯加巴戟、枸杞、鹿膠、蘆巴補腎諸品，調(diào)理善后。〔《趙守真醫(yī)案》） 2、產(chǎn)后身痛蘭某某，女，31歲。1993年 5月8日初診。產(chǎn)后1個月，身痛，腰痛，兩腳發(fā)軟如踩棉花，汗出惡風(fēng)，氣短懶言，帶下頗多。曾服用“生化湯” 5劑，罔效。視其舌體胖大，切其脈沉緩無力。劉老辨為產(chǎn)后氣血兩虛，營衛(wèi)不和之證，為疏《傷寒論》“桂枝新加湯”加味，以調(diào)和營衛(wèi)，益氣扶營。處方：桂枝10白芍16生姜12炙甘草6大棗12枚黨參20桑寄生30杜仲10。服藥5劑，身痛止，汗出惡風(fēng)已愈，體力有增?？诟桑⒂醒克嵬?，乃于上方加玉竹12，再服3劑而愈。《劉渡舟臨證驗案精選》 3、產(chǎn)后高熱蔡某，女，29歲，市二院婦產(chǎn)科病員。因妊娠毒血癥治療無效行剖腹產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后高熱持續(xù)4天，雖用退熱藥，靜滴葡萄糖、氯霉素等，熱勢不減，體溫39.4，舌苔薄白，脈浮數(shù)，發(fā)熱，汗出，微惡寒，口不渴。病屬手術(shù)后氣血兩傷，衛(wèi)陽不固，營陰不守，風(fēng)邪乘襲。治宜調(diào)和營衛(wèi)氣血。處方：紅參10桂枝3白芍10炙甘草3生姜1片大棗3枚白薇10青蒿5。服頭煎藥后，體溫由39.4降至37.8，續(xù)服2劑告愈。（張圣德. 《江蘇醫(yī)藥》1979. 1 ：43〉 按：本案為桂枝新加湯之變治法。該證雖無“身疼痛、脈沉遲”，而其發(fā)熱，汗出、微惡寒、苔薄白、口不渴等表現(xiàn)屬桂枝湯證。由于病發(fā)于手術(shù)后，有失血情況，因而辨為風(fēng)寒外襲、營衛(wèi)不和兼氣營兩虛證，不宜單用桂枝湯，而用桂枝新加湯再加甘寒清虛熱之味，調(diào)和營扶正祛邪，辨證明確，方藥得當，故一服知，再服愈。 【臨證指要】新加湯為發(fā)汗后調(diào)補之劑，可辨證治療虛人感冒、產(chǎn)后身痛等。 （3）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：傷寒身疼痛。以寒邪由表及肌，傷其經(jīng)絡(luò)，血絡(luò)不通之故。故但須麻黃湯發(fā)汗。肌表通徹而疼痛自止。至如發(fā)汗后之疼痛，則其病專屬肌腠。汗液發(fā)泄。血液加少。分肉中經(jīng)絡(luò)乃凝滯而不通。所謂不通則痛也。試觀癰疽之發(fā)，見于何部分，即痛在何部分。此無他，血絡(luò)不通故也。又如趺打損傷，傷在何處，即痛在何處，亦血絡(luò)不通故也。夫脈尺中遲為營氣不足。為血少。前于脈浮緊法當身疼痛條下。既詳言之。今乃脈見沉遲。其為汗后營氣不足及血少。確為信而有徵。但前條既云不可發(fā)汗矣。今乃用桂枝人參新加湯。得毋犯發(fā)汗之禁乎。不知未發(fā)汗時。禁其發(fā)汗。懼傷陰也。既發(fā)汗而疼痛。又不可不稍發(fā)汗以和之。為業(yè)經(jīng)傷陰而救正之也。譬之安靜無事。則無寧不生事。既生事。則當務(wù)息事。新加湯方惟桂枝甘草大棗，劑量同桂枝湯。蓋桂枝湯原方本為宣發(fā)脾陽而設(shè)。今加人參以增胃液。胃主肌肉。脾亦主肌肉。但使胃液內(nèi)生。脾陽外散。更倍通瘀之芍藥。散寒之生姜。引在內(nèi)之津液。貫輸孫絡(luò)而略無阻凝。則肌肉之疼痛可愈矣。（癰疽疼痛重用芍藥者、意與此同、蓋必經(jīng)絡(luò)通而疼痛方止也） （4）、陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】 成無己：汗后身疼痛，邪氣未盡也。脈沉遲，榮血不足也。與桂枝湯以解未盡之邪，加芍藥、生姜、人參以益不足之血。 《醫(yī)宗金鑒》：發(fā)汗后，身疼痛，脈浮緊或浮數(shù)，乃表邪未盡，仍宜桂枝湯。今脈沉遲為營衛(wèi)虛寒，新加湯是溫補營衛(wèi)方也。 張志聰：新加湯者，謂集用上古諸方治療表里之證，述而不作，如此湯方，則仲師新加者也。 【講義】發(fā)汗后，謂表證已除。身疼痛者，乃過汗傷津，血液缺乏，筋肉不得營養(yǎng)。脈沉主里，表證脈必浮，遲主血少。新加湯者多加芍藥疏通血流，桂枝、生姜刺激胃腸，協(xié)助人參振興造津之機能。桂枝湯有調(diào)和氣血之功能，而本湯為調(diào)血生津之總方。 【附注】桂枝湯非專主表，故不可以本方含有桂枝湯而謂身疼痛為表證未解也。 重用芍藥者，非為解表。如32條見胸滿者去芍藥，46條八九日不解身痛者，無芍藥，可見芍藥之治身痛，有表證亦常不用，余邪未凈而反去之。本方重用芍藥以治身痛，為疏通源流，去其拘攣，非為解表也。29條芍藥甘草湯疏通津液，其腳即伸。本條新加湯兼疏通津液、止疼痛。古方滋陰重在健胃培本以生津，故滋陰不避桂枝之刺激（后學(xué)按：妙，然非陳師此解不得知矣?。＝蚧厮恍幸嘧銥椴?，去舊以生新，故滋陰不避姜、夏之辛燥。若概用清涼陰柔之品，津液未生，胃氣先損，津液方回，又成蓄水矣。 【方劑】新加湯方 桂枝二兩去皮芍藥四兩甘草二兩炙人參三兩大棗十二枚擘生姜四兩。 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。 【治驗】 吉益南涯：一老人不大便數(shù)日，上逆目眩；與備急丸（干姜、大黃、巴豆等分，蜜丸，每服二分五厘）利后，身體麻痹，上逆益甚，大便復(fù)秘，復(fù)與承氣數(shù)劑。下利傾盆，身體疼痛，不能臥，大便復(fù)結(jié)，作地黃劑服之，上逆尤劇，面色如醉，大便益不通。南涯氏診其心下痞，少腹無力，與本方三劑，沖氣低，大便通， 二三日后冷痛止而得臥，二旬后復(fù)常。 大倉：一婦三十許，發(fā)熱二三日，熱頓退，口鼻清冷，肢厥，頭冷汗，時嘔逆，心下痞，臍旁拘急甚，經(jīng)兩日不見，與本方。蒸蒸發(fā)熱，疹隨汗出，兼與浮石丸〔大黃、浮石、桃仁等分糊丸，一方有芒硝〉，每服一錢，日三服，三四日經(jīng)利 滲收愈。 按：浮石亦名海浮石，味咸，性平，出于大山與海岸者成分雖略有不同，但均含礬土石灰、氧化鐵、錳、鉀、鈉等。效能消老痰結(jié)核，清肺降火，治諸淋及咳疚。 人參之虛滿為恒存不變，與桂枝去芍藥湯及苓桂術(shù)甘湯之胸滿逆滿似是而非，二方為氣沖之余波，乃一時不定癥狀，蓋上沖之“劇時顯著”、“降時減弱”、“全降時消失”。又，二方只心下膨滿而不痞也。 【習(xí)題】本方主治身疼痛是否表解？何以知之？遲脈主何證？人參在本方內(nèi)有何功能？ （5）、姜春華《傷寒識義》：本條未必是表所剩余之身痛，乃因發(fā)汗或吐利亡失津液過多致身疼，如脈仍浮緊或浮緩是表未解，今沉遲故屬虛。然身疼脈沉遲亦有屬附子湯證者，蓋在惡寒、不惡寒之間辨之。無肢冷汗不止，不是陽虛，故不用附子。 （6）、倪海廈《人紀》：發(fā)了汗,身體還在痛,照理說傷寒的時候,因為寒束在表上, 所以身體會痛,發(fā)了汗身體還在痛為什么？就是因為處方開太過了,發(fā)汗的藥開太強了,這個疼痛是因為津液傷到了,孫絡(luò)沒有津液干掉了造成的,病人的脈沉遲,沉代表病在里,遲代表寒,這時候如何把發(fā)太過的津液補回來,就是用新加湯,還是桂枝湯的加減,桂枝是融和營衛(wèi),它是非常好補氣血的藥,因為身體的四肢末稍都在疼,所以加重芍藥,讓靜脈流回心臟的力量加強,為什么用生姜？藥吃到胃里面的時候,生姜的功能就是讓胃一吸收到以后,散開來進入到肺里面去,生姜的功能就是能夠散寒,把藥力發(fā)得更強,能夠透到肌表去,為什么加人參？津液因為發(fā)汗散失太多了,用人參把津液補足,這時候用大棗、甘草來補津液都來不及了,桂枝湯褢面重用芍藥,重用生姜,再加人參就是新加湯,專門用在發(fā)汗發(fā)太過了以后吃的處方。