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39、傷寒、脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。 簡(jiǎn)句：傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時(shí)無(wú)少陰，大青龍發(fā)之。 （1）、傷寒論古今研究：【釋義】前條已經(jīng)詳細(xì)的論述了表實(shí)兼內(nèi)熱證的主要脈證及其方治，本條又提出若干副證（或稱變局），加以補(bǔ)充或鑒別，目的是使后學(xué)者分清主次，知常達(dá)變，臨證時(shí)應(yīng)靈活掌握，彼此互參，不可偏執(zhí)。因而本條仍以發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁為主證；從而說明脈之緊緩，身體疼痛等，可不必具備。這是由于風(fēng)寒中人有輕重，正氣抗邪有急緩所造成，所以，只要主證在，就可使用大青龍湯治療。本條之身重，應(yīng)與少陰證相鑒別。少陰身重，乃因氣血虛衰、陰寒內(nèi)盛，正氣難以來(lái)復(fù)，故身重?zé)o休止之時(shí)，且伴有一系列陰寒見證。本證身重，屬汗不得外泄，寒郁氣滯，內(nèi)熱相擾所致，雖身重，但乍有輕時(shí)，又同時(shí)有一系列表證相伴見，故二者不難鑒別。 另外，在一般情況下，太陽(yáng)中風(fēng)脈應(yīng)浮緩，太陽(yáng)傷寒脈應(yīng)浮緊。然而38條、39條卻說：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊”、“傷寒，脈浮緩”，其目的在于錯(cuò)綜立論，表明風(fēng)寒之邪不可截然分開。感邪發(fā)病，因人而異，切不可單以脈之緊緩，為中風(fēng)傷寒之診斷?？傢毭}證合參，全面分析，方可無(wú)誤。322 【選注】成無(wú)已：此傷寒見風(fēng)脈也。傷寒者身疼，此以風(fēng)勝，故身不疼，中風(fēng)者身重，此以兼風(fēng)，故乍有輕時(shí)，不見厥吐利，無(wú)少陰里證者，為風(fēng)寒外甚也，與大青龍湯以發(fā)散表中風(fēng)寒。 王肯堂：太陽(yáng)中風(fēng)見寒脈，用大青龍，其證與太陽(yáng)傷寒相似，有不同者，中風(fēng)見寒脈有煩躁也，麻黃證則無(wú)煩躁，太陽(yáng)傷寒見風(fēng)脈，用大青龍，其證與中寒濕相似，有不同者，其脈浮緩，寒濕則脈沉細(xì)微。經(jīng)云無(wú)少陰里證者，蓋太陽(yáng)與少陰為表里，今脈證俱屬太陽(yáng)表經(jīng)，故云無(wú)少陰里證也。 張志聰：此言寒傷太陽(yáng)而內(nèi)干太陰之氣化。傷寒脈浮緩者，邪在太陽(yáng)則浮，入于太則緩，太陰篇云：傷寒脈浮而緩，手足自溫者系在太陰。身不疼者，邪正之氣并陷于內(nèi)，而不在于肌表也。身重者，一身乃太陰坤土之所主，邪薄之而氣機(jī)不利也。乍有輕時(shí)者，太陰主開，有時(shí)合太陰之開而外逝也。上節(jié)不汗出而煩躁，乃少陰之證，此身不疼而但重，乃太陰之證，故曰無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。入予坤土之內(nèi)，故曰發(fā)，猶用越婢之發(fā)越其病氣也。323 柯琴；寒有輕重，傷之重者，脈陰陽(yáng)俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時(shí)脈緊漸緩，初時(shí)身疼，繼而不疼者，診者勿執(zhí)一以拘也。本論云：傷寒三日，陽(yáng)明脈大，少陽(yáng)脈小，脈弦細(xì)者屬少陽(yáng)，脈浮緩者系太陰?？梢砸妭疅o(wú)定脈也。然脈浮緊者，必身疼．脈浮緩者，身不疼，中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定證矣。脈浮緩下，當(dāng)有發(fā)熱惡寒無(wú)汗煩躁等證。 舒詔；發(fā)熱惡寒無(wú)汗煩躁，乃大青龍湯之主證也，有其主證，雖脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，即可用大青龍湯，然必辨其無(wú)少陰證，方可用，否則不可用也。 陳念祖：大青龍湯為少陰證之大禁，茍無(wú)少陰證者，不特中風(fēng)之重者用之，傷寒之輕者亦可用。傷寒脈不浮緊而浮緩，身不覺其疼，而但覺其重，而且重不常重，亦乍有輕之時(shí)，似可以無(wú)用大青龍之大劑矣。然不汗出而煩躁，為大青龍之的證，茍非大發(fā)其汗，則內(nèi)熱無(wú)可宣泄，其煩躁亦何自而安乎！醫(yī)者必審其不汗出非少陰之但厥無(wú)汗，煩躁非少陰水火之氣相離，審證既確，亦可以自信而直斷之曰：此無(wú)少陰之證者，以大青龍湯發(fā)之。 