但是如果發(fā)汗發(fā)太過,汗流不止的時候,就不是這個方,是用桂枝湯加附子。 桂枝加芍藥生姜人參新加湯方: 桂枝三兩去皮,芍藥四兩,甘草二兩炙,人參三兩,生姜四兩切,大棗十二枚劈;右六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,分溫服,余依桂枝湯法。桂枝三錢,芍藥四錢,原本桂枝芍藥等量,這時候重用芍藥所以用四錢,人參的量可以多加一些以補氣。 （7）、聶氏傷寒學(xué)：桂枝與人參用量相等，且諸藥共煎，則桂枝合人參旨在補虛建里，益氣養(yǎng)營，以滋養(yǎng)血脈之源；……本證的辨證要點：本證的病機關(guān)鍵在于氣陰不足；臨床表現(xiàn)除“身疼痛、脈沉遲”外，尚伴有倦怠、氣短、舌淡等癥狀。 本方的古今應(yīng)用 ， 1、古代應(yīng)用 《方極》:桂枝加芍藥生姜人參湯，治桂枝湯證而心下痞硬，或拘攣及嘔者。 《方機》：發(fā)汗后，疼痛甚，脈沉遲，或痹，或四肢拘攣，心下痞塞者，桂枝加 芍藥生姜人參湯主之。 2、現(xiàn)代臨床應(yīng)用 《傷寒論臨床實驗錄》：體虛外感，老年氣血虛弱，自汗脈沉之感冒，稍加秦艽更有殊功。 《傷寒論湯證論治》：虛人外感汗頻者可用之。 3、筆者臨床應(yīng)用77 身疼痛證：本方無論有無表證，但見身疼痛、脈沉遲，屬于營氣不足者即可選用，不限于汗后變證。臨床應(yīng)用范圍，概括有五個方面： （1）因營血受傷，不能濡養(yǎng)筋脈而身疼痛者； （2）素體氣血不足，而患太陽中風(fēng)證，雖未經(jīng)發(fā)汗，亦可用之； （3）風(fēng)濕在表而表虛者，可酌用之； （4）產(chǎn)后氣血雙虛而致身疼痛者； （5）氣血雙虛而發(fā)熱者。 （6）頭痛：營血不足而見頭痛者，本方加川芎、當歸、生地、熟地等。 （7）虛人外感：年老體虛，氣血虛弱之人，復(fù)感外邪而致感冒，微熱身痛者，宜服之。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案一：產(chǎn)后身痛證 、 李X X，女，27歲，1989年10月17日初診。 產(chǎn)后二十天，周身疼痛，自覺發(fā)涼，身有汗出，畏寒惡風(fēng)，身著厚衣，手腕等處 皆以手帕纏裹，嚴防風(fēng)入，飲食二便如常，脈沉弦稍緩，苔薄白，舌質(zhì)略淡，面色咣白。證系新產(chǎn)之后，氣血兩虧，復(fù)感風(fēng)邪而致身痛。治以調(diào)和營衛(wèi)，益氣和血，宗桂枝新加湯加味治療。方用桂枝10克杭芍20克炙草6克大棗7枚生姜6克黨參15克當歸12克。水煎服三劑，諸證皆減。復(fù)診加炙芪12克附片3克。服藥十余劑而愈。（聶惠民醫(yī)案〉 醫(yī)案二：血虛身痛 楊X，女，28歲，1989年4月22日初診。 患者自述本次月經(jīng)后，又有一次出血，血量為多，挾有血塊，其后頭暈頭痛，牽引項背，腰酸身痛，伴心慌氣短，倦怠乏力。面色蒼白，痛苦面容，脈沉細略數(shù)，苔薄白，舌尖紅。證屬經(jīng)期失血，營血不足，復(fù)感外邪，經(jīng)氣郁滯而致，血虛身痛，治宜益氣和營，疏通經(jīng)脈，取桂枝新加湯加葛根、菊花。四劑，水煎溫服，每日一劑，分三次服，藥后項背痛除，精神轉(zhuǎn)佳，頭痛乏力未盡。前方繼服四劑，藥后病愈。（聶惠民醫(yī)案〉 小結(jié)78 桂枝湯的加減證，亦是中風(fēng)表虛證之兼證，大致有： 1.太陽病項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)的桂枝加葛根湯證。 2.喘家病中風(fēng)，或誤下太陽微喘的桂枝加厚樸杏子湯證。 3.太陽病發(fā)汗，遂漏不止的桂枝加附子湯證。 4.太陽病下后，脈促胸滿的桂枝去芍藥證；若微惡寒的桂枝去芍藥加附子湯證。 5.汗后氣營兩虛致身疼痛，脈沉遲的桂枝新加湯證。 以上諸證，有病邪已經(jīng)離表的，有病邪尚未離表的，當隨證用方。 （8）、冉注傷寒論：唐容川曰：仲景脈法，散見各條，須加鉤考，乃能會通。有如此論脈，曰細微，曰沉微，曰沉遲，粗工遇此，不過一虛字了之（后學(xué)按：唐師知我?。６倬皠t大有分別，故于脈細微者，自注曰：內(nèi)外倶虛故也。以見內(nèi)之陰血虛，故脈細。外之陽氣虛，故脈微。至下兩節(jié)，一則曰沉微，申之曰身無大熱，蓋熱屬氣分，無熱則氣虛，氣虛不能鼓動，故脈微。所以主用附子，補腎與膀胱之氣也。一則曰沉遲，而先敘其身疼痛，蓋痛屬血分，血生于心，由心管出而散為脈，故脈經(jīng)言脈為血府，以是知脈是血管應(yīng)心而動，為無疑矣。心火甚，則動速。心火虛，則動遲。故主用桂枝，以補心火而生血也。同一脈沉，行一遲一微，又有氣血之分，讀者當于細密處求之。 冉雪峰曰：按麻黃證，原有身疼痛，但發(fā)汗，則表氣通，斯里氣和，疼痛應(yīng)愈。今發(fā)汗后身疼痛，則不是外因的邪實，而是內(nèi)因正虛。究竟身疼痛，是外因內(nèi)因的共有證？此病方才出汗，在發(fā)汗后，是否汗出不徹，抑汗后余疾，又或汗后疼痛未全愈，因里不運化，疼痛加劇，均值得研究。經(jīng)論語意簡略，故但憑身疼痛一證，尚不能遽確定為內(nèi)因，必須再審其脈。若脈不脫浮象，多少尚帶幾分外因。若脈不浮而沉，不緊不數(shù)而遲，則為決定性專屬內(nèi)因，專屬內(nèi)因虛寒無疑。故經(jīng)論方治，不從麻黃發(fā)表，而從桂枝解肌。桂枝所以的解肌，即是溫暖營氣，興奮體工，使外邪自不容留。所以前賢謂桂枝外證得之為解肌，內(nèi)證得之為補虛。本條加芍藥生姜人參者，芍藥中含安息香酸，功能醒豁。故一部傷寒論，腹痛均加芍藥。知芍藥可以療腹痛，則知芍藥可以療身痛。生姜較干姜運化力強，觀四逆加干姜即可通脈，則本方加生姜，自可行氣。人參在中藥，補健第一，中含人參油，人參甙，能增加氧化，促助循環(huán)，興奮心臟，醒豁神經(jīng)，本經(jīng)明謂其除邪開心。別錄明謂其通血脈，破堅積。以桂枝的溫暖和駒，加此三味，用療汗后正虛氣血不運化的身疼痛，適應(yīng)恰合。本論胃不大寒，故不用干姜，腎不大寒，故不用附子，肝不大寒，故不用吳茱萸。溫?zé)峄仃柾猓瑒e出此扶正運化合和調(diào)變的妙方，另具一格，另是一番境界，學(xué)者所當潛玩。 桂枝加芍藥生姜人參新加湯 桂枝三兩芍藥四兩甘草二兩炙人參三兩大棗十二枚生姜四兩158 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯。今加芍藥生姜人參。成本不載本方，笫十卷云，于第二卷桂枝湯方內(nèi)，更加芍藥生姜各一兩，人參三兩，余依桂枝湯法。玉函味下有哎咀四味四字，云作方，方本，煮上有微火二字。 丹波元簡曰：按柯氏作桂枝去芍藥生姜新加人參湯，云坊本作加芍藥生姜者悮，未知何據(jù)，恐是惽妄也。 （9）、成友仁《傷寒論闡釋》：徐靈胎氏說：“此以多煎為妙，取其味厚入陰也”。 （10）、劉紹武《傷寒論闡釋》：太陽病通過發(fā)汗以后，轉(zhuǎn)化為少陽病。身疼痛從這一證來看是屬于厥陰病范疇，可用桂枝湯，轉(zhuǎn)化是脈浮變沉，脈數(shù)變遲，在正常情況下，沉脈是里證，浮脈是表證，特殊情況下，是浮為里，沉為表，這樣看來脈沉遲是說明病到部——少陰部，三陰病有一個共性：“惡寒，身體疼痛”。而條文上并沒有標出少陰病，但方中加和人參，說明有少陰病，所以應(yīng)加“心動悸”一癥，那么為啥要加白芍、生姜呢？白芍在桂枝湯中用3兩，加1兩，能把桂技湯收到半表半里部，讓它在半表半里起作用。這樣加1兩效果收到半表半里（少陰），加1倍量則收到里部（太陰）。少陰病是寒證，是熱不足，要治少陰病，用桂枝湯，加人參，解決虛沒問題，所以熱還不足，所以加生姜幫助熱力。 這條嚴格地講，應(yīng)是厥陰、少陰合證，里都有一個少陰的虛證。 表部有一個是厥陰的寒證，形成少陰、厥陰合證。轉(zhuǎn)入半表半里部少陰的重點是在沉遲脈，少陰病的脈，從加人參看，必須有人參證，沉是標志表轉(zhuǎn)里，應(yīng)當有人參證，依據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)補人參證——心動悸。 （11）、張正昭《傷寒論歸真》：桂枝湯“外證得之能解肌祛邪氣，里證得之能補虛，調(diào)陰陽功能振脾氣而滋營氣”；人參味甘微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主補五臟、充精神、定魂魄、止驚悸、除邪氣、明目、開心、益智，久服輕身延年?！薄秱摗泛汀督饏T要略》中主要用之生津液、補陰氣；芍藥苦平，可養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，除血痹，二味可助桂枝湯滋養(yǎng)營血；增生姜，一在取陰陽相濟之意，一在取其行痹之功，此觀黃芪桂枝五物湯重用生姜可知。諸藥相合，則有生津養(yǎng)營，行血通痹之功。 （12）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：若再深人看，新加湯為桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)基礎(chǔ)上加重白芍藥，和營血；又加人參，益氣生營血。由是，此條又可視為過汗損傷營血致氣血倶虛，筋脈失養(yǎng)。桂枝湯證為營衛(wèi)不和矛盾主要方面在衛(wèi)，那么新加湯證則屬營衛(wèi)不和但其矛盾主要方面在營血。 營衛(wèi)失調(diào)與氣血失調(diào)的同一性主要表現(xiàn)有：一是“榮氣不足，血少故也”第50條可據(jù)；一是“榮衛(wèi)不行，血凝不流”（《傷寒論平脈法》）。營衛(wèi)失調(diào)致氣血失調(diào)的證治亦有大量闡述，如本條的新加湯證、第102條小建中湯證，均為仲景宗《難經(jīng)十四難》“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”首次應(yīng)用于臨床。新加湯、小建中湯均以桂枝湯為基本方，寓調(diào)和營衛(wèi)法于其中。 《傷寒論》中用本方治療太陽病發(fā)汗太過，氣營不足證。癥見：身疼痛，汗后身痛不減，甚者，身痛加劇，可伴有惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，脈沉遲。 現(xiàn)代醫(yī)家用來治療以下疾病 張氏以本方加減治療一產(chǎn)后陰血虛身痛怔患者，癥見，產(chǎn)后11天，仍陰道出血，挾有暗紅色血塊，伴腹痛，惡寒，自汗出，身體痛，肢體屈伸不利，全身軟弱，頭暈眼花、面色淡白無華，爪甲血色不充，乳汁清稀、量少，舌質(zhì)淡，脈沉細，證屬陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)。處方: 桂枝9克白芍藥12克炙甘草6克人參9克大棗18克生姜12克熟地黃24克龜版12克。服藥6劑，諸證自愈。繼以十全大補丸調(diào)理善后。另治療1例身疼痛患者，癥見：畏寒肢冷，足脛無力，神疲乏力，少氣懶言，踡臥嗜睡，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈沉微無力，證屬陽氣虛衰，溫運失職。處方：桂枝9克白芍藥12克炙甘草6克人參9克大棗18克生姜12克附片18克干姜12克。服6劑后，體痛大減，畏寒、肢冷除，精神好轉(zhuǎn)。繼續(xù)用原方去生姜、大棗，人參改用黨參100克，研末蜜調(diào)為丸，以生姜、大棗湯送服，1日3次，每次5克。10天后隨訪，諸證悉除。 按語：本方證由營衛(wèi)不和與氣營不足兩組癥狀組成。其身痛，汗后不解，非屬表證，乃發(fā)汗太過，損傷營氣，筋脈失養(yǎng)所致。本方在調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上，加重白芍藥、生姜，又加人參，以養(yǎng)營血、補衛(wèi)氣，有無表證皆可應(yīng)用?，F(xiàn)代臨床多用于治療末梢神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、慢性胃炎、胃潰瘍、神經(jīng)性頭痛、內(nèi)耳眩暈癥、男女更年期綜合征、痹癥、便秘、產(chǎn)后高熱、產(chǎn)后身痛、妊娠惡阻、不寧腿綜合征等病，皆因上述各病證，均倶營衛(wèi)失調(diào)致氣血皆虛這一特定病機。而本方則具調(diào)營衛(wèi)、益氣生血之功，故有卓著療效。 （13）、承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：補其陰血，則遺邪仍不解，再發(fā)其汗，則陰血更傷，故仲師立「新加湯」法，養(yǎng)血而兼解表，雙方兼顧，則正復(fù)而邪解，與吾人治療尺微或遲而有表邪者之一大法門。 脈沉遲為裏寒證。發(fā)汗後而見沉遲者，則非裏寒，乃屬血虛，不能充筋脈管之故。有疼痛為表邪未淨(jìng)，亦為血不暢行痹阻經(jīng)絡(luò)之故?！感录訙篂椤腹鹬贡都印干炙帯?、「生薑」與「人參」。「白芍」通血之痹而止痛，「生薑」溫舒經(jīng)絡(luò)亦止痛，且「芍藥」合「甘草」又為養(yǎng)陰補血之妙品。業(yè)師瞿簡翁常謂「『芍藥』、『甘草』同用，甘苦相合，有『西洋參』之功用，生津養(yǎng)血，有過之無不及」云?！溉藚ⅰ篂檠a陰之主藥；「桂枝」溫通血管，止身疼痛，且解餘邪；「桂枝湯」一增加，即成為陰虛有外感之特效良方。中藥配合之神，即於此等方見之。 成無己曰：「汗後身疼痛，邪氣未盡也；脈沉遲，營血不足也」。經(jīng)曰：『其脈沉者，營氣微也?！挥衷唬骸哼t者營氣不足，血少故也?！慌c『桂枝湯』以解未盡之邪，加『芍藥』、『生薑』，『人參』以益不足之血?！?br> 本條之舌證：當為苔薄白微燥。 本條之針法： 合谷Τ、外關(guān)Τ、復(fù)溜⊥（在小腿內(nèi)側(cè)，太溪直上2寸，跟腱的前方。足少陰腎經(jīng)的經(jīng)穴）、後谿⊥、肩禹Τ。 以「合谷」、「外關(guān)」、「肩禹」治身痛；補「復(fù)溜」、「後谿」以疏通小腸經(jīng)腎經(jīng)，加增化源，產(chǎn)生津液。 桂枝加芍藥生薑人參新加湯方： 桂枝三兩 去皮芍藥四兩甘草二兩 炙人參三兩生薑四兩切大棗十二枚劈。 右六味，以水一斗二升，微火煮取三升，去滓，分溫服，餘依桂枝湯法。 本方之主證：東洞翁曰：「本方治『桂枝湯證』而心下痞?、身疼痛及嘔者；又主心下痞，或有拘急，或有嘔證者。」 （14）、邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：在一般疾病中，脈現(xiàn)沉遲，多為里氣虛寒。成無己說脈沉遲者，營血不足也?！薄秲?nèi)經(jīng)》上說：“其脈沉者營血微也?！苯癜l(fā)汗后脈現(xiàn)沉遲，其為營氣虛可知。仲景立新加湯，補氣養(yǎng)營，而兼解表，雙方并顧，抉正氣而宣外邪，為傷寒誤汗脈微或沉遲，里虛而外有表證的，立一扶正宣邪的治療大法?！痉剿帯抗鹬由炙幧藚⑿录訙剑汗鹬θ齼扇テ?0芍藥四兩12甘草二兩炙6克人參三兩10大棗12枚擘4克生姜四兩切12克?！静±筷懩?，女，52歲。平素體質(zhì)衰弱，因傷寒而發(fā)熱惡寒，頭痛自汗，醫(yī)與以疏表散風(fēng)之劑，汗出多而周身作痛，頭眩心滿，脈象弦遲，因思陰虛之體，不宜過汗，汗前不痛，而汗后作痛者，為汗出傷津所致?；颊咴诔醪畷r，其脈浮自汗為表宣，不宜用散風(fēng)之劑，以重發(fā)其汗。應(yīng)用桂枝解肌之法，以和其營衛(wèi)。寄邪氣外達，而津液不傷。今脈象弦遲，身發(fā)疼痛，心下痞滿，是營氣傷而脾陽不振之故。因擬桂枝加芍藥生姜人參新加湯與之，服后身滎縶汗出，而身疼頓減，脘滿亦差。以人參能補氣生津，津血足，則身疼自愈。生姜健脾扶胃，脾胃充，則健運如常，脘滿自愈。因此知汗后身疼痛，脈遲的，桂枝加芍藥生姜人參 湯，確為有效之劑，然表邪不解之身疼，慎不可用。 身疼痛之鑒別表 麻黃湯表實證：身疼痛、脈浮緊、表實無汗：風(fēng)寒外束，表氣不解 附子湯之里寒證：身疼痛、脈沉，手足寒：陽虛里寒，陰凝氣滯 桂枝新加湯里虛證：發(fā)汁后身疼痛，脈沉遲；表證兼有陽氣不足，陰血損傷 后世演化：易老胃風(fēng)湯。 【臨床體會】桂枝加芍藥、生姜各3克，人參10克，新加湯方，為治療發(fā)汗后身疼痛，脈沉遲之方。傷寒身疼，分虛實兩種。實證為表邪未解，虛證為精氣損傷。表邪之身疼，疼于未汗 之先，汗出而痛解，虛證之身痛，在病初起時，并無身痛，而于汗出之后，反分覺疼痛。這種身疼，為汗出傷陰所致。 【病例】岳某，女，59歲?；贾酗L(fēng)證，發(fā)熱惡寒自汗出，鼻塞作咳。服加味桂枝劑，汗出多，寒熱減而痛不解。繼之身倦，神疲，周身疼痛，食欲減少，口干咽燥，舌白少津， 脈象浮緩無力，因與本方以宣表解肌，育陰和胃。 【處方】桂枝3克芍藥12克吉林參4克炙甘草6克生姜3克大棗10枚當歸15川芎6克 服藥后，汗斂，冷熱不作，身疼輕松。連服三劑，身疼痊愈，諸癥消失。這種身疼為汗出傷律所致。如認為是外邪關(guān)系，仍用疏表發(fā)汗之品，以再傷其精氣，則身痛必益加劇。故同為身痛，如認證不清，用藥不當，反助長病勢發(fā)展。此方除治療汗后身痛，對氣血虛損，外感風(fēng)邪之證，療效亦佳，余常用此方治老年氣血衰弱自汗脈沉之感冒，稍加秦艽有殊功。 （15）、王占璽《傷寒論臨床研究》：桂枝湯，在此無發(fā)汗之功，“方成無藥”之意也。如桂枝湯中，桂芍量相等時，則為“桂枝湯”；如芍藥加多，再加飴糖則為“小建中”，主要為補中，本條桂枝加芍、姜、參，則為新加湯，治身痛體衰，非發(fā)汗而來者亦可用之。本方雖不發(fā)汗，但仍可調(diào)和榮衛(wèi)。62條沒有下，則中焦脾胃，下焦腎陽沒有傷，只是出汗多些，里陽虛一些，此發(fā)汗還沒亡陽，20條發(fā)汗漏不止則亡陽，可應(yīng)用桂枝揚如附子。本條發(fā)汗后沒有遂漏不止，而身疼痛。故救陰血為主，20條是救陽為主。 新加湯是氣血同補之中又偏于補陰血。內(nèi)經(jīng)說：“其脈沉者，營血微也”。又說“血虛則疼”，本書50條“脈浮緊者，法當身疼痛，宜汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故也”。與本條參看，50條之身疼，雖與表證有關(guān)，同時也不能忽視營血虛少的因素。再看本條方中補血之芍藥用量偏多，如此前后互參卽可明了。 今用新加湯治療熱性病，或一般外成汗出熱衰時，出現(xiàn)身體疼痛，氣陰兩虛而偏于陰虛者更為相宜。 （16）、姜建國《傷寒論釋難》：提示痛證，既有寒凝經(jīng)脈，不通則痛的實性、表證的身痛；又有陰陽兩虛，不榮則痛的虛性、里證的身痛?！秱摗分兴撌龅耐醋C，基本上是不通則痛的實證；只有兩個例外，一是本條的血虛身痛證，另外是理中湯（丸）加減證中的氣虛腹痛證。此兩種痛證，均屬不榮則痛的虛性痛證。本條的難點是“脈遲”，遲寓澀意，遲主血虛，是仲師脈法的特殊性之一。50條“尺中遲者，以榮氣不足，血少故也”，即是有力的佐證。故本條之“遲”，不應(yīng)從“遲者為寒”理解，因為以方藥推論，方中重點藥物是芍藥與人參，而芍藥人參又是滋補陰血之品。身疼痛證，雖有傷陽虛寒的因素，但按仲師脈法慣例，沉脈多示陽虛（如“脈沉者，急溫之”），故此遲脈當示血虛。脈象的一沉一遲，分別揭示了陰陽兩虛、不榮則痛的病機。 筆者曾用此方治療一例婦人產(chǎn)后身痛證，患者為山東體育學(xué)院教師，平時體質(zhì)較好，生產(chǎn)時正值夏日，天氣炎熱，開窗涼快導(dǎo)致感冒，除一般性感冒癥狀外，主要是周身肌肉酸痛和陣陣自汗，服用了一些治療感冒的西藥和中成藥，療效均不明顯，按其脈浮而濡數(shù)，診為桂枝湯證，考慮產(chǎn)后血虛，其周身肌肉酸痛恐怕亦非僅外感風(fēng)寒所致，當有生產(chǎn)失血而血虛失養(yǎng)的因素，遂處以桂枝新加湯—劑，并囑其藥后啜粥取汗。第二日告云身痛大減，且自汗停止。效不更方，又處二劑，遂愈。 （17）、傷寒論現(xiàn)代解讀：太陽病發(fā)汗后，身疼痛應(yīng)當解除，脈象應(yīng)當和緩如平常，如果發(fā)汗后病人仍然有身體疼痛，出現(xiàn)了沉遲的脈象，這是因為發(fā)汗傷及了氣陰，引起營血不足。《經(jīng)》曰：“其脈沉者營氣微也?！庇衷唬骸斑t者營氣不足，血少故也?！?。沉脈是指用手指重按才能摸到脈搏的跳動，低血壓可使脈位變沉 （ 中醫(yī)脈象研究? ?101） 。遲脈是指脈搏的頻率減慢，正常時呼吸一次脈搏跳動四次（一息四至），即每分鐘72次，歷代醫(yī)家對遲脈的描述，多數(shù)均指一息三至，與西醫(yī)的竇性心動過緩（每分鐘低于60次）一致。竇性心動過緩大多數(shù)是生理性的，迷走神經(jīng)功能亢進、低血鉀癥等也可以引起竇性心動過緩。遲脈也常見于心機性疾病如冠心病、心肌炎、心肌病等（中醫(yī)脈象研究??67）?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)講義》把遲脈定為“一息脈來不足四至?！币簿褪钦f每分鐘少于70次。太陽病發(fā)汗后引起的低血容量狀態(tài)、低血壓、低血鉀癥，作為桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯的適應(yīng)癥是合理的。 61條62條都有沉脈，都具有低血容量狀態(tài)，分別用的是人參、附子。 人參、附子都能改善低血容量狀態(tài)，但是其作用原理是不一樣的。附子是溫里藥，具有回陽救逆，救治陽虛的作用，其藥理作用主要表現(xiàn)在對心血管系統(tǒng)的作用：具有強心作用；加強心肌收縮力、增加收縮幅度、加快頻率；升血壓增加動脈血流量；興奮副交感神經(jīng)的作用。人參對機體的所有功能都具有調(diào)整作用，把偏離于正常的異常狀態(tài)（包括正面和負面狀態(tài)）調(diào)整、恢復(fù)到正常水平，既補陽虛又補陰虛。附子能把低下的機能狀態(tài)調(diào)整到正常水平，但是不能把過高的機能狀態(tài)調(diào)整到正常水平；人參則不一樣，人參不僅能把低下的機能狀態(tài)調(diào)整到正常水平，還能把過高的機能狀態(tài)調(diào)整到正常水平。桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯具有溫養(yǎng)營血的作用，里和則表自解。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代藥理研究解釋桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯與干姜附子湯的適應(yīng)癥之間的區(qū)別是困難的，61條62條都有沉脈，都具有低血容量狀態(tài)，但是卻用了截然不同的方劑，特別是62條 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝湯加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之，此處證所代表的病理狀態(tài)與方劑的藥理研究之間較難溝通，或者溝通比較勉強。 （18）、陳亦人《傷寒論譯釋》：本方應(yīng)用范圍 除用于營血虛的身體疼痛外，還可用于四肢拘攣，脾胃虛寒的脘腹疼痛與大便秘結(jié)等證。 （19）、邊正方《傷寒論譯注》：山田正珍：“發(fā)汗后，諸證皆去，但身痛未除者，是余邪未盡之候。其脈沉遲者，過汗亡津液也。故與桂枝以解未盡之邪，增芍藥生姜，加人參以補其津液。其不用附子者，以未至筋惕肉瞷，汗出惡風(fēng)之劇也。又按，方有執(zhí)、錢潢、島壽諸人，皆以身疼痛為汗后邪氣驟去，血氣暴虛之所致，非也。本篇“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛”條，及厥陰篇下利腹脹滿，身體疼痛條，可參考。再按，桂枝去芍藥證者，太陽中風(fēng)，醫(yī)下之，頗劇，表邪被劫而其證伏者也。故除胸滿之外，雖別無表里證，脈仍不復(fù)。新加證者，太陽傷寒，醫(yī)發(fā)之太峻，血液因而頓損者也。故雖脈見沉遲，身痛仍未去也?！薄策叞础骋陨现T家所說，血虛則一，而一為邪盡，一曰邪未盡，或被劫而伏，然以桂枝為主，則邪伏或邪未盡之說當矣。然則脈沉遲者，是汗后血弱，不能鼓脈氣外浮故也。 （20）、李克紹《傷寒論語釋》：如果汗前身不痛（后學(xué)按：與后學(xué)意同?。?，發(fā)汗后反而身疼痛，脈搏又不浮緊而沉遲的，沉表示不是表邪，遲表示榮血不足，這樣，就是發(fā)汗傷榮，榮虛身痛，當養(yǎng)榮益血，用新加湯主治?！痉浇狻抗鹬臼钦{(diào)和營衛(wèi)之劑，今加人參芍藥益血補虛，加重生姜以通血脈之滯。故已無發(fā)汗解表的作用，而對于榮血虛少以致身疼痛者，卻有良好的效果。7 （21）、賀有琰《傷寒論縱橫》：〔醫(yī)案〕樂某，男，年四十余。病頭痛，發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，來門診，其舌質(zhì)紅，苔白滑，脈浮緩。斷以太陽中風(fēng)證，即處以桂枝湯二劑，囑服第一次藥后，臥床加被取周身微汗出，再服則不必取汗。病人因一服取汗而身甚舒適，求愈心切再服又取汗，寒熱雖解，但仍汗出復(fù)加身疼，因而來復(fù)診。問其里和能食，二便自調(diào)，切其脈沉而遲，察其舌淡而苔白尚潤，是屬汗后營陰不足之表虛身疼，復(fù)與桂枝湯，重用芍藥生姜，加紅參，二劑身疼止而愈。（賀有琰醫(yī)案） （22）、趙桐《傷寒述義》：：此汗后虛痛也。發(fā)汗后，陰陽并虛矣。陽氣虛則惡寒（六十三）宜芍附甘草。陰血虛則身痛，宜桂枝新加。汗后不解者，本有身痛，茲何以指為血虛哉？彼不解而身痛者，脈必浮緊。此身痛而脈沉遲，故知血虛無疑矣。 夫數(shù)為火，虛數(shù)則為陽虛。遲為寒，沉遲則血不足。（四十六）尺遲者營氣不足，血少故也。經(jīng)曰：脈沉，陽氣微也。此其是矣。夫虛數(shù)為不及度，猶病人之邁多縮小緊急也。沉遲亦為不及度，猶病人之舉步遲遲也。要知大發(fā)汗后，陰陽并虛，補陽當慮灼陰，滋陰當虞戢陽。更要知（六十三）汗后惡寒，是腎陽虛無以溫腠，芍附甘草溫和陰血也。此汗后身疼，是心血虧無以供營，肺氣損無以為衛(wèi)，重芍加參姜宣補心陽，補充肺氣，且斂耗散，所以為溫補氣血之良劑也。 桂枝加芍藥生姜人參新加湯方（略） 趙桐曰：察數(shù)促為陽虛，辨沉遲非里寒，必具傷寒手眼。此沉遲與（一六九）炙甘草之結(jié)代相近。彼內(nèi)竭，用麥地棗膠滋血。此汗散，加芍斂營。補表血不用當歸黃芪，終不解也。 （23）、程昭寰《傷寒心悟》：這與50條“假令尺中遲者，……以營氣不足，血少故也”，可比類而觀。 因為本證既非風(fēng)寒未解，也非汗后復(fù)感于邪，是以用調(diào)和營衛(wèi)益氣養(yǎng)榮的新加湯治療。 本條的身疼痛，應(yīng)與附子湯證，麻黃湯證相鑒別。305條“少陰病身體痛手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。其身痛、脈沉，雖然與本證相似。但彼病在少陰，更見于手足寒，陽虛水邪浸漬可知。此病在太陽，汗后營衛(wèi)少所致。麻黃湯與本證，雖病在太陽，都有身疼痛之證。但彼則脈浮緊，表實無汗，病屬實證。此則身疼痛乃汗后致虛所致。病機不同，證治也就大別。 所謂新加湯，是在掛枝湯基礎(chǔ)上加重藥物的份量，并加用新的藥物而命名。本方即桂枝楊調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上倍芍藥養(yǎng)榮血，增生姜用量，使藥力達表而宣陽。加人參扶里，既補汗后之虛，又益氣生津養(yǎng)營。本方生姜用量與芍藥用量獨重，而 藥量均等，意在生姜通血脈以行榮分之滯。倍芍藥既斂姜桂之辛，免走表作汗，而使其行經(jīng)脈以定痛。可見仲景加某藥用量，皆有新意。臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)方，應(yīng)當在這些微妙之處，下一番功夫。 本方臨床應(yīng)用頗廣，尤其是產(chǎn)后、失血后、傷津后，榮血不能滋養(yǎng)筋脈的身疼痛。素體氣血不足的患者，感受風(fēng)寒而見表虛之證，或風(fēng)濕在表而見表虛者，皆可用之。 【案例】郝XX，男，40歲。身疼痛月余，屢用祛風(fēng)除濕，益氣活血諸藥乏效。類風(fēng)濕因子，抗鏈0、血沉均在正常范圍。疼痛之處不定，或在肌肉，或在關(guān)節(jié)。常年自汗，經(jīng)友人介紹，邀余診，初投八珍湯加桑枝。藥后身疼雖減，未能徹底。二便淸調(diào)，有時惡風(fēng)淅淅，診脈浮虛，舌質(zhì)淡苔薄白，乃投新加湯：桂枝9克生姜12克白芍12克甘草6克大棗四枚黨參12克。藥后漸調(diào)漸愈。 【按語】氣血虛弱身痛，八珍湯可用，但所以治不徹底，是其主要矛盾在營衛(wèi)不和，故調(diào)和營雙益氣養(yǎng)榮而效著。 （24）、新世紀傷寒學(xué)：【醫(yī)案選釋】 案1：感冒汗后身痛 劉某，女，40歲，1989年10月3日初診。自訴：頭身疼痛，伴徽惡風(fēng)寒，微汗出，微渴喜熱飲，全身乏力2天。病人巳生3胎，素體虛弱，3天前作惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞流涕，噴嚏不已。自認為傷風(fēng)小恙，連服2次解熱止痛散，每次2小包，并履被取汗，汗出過多，衣被皆濕。得汗后，即感寒熱頭痛等癥得以減輕，但次日又感頭身疼痛，微惡風(fēng)寒，且口微渴喜熱飲，時時微汗出。延至第3天（10月3日）來診，望其精神萎靡不振，苔薄而微乏津，舌質(zhì)淡嫩，脈細無力。證屬虛人感冒發(fā)汗后，致使營陰衛(wèi)氣虛損，余邪尚存。治宜養(yǎng)營益氣，少佐疏風(fēng)解表。桂枝新加湯加減：黨參25桂枝15白芍20炙甘草10大棗12葛根20川芎10白蒺藜15生姜10。服2劑而愈。（林振中.桂枝新加湯治身痛證舉隅.國醫(yī)論壇，1997，2： 14） 案2：產(chǎn)后高熱 蔡某，女，29歲，市二院婦產(chǎn)科病員，住院號3469。因妊娠毒血癥治療無效行剖腹產(chǎn)手木。術(shù)后高熱持續(xù)4天，雖用退熱藥、靜滴葡萄糖、氯霉素等，熱勢不減，體溫39.4，舌苔薄白，脈浮數(shù)，發(fā)熱，汗出，微惡寒，口不渴。病屬手術(shù)后氣血兩傷，衛(wèi)陽不固，營陰不守，風(fēng)邪乘襲。治宜調(diào)和營衛(wèi)氣血。處方：紅參10桂枝3白芍10炙甘草3生姜1片大棗3枚白薇10青蒿5。服頭煎藥后，體溫由39.41陡降至37.81，續(xù)服2劑告愈。（張圣德.異病同治案.江蘇醫(yī)藥，1979，1： 43〉 辨治思路：案1為桂枝新加湯之正治。該案病由素體虛弱，感邪之后發(fā)汗太過，表證不解，傷其營衛(wèi)氣血，其主證、病因病機與桂枝新加湯證相符，故主以桂枝新加湯，但該證口微渴，苔薄而微乏津，津傷較明顯，故在方中加入葛根、白蒺藜以生津解表，再少佐川芎以加強散寒疏利血脈之力。由于辨證準確，用藥得當而隨手取效。案2為桂枝新加湯之變治法。該證雖無“身疼痛、脈沉遲”的臨床特點，其發(fā)熱、汗出、微惡寒、苔薄白、口不渴等屬桂枝湯證，但患者病發(fā)于手術(shù)后，有失血耗氣之機存在，從而辨為風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)不和兼氣營兩虛證，不宜單用桂枝湯，而用桂枝新加湯加味益氣和菅，調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪。辨證明確，投方切證，故一服知，再服愈。 【現(xiàn)代硏究】桂枝新加湯可調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)營，有無表證皆可應(yīng)用，現(xiàn)代臨床不僅用于治療素體虛弱易感冒，虛人外感多汗，素體陰虛外感，及多種身痛之證，且多用于治療末梢神經(jīng)炎，面神經(jīng)麻痹，肌肉疼痛，關(guān)節(jié)疼痛及慢性胃炎及潰瘍，神經(jīng)性頭痛，梅尼埃綜合征，男女更年期綜合征，痹證，便秘，產(chǎn)后高熱，產(chǎn)后身痛，妊娠惡阻及不安腿綜合征等屬營衛(wèi)不和兼氣營兩虛者。 （25）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[發(fā)微] 一、主旨：論述桂枝新加湯方證及身疼痛一癥的辯證。 二、身疼痛的辨證 本條用的也是脈癥結(jié)合辨證法，即身疼痛與脈沉遲相結(jié)合，《傷寒論》中有14條條文提到身痛，除本條之外，12條是風(fēng)寒在表，1條是陽虛、氣血虛兼寒濕侵襲（第305條附子湯證）。在此之前已經(jīng)讀過的有身痛一癥的條文有5條（第3條太陽傷寒證、第35條與第46條麻黃湯證，第38條大青龍湯證、第50條宜發(fā)汗解表之證），除第35條麻黃湯八癥中沒有記載脈象之外，還有4條都是浮緊脈，與本條沉遲脈正好相對。此外，宜用麻黃湯發(fā)汗的第52條與法當汗出而愈的第49條都是脈浮數(shù)，與本條沉遲脈也是相對的。本條文字簡單，只有一脈一癥，但通過與此 前讀過的相關(guān)條文的比較，可以看出，本條的身疼痛不是發(fā)熱惡寒無汗的風(fēng)寒表證，與麻黃湯證相對立，再看已經(jīng)讀過的桂枝湯證的條文，第42條、第45條、第57條，其脈是浮、浮弱或浮數(shù)，與本條脈沉遲也是相對的。因此本條也不可能是外感風(fēng)邪、營衛(wèi)不和的桂枝湯證。再聯(lián)系原文第50條，脈“尺中遲”是“榮氣不足，血少故也”。 通過以上這些原文的比較，再結(jié)臺桂枝新加湯的藥物組成，可以論證本條身疼痛不再是表證，而是發(fā)汗后氣血不足所致。97 三、桂枝新加湯方藥分析 本方以桂枝湯為基礎(chǔ)加味而成。加人參三兩功能補益氣血，針對本證的基本病機氣血不足，人參又能健運脾胃。加重芍藥的用量（由三兩加至四兩）減弱了桂枝湯原有的祛風(fēng)解表作用，基本上保留了桂枝湯的調(diào)和氣血的作用？與甘草配合增加了緩急止痛的作用，主要用于治療條文中所說的主癥身疼痛。加重生姜的用量（由三兩加至四兩）的作用，不在于治療身疼痛，而在于和胃氣，《傷寒論》中生姜三兩與大棗十二枚同用的有21個方劑，主要用于矯味，加重生姜用量（四兩至半斤）的有8個方劑，其作用都在于和胃氣，消痞滿、止嘔吐、治下利。因此，《現(xiàn)代日本漢方處方手冊》認為：本方主治心下痞、腹痛與手足痛（桂枝加芍藥生姜人參湯），這既有文獻依據(jù)又符合臨床實際。 [醫(yī)案醫(yī)話選] 一、桂枝新加湯治發(fā)汗熱退后身痛 男性、33歲。昨日，病人自以為感冒，服發(fā)汗退熱藥片之后汗出，衣衫盡濕：今晨，反覺全身骨節(jié)酸痛，不愿行動、不發(fā)熱，微惡風(fēng)，全身有微汗，食欲小振，有胸痛宿疾，口淡。舌淡無苔，脈沉遲。擬新加湯加味：川桂枝6白芍12炙甘草6 生姜10紅棗12枚黨參12瓜蔞6打薤白12。水煎，加白酒少許沖服。服1劑身痛愈半，服兩劑身痛胸痛均除?！秱摲竭\用法，桂枝湯類方》 二、桂枝新加湯治月經(jīng)過多，氣血兩虛病人外感 饒某，女，33歲。惡風(fēng)、身痛、鼻塞、汗出3日，……月經(jīng)過多，此次十多日未。面色萎黃，少氣懶言，步履艱難。脈緩弱而稍浮，舌暗淡苔薄白潤，征屬氣血大虛，風(fēng)寒外襲……治宜大補元氣，調(diào)和營衛(wèi)，補血收攝，以新加湯加減：紅麗參9另燉黃芪30炙草6桂枝10白芍15當歸12白術(shù)15云苓15黨參30生姜15大棗6枚煅龍骨牡蠣各30g。5劑，諸癥均減（上方加減調(diào)理而愈）。（《傷寒論方證辨析與新用，太陽病本證》） （26）、高級傷寒學(xué)：方用桂枝湯加味治療，固然重在營氣不足，筋脈失養(yǎng)之身痛，而病者尚存未盡之表，亦難排除。本證與麻黃湯證、大青龍湯證均有身痛，宜加鑒別。如前所述，本證身痛適逢發(fā)汗之后，伴見脈沉遲，是為辨證眼目；麻黃湯證身痛，見于發(fā)汗之先，伴脈浮發(fā)熱惡寒等表實征象；大青龍湯證身痛，大抵與麻黃湯證同，而兼內(nèi)熱煩躁是其區(qū)別?！T注同中有異。汗后營血不足，以致身疼痛，是其所同。所不同者，約有二端，其一，喻氏以為本條"乃陽氣暴虛，寒邪不能盡出"，欠妥。蓋汗后陽氣暴虛，其病當涉少陰，又見身疼，脈沉遲者，似與附子湯證相合，不得以桂枝新加湯為法。其二，關(guān)于外邪盡與未盡問題，成、喻二氏及《醫(yī)宗金鑒》認為外邪未盡，當為表里同病之屬，成氏還指出"與桂枝湯以解未盡之邪，加芍藥、生姜、人參以益不足之血。"方、陳二氏則認為汗后外邪巳盡，只以營血虛而見本證。欲評其得失，難以一言而終，需綜觀臨床事實，結(jié)合本條文字加以說明，蓋以病起于外感，亦當誤汗之余，有外邪已盡者，亦有外邪未盡者，就外邪已盡者言之，則發(fā)汗雖不得當，而必竟外邪不復(fù)存在，惟以身疼痛脈沉遲為主證，而桂枝新加湯以溫養(yǎng)營血、緩急止痛為特征，為方證相合，用之有益無損。就外邪未盡者言之，則誤汗不能盡驅(qū)其邪，而見營血不足之身痛等，二者相較，必表證甚輕，如微惡寒、鼻塞、清涕、頭痛之類，而身痛十分突出，是表里同病，而以里證為主，與桂枝新加湯，溫養(yǎng)營血，則里和而表自解，況且本方乃桂枝湯中加芍藥、生姜各一兩，未失辛甘之性質(zhì)，又加人參協(xié)同諸藥，有安內(nèi)攘外之功。若表里 倶重者，又當別論。筆者用此方較多，于上述兩種情況均已用過，均有良效，決非模棱兩可之言，愿讀者明鑒。又本方可用于雜病營血不足之身痛，亦有良效，然則雜病身痛與本條病情有異，而病機略同，不可不知?！璠選注] 汪苓友：上湯乃仲景新加補藥法，以治傷寒發(fā)汗之后，身疼痛而脈沉遲者。夫脈沉遲為血虛有寒，惟有寒，故用桂枝湯加生姜以散寒；惟血虛，故桂枝湯中加芍藥，更加人參三兩以益血?！秲?nèi)臺方議》以芍藥為益血之藥，若人參、生姜止不過益其正氣，散其余邪，殊不知仲景治血虛，妙在以人參補之，其后李東垣始悟其義云，血難驟補，加人參者，陽生陰長，甘能益血也。要之，仲景此湯，既加人參，則補正之力多，驅(qū)邪之力少，如病人寒邪盛而身痛，醫(yī)用此湯，何異操刃。張兼善云，寒邪盛則身痛，營血虛則身亦痛，其脈浮緊者，邪盛也，沉而微者，血虛也，證雖相同，其脈則大異?；騿栐唬好}沉遲，身疼痛，焉知非中寒證，余答云：中寒身疼痛如被杖，脈亦沉遲，與此證略同，然此證自太陽傷寒發(fā)汗后，身疼不止，脈變沉遲，非中寒比也。即如病人在前，醫(yī)工能悉心診視，則寒熱虛實，無不了然，如徒于書中認脈認證，此等疑義實多，難盡述也。《傷寒論辨證廣注》 （27）、陸淵雷《傷寒論今釋》：《玉函》、《脈經(jīng)》、《千金翼》，并無各一兩及三兩新加七字，是。 《金鑒》云：發(fā)汗后，身疼痛，脈浮緊，或浮數(shù)，乃發(fā)汗未徹，表邪未盡也，仍當汗之，宜桂枝湯。今發(fā)汗后，身雖疼痛，脈見沉遲，是營衛(wèi)虛寒，戰(zhàn)宜桂枝新加湯，以溫補其營衛(wèi)也。 山田氏云：發(fā)汗后，諸證皆去，但身痛未除者，是余邪未盡之候，其脈沉遲者，過汗亡津液也，故與桂枝湯解未盡之邪，增芍藥生姜，加人參，以補其津液。其不用附子者，以未至筋惕肉潤汗出惡風(fēng)之劇也。 張氏《集注》云：曰新加湯者，謂集用上古諸方，治療表里之證，述而不作，如此湯方，則其新加者也，亦仲祖自謙之意。 淵雷案：身疼痛，脈沉遲，頗似少陰證，少陰非新加湯所能治，即藥以測證，知此條乃太陽傷寒發(fā)汗太峻，病未解而津已傷也。傷寒本有身疼證，今因大汗傷津，血中液少，血管不得不收縮，以維持咀壓，于是肌肉不得營養(yǎng)而拘攣，故疼痛益甚。血液少而血管縮，循環(huán)系統(tǒng)之機能衰減，故脈沉遲。加芍藥者，弛放血管，疏津液之流委也，加生姜人參者，興奮胃機能，浚津液之源泉也。用桂枝湯者，治其未解之太陽，即五十八條更發(fā)汗宜桂枝湯之義也。不用附T者，津傷而陽不亡也。 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯方 桂枝三兩去皮芍藥四兩甘草二兩炙人參三兩大棗十二枚擘生姜四兩 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加芍藥生姜人參。 《方極》云：桂枝加芍藥生姜人參湯，治桂枝湯證，而心下痞硬，或拘攣，及嘔者。 《方機》云：發(fā)汗后，疼痛甚，脈沉遲，或痹，或四肢拘攣，心下痞塞者，桂枝加芍藥生姜人參湯主之，兼用太蔟或應(yīng)鐘。 《續(xù)建殊錄》云：一老父，大便不通者數(shù)日，上逆目眩，醫(yī)與備急圓，自若也，因倍加分量投之，乃得利，爾后身體麻痹，上逆益甚，大便復(fù)閉。更醫(yī)，醫(yī)診而與之大劑承氣湯，一服得下利，復(fù)三帖，下利如傾盆，身體冷痛，不能臥，大便復(fù)結(jié)。轉(zhuǎn)醫(yī)，醫(yī)作地黃劑服之，上逆尤劇，面色如醉，大便益不通。于是請治于先生吉益南涯，先生診之，心下痞硬，少腹無力，即與桂枝加芍藥生姜人參湯，服之三帖，沖氣即低，大便快通，經(jīng)二三日，冷痛止而得臥，二旬之后，諸證悉去而復(fù)常。98 《麻疹一哈》云：松田葡妻，年三十余，發(fā)熱二三日，身熱頓退，口鼻清冷，四肢皆微厥，脈診難以摸索，頭出冷汗，時或嘔逆，按其腹狀，心下痞硬，臍腹拘急甚，自言經(jīng)候不來者兩月，因與桂枝加芍藥生姜人參湯。其明，蒸蒸發(fā)熱，偏身汗出，雖疹隨汗出，而拘急未安，兼與浮石丸（湯本氏云：方中有芒硝）。三四日所，經(jīng)信通利倍常。疹收后，前證復(fù)舊。 （28）、李心機《傷寒論通釋》：本條論述汗傷營血，陰虛血少身疼的證治。 本論第50條云：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之”。太陽傷寒，脈緊身疼， 汗后本當脈和身涼而愈。假若汗后仍身疼痛且與脈浮或浮數(shù)、浮弱并見，則屬雖發(fā)汗但表證仍未得解，故仍當解表。 本論中之身疼痛，有表不解者，如第35條、第38條；有發(fā)汗不徹者，如第48條；有余邪未盡者，如第387條；有正氣不足，里虛者，如第92條等。本條汗后之身疼痛與脈沉遲并見，其脈沉主里，遲即澀意，主血虛；其身疼痛是由汗傷營血，陰虛血少所致。此身疼與本論第85條“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”，在病機上有相似之處。仲景在桂枝湯的基礎(chǔ)上加芍藥、生姜各一兩以強化通陽和營之力，重用人參三兩意在補五臟、益氣陰以復(fù)營血。 【啟示與范例】 （一）朱某，男。體瘦弱，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好，復(fù)多斫喪。平日惡寒特甚，少勞則喘促氣上，其陽氣虛微、腎元虧損明甚。某冬日，醉酒飽食，風(fēng)寒侵襲。次日感覺不適，不惡寒，微熱汗出，身脹痛。自煎服蔥豉生姜湯，病未除。精神不振，口淡不思食。切脈細微乏力，參之前癥，則屬陽虛感冒，其與麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯兩方殊不宜陽虛有汗之本證。遂改用桂枝加芍藥生姜人參新加湯，又增附子，并損益分量，斯與恰合證情：黨參15g桂枝芍藥甘草各9g生姜4.5g大棗5枚附子9g。復(fù)診：服3帖后，諸癥悉已，食亦略思，精神尚屬委頓，脈仍微弱。陽氣未復(fù)，猶宜溫補，處以附子湯加巴戟、枸杞、鹿膠、蘆巴補腎諸品，調(diào)理善后。（趙守真醫(yī)案） （二）蘭某，女，31歲，1993年5月8日初診。產(chǎn)后一月，身痛，腰痛，兩腳發(fā)軟如踩棉花。汗出惡風(fēng)，氣短懶言而帶下頗多。曾服用“生化湯” 5劑，罔效。視其舌體胖大，切其脈沉緩無力，辨為產(chǎn)后氣血兩虛，營衛(wèi)不和之證，為疏《傷寒論》“桂枝新加湯”加味，以調(diào)營衛(wèi)，益氣扶營。桂枝10g白芍16g生姜12g炙甘草6g大棗12枚黨參20g桑寄生30g杜仲10g。服藥五劑，身痛止，汗出惡風(fēng)巳愈，體力有增?？诟桑⒂醒刊i痛，乃于上方加玉竹12g，再服三劑而愈。（劉渡舟醫(yī)案） （三）某男，14歲。4天來全身熱，頭痛惡寒，食減，二便正常。自服發(fā)汗藥，大汗出后，發(fā)熱惡寒、頭痛等癥消失，唯全身疼痛不休，食欲不振，二便正常。脈沉遲, 舌苔薄白。診為汗后血虛身痛，方用桂枝新加湯主之：桂枝7.5g芍藥10g生姜4片甘草5g人參7.5g大棗8枚。水煎服。（張岫云醫(yī)案） （29）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述汗后營氣不足的脈證與治法。 汗法本來是治療表證的。表證常見身疼痛，汗出后表邪解，身疼痛就應(yīng)該消失了。如果發(fā)汗后仍有身疼痛，這是什么原因呢？應(yīng)當憑脈辨證。如果脈浮，是表不解，可以再發(fā)汗。如果脈沉而遲，沉主里病，遲為血虛，說明身疼痛并不是表證，而是發(fā)汗太過，損傷了營氣，以致四肢百骸失養(yǎng)所致。應(yīng)當調(diào)補營衛(wèi)，用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。 所謂.新加湯.，是指仲景在前人所創(chuàng)桂枝湯的基礎(chǔ)上，重用芍藥、生姜，又加人參而成。由此可知，《傷寒論》中的113方絕大多數(shù)是張仲景.博采.所得，并非他一人所首創(chuàng)。本方以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加重白芍的用量以養(yǎng)營血，加重生姜的量以使藥力達表，專治營衛(wèi)氣血不足的身疼痛。《金匱要略》中治.血痹.的黃芪桂枝五物湯，就是桂枝湯去甘草加黃芪而成。本方生姜用量最大，是因其辛而外達，能領(lǐng)藥力走表而治身疼痛；再加上人參，可以補汗后之虛，以益氣生津養(yǎng)營為急務(wù)。本方治療營衛(wèi)氣血不足的身疼痛效果很好。我曾經(jīng)治過一個婦女，產(chǎn)后半個月，身疼不止，服生化湯無效。實習(xí)學(xué)生給她開過八珍湯等方藥，雖有效卻不能根治。我一看，她六脈無力，就用了桂枝新加湯原方，三劑后病就好了。 （30）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個在《玉函經(jīng)》上沒有分量，也沒有新加兩個字，就是桂枝加芍藥生姜人參湯，這本書擱上這個也沒有什么大問題的，都可以通?！鞍l(fā)汗后，身疼痛”，身疼痛是表證了，那么發(fā)汗之后，身還疼痛，那么表沒解呀。表未解，依法應(yīng)該用桂枝湯，是不是，但是呢那個脈可是浮，脈沉遲者不行，需要桂枝湯原方加味，加芍藥生姜，照原量再加 1 兩，另外加 3 兩人參。你們看看頭前這個 50 條，脈浮緊者法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲，遲者不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故也。這個脈不足啊，不及的脈，就是營不足。不是這個脈遲，它準就主寒，不是的，它就指血少，血少不充于脈，脈就遲。那么這個發(fā)汗之后身疼痛，表未解，可是人太虛了，這個虛你不能夠再（發(fā)汗），所以我們頭前也講很多了，假設(shè)說要有里虛證，也有表證，你非先治里虛不可。那么這個里虛不太厲害，只是脈沉遲，沒有其他的證候。脈沉遲說明由于發(fā)汗之后，喪失人的體液，奪汗就亡血呀，血液也少，這個時候你再用桂枝湯原方不行了，所以這得知道變化，那么這怎么辦呢？ 我們講桂枝湯，桂枝湯這個方劑呀就是安中養(yǎng)液，就是鼓舞胃氣，那四味藥都與胃有好處，但是脈沉遲呀原方是不行的，只是用那幾味藥鼓舞胃氣不夠了，用人參大力而來健胃不可，所以他用人參，加上 3 兩這個分量很重了。另外呢把這個生姜，生姜也是健胃藥，生姜合和人參一起對于健胃當然更起作用了。芍藥是育陰，桂枝湯擱芍藥也是這樣的，芍藥是苦平微寒的藥，它是養(yǎng)陰，那么這個血少就是陰不足啊，后世這個說法了。所以這個脈沉遲就是津液缺少，也就是第 50 條說的營氣不足，血少故也，所以脈遲。這樣子你再用原方就不行了，所以古人這個用藥講絲絲入扣，你要不恰好，就好不了病。用桂枝湯還是不要緊的，如果你要用麻黃湯就了不得了，你再大發(fā)其汗，他本來血液就少了，你再大出汗，這個人非抽不可，那更不行了，就是對，用桂枝湯也不行，你還得想辦法健胃，這個胃，我們這個地方，大家要注意，我們尋常說這個津液虛、血液虛，都要壯水嘛，滋陰、養(yǎng)液，都用這個法子。這個在臨床上咱們得看，他這個，仲景這個書不是這樣的，他有時候用四逆湯，也養(yǎng)液，你得看什么情形，也得辨證啊，后世見到熱就是陰虛，生地、麥冬就往上上，那么見到這個見到寒呢就陽虛，就附子、肉桂，這是錯的。他這個書啊，真正的津液虛、血液虛，看看什么情形之下，在虛寒，這個陰寒證最虛得厲害了，這個時候津液虛，那個生地、麥冬一點也不能動啊，動就能死人的，你非得恢復(fù)，咱們現(xiàn)在說就是理脾胃了，就是健胃，總而言之就是健胃。這個胃氣一恢復(fù)，自能夠化水谷而布津液，自然地（就好了）。 這個在后世的醫(yī)書里呀，這一點不談，一看到陰虛就想辦法滋陰，那就錯了。他這個書就是這樣，這所以擱個脈沉遲，脈沉遲雖然說是營氣不足，血少，在他的書上這么說的，但是也是虛寒，里邊多少是虛寒，要不這不足之脈怎么現(xiàn)遲呢，這樣我們就不能夠用解熱滋陰的藥，那個根本就是不對的，所以他用這個，發(fā)汗后身疼痛，表不解，依法應(yīng)該用桂枝湯啊，但是這個脈沉遲，由于發(fā)汗，里頭津虛血少而有些虛寒的反應(yīng)了，所以他要加，不但加人參，而且還要加生姜，生姜這味藥是溫中，是一個溫性藥啊。所以這個方子，他叫個新加湯，就是這個意思，還得用桂枝湯，需新加這幾種藥味，健胃以滋津液，意思是這個意思。那么這個方劑就是桂枝湯原方，桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜，在原方里頭加一味人參，另外呢把芍藥、生姜都增量，我們看這個方子就治桂枝湯的原方證而胃更比較虛，加生姜，里頭也有惡心，張仲景這個書大家都知道的問題一般都不提，其實這應(yīng)該有嘔，應(yīng)該有惡心，這里的人參也不是萬能的藥，它就是健胃，健胃也有證候，這個書后面大概有，理中湯我記得就有，什么時候呢？就心下痞硬?！锻馀_》說得明白，這是人參的一個主要的證候，它治胃虛，胃虛到什么程度上呢？我們講瀉心湯的時候就有了，胃虛呀，這個邪氣，客熱邪氣，都往胃這塊來，客氣動膈嘛，膈就指著心下胃這塊了，這樣子胃就硬了，無論是水飲或者是邪熱之氣，都跑到胃這了，這就合乎《內(nèi)經(jīng)》上說的話，“邪之所湊，其氣必虛”，哪塊虛，邪就往哪塊去，你用下或者發(fā)汗，虛其胃了，那么這個邪氣就往胃這塊跑，于是胃、脾，脾這塊感覺上下不通，而且拿手按著也硬，所以心下痞硬不可下，下之則死，這陽明篇就有了。那么我們用人參呢要注意這一點，人參不是萬靈的，當然人參與附子啊都能夠促進機能沉衰（的恢復(fù)），拿現(xiàn)在話說就是代謝機能沉衰了，但是用處各有不同的，真正現(xiàn)虛寒的這種證候，你非用干姜、附子不可。人參這味藥是苦、甘，偏微寒，所以在陰證里可以用，在陽證里也可以用。真正虛寒，寒得厲害，真正純陰證，人參不能用，你看復(fù)脈湯、通脈四逆湯、四逆湯都不用人參。用它的時候，有一個特殊的證候，就是心下痞硬，這個病人吶，他說心下痞，按著這塊挺硬，食欲不振，有一種胃虛的反應(yīng)，這時候就要用人參。要是沒有這個證候呢，用著是有害無益，用什么藥都這樣。 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯方桂枝三兩（去皮）芍藥四兩甘草二兩（炙）人參三兩大棗十二枚（擘）生姜四兩上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。 按：胡老之書，最宜后學(xué)，因最切于實際，可惜太少 （31）、張長恩《傷寒論臨證指南》：證象：身體疼痛，脈沉遲?；蛞姲l(fā)熱，惡風(fēng)，汗出。證質(zhì)：營氣不足，筋脈失養(yǎng)。證治：益氣和營，調(diào)和營衛(wèi)。證方：桂枝新加湯（桂枝9克芍藥12克炙甘草6克生姜12克大棗4枚人參9克）[醫(yī)案]王某，女，36歲。初診于1996年4月22日。半月前曾做人工流產(chǎn)，昨日洗澡著涼，全身疼痛，頭痛頭暈，四肢酸楚，手指發(fā)涼，食少納呆，舌淡苔白，脈沉遲。此為陰血虛少之身痛，疏桂枝新加湯：桂枝9克芍藥12克炙甘草6克生姜12克大棗4枚太子參9克。上劑痛減，3劑而愈。可用于于：體虛感冒、自汗及多種虛性身痛證，緩性心律失常、消化性潰瘍、糖尿病周圍神經(jīng)病變、肩關(guān)節(jié)周圍炎、失血性貧血及不安腿綜合征屬營衛(wèi)不和兼氣營兩虛者 |
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