尤?。簜}浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證，經(jīng)曰：脈緩者，多熱是也。傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼而但重，而其脈猶浮，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也。是也欲發(fā)其表，則經(jīng)已有熱，欲清其熱，則表猶不解，而大青龍湯兼擅發(fā)表解熱之長(zhǎng)，茍無(wú)少陰汗出厥逆等證者，則必以此法為良矣。不云主之而云發(fā)之者，謂邪欲入里，而以此藥發(fā)之，使從表出也。舊注謂傷寒見風(fēng)，故并用麻黃者非。 討論：對(duì)本條的認(rèn)識(shí)，大多數(shù)注家如柯琴、舒馳遠(yuǎn)、陳念袒、尤恰等是正確的，他們認(rèn)為本條主要是說明使用大青龍湯的主證是發(fā)熱惡寒不汗出而煩躁，其它癥狀都是次要的，可有可無(wú)，或此或彼，不能作為投藥的標(biāo)準(zhǔn)。成無(wú)己等，把本條看成是“傷寒見風(fēng)脈”、“此以風(fēng)勝”，把風(fēng)寒之邪截然分開，未過于穿鑿。張志聰?shù)攘碛屑阂?，認(rèn)為這是“寒傷太陽(yáng)而內(nèi)干太陰之氣化”。此說雖不甚明了，但《金匱要略》中說：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”，臨床中“病溢飲”而證似本條者并非少見，在治療上，使用大青龍湯大發(fā)其汗以開鬼門，也是常法，故張氏的認(rèn)識(shí)也是以臨床為依據(jù)的。 （2）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：此二節(jié)表明大青龍湯證治。而并申言其禁忌也。蓋此方與桂枝二越婢一湯同意。但以杏仁易芍藥耳。前以發(fā)熱惡寒為發(fā)于陽(yáng)。故雖脈浮緊身疼痛不出汗并同傷寒。仲師尤以中風(fēng)名之。為其發(fā)于陽(yáng)也。惟其風(fēng)寒兩感。故合麻黃桂枝二方。以期肌表兩解。惟其里熱為表寒所壓。欲泄不得。因而煩燥不安。故加雞子大之石膏一攻。如是則汗液外泄。里熱乘機(jī)迸出。乃不復(fù)內(nèi)郁而生煩燥矣。蓋表證為發(fā)熱惡寒身疼痛。里證為煩燥。皆以不汗出為主要。一身之毛孔。受氣于肺。肺在人身。譬之發(fā)電總機(jī)?？倷C(jī)停止。則千百電機(jī)。為之牽制而俱停肺中。一呼吸。毛孔亦一呼吸。今以風(fēng)寒遏皮毛與肺。以致表里俱病。故汗一出而發(fā)熱惡寒疼痛煩燥悉愈。是何異總電機(jī)發(fā)而光焰四出也。此首節(jié)用大青龍湯之義也。若夫脈浮緩。則其病在肌而不在表。氣疏故身不疼。寒濕互于肌理。不能作汗外泄。故身重。乍有輕時(shí)者。此非外寒漸減實(shí)為里熱之將盛。肌里為營(yíng)血所居。與統(tǒng)血之脾相應(yīng)。人之一身。惟血最熱，肌理不開。里熱易熾。故亦宜大青龍湯發(fā)脾藏之伏寒積濕。悉化為汗。從皮毛外出。而里熱自清。蓋即本論所謂脈浮而緩。手足自溫。系在太陰之證。病系在太陰。而發(fā)于太陽(yáng)之肌腠。故治法仍以太陽(yáng)為標(biāo)準(zhǔn)。此次節(jié)用大青龍湯之義也。至如脈微弱。則里陰虛。汗出惡風(fēng)。則表陽(yáng)又虛。更以發(fā)汗重傷其表陽(yáng)。則為厥逆。里陰虛者。水液本不足供發(fā)汗之用。而更用大青龍湯責(zé)汗于血。則血不足以養(yǎng)筋濡分肉。則里陰重傷。必且筋惕而肉瞤。蓋脈微弱與脈微細(xì)者相近。汗出惡風(fēng)。與惡風(fēng)卷臥者亦相近。此正為太陰將傳少陰之候。合觀無(wú)少陰證者。大青龍湯發(fā)之。可以知所宜忌矣。黃坤載補(bǔ)真武湯為救逆方治。確有見地。 （3）、陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】《醫(yī)宗金鑒》：乍有輕時(shí)，謂身重而有時(shí)輕也。若但欲寐，身重?zé)o輕時(shí)，是少陰證也。 曹家達(dá):上條乃傷寒之脈而其證劇者，此則中風(fēng)之脈而其證劇者。與本方者，舍脈而取證也。 山田宗俊:本條承上條，論其有異證者，唯言其異，不言其同（后學(xué)按：但讀白文，不讀此解，何以得解？），故發(fā)熱、惡寒、不汗出而煩躁含蓄其中。少陰證者，即前所謂脈微弱，汗出惡風(fēng)者是也。 按：真武湯四肢沉重疼痛、桂枝附子湯身體疼煩不能轉(zhuǎn)側(cè)、柴胡加龍骨牡蠣湯一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，皆此身重，不可不辨。 柯琴:脈浮緊者，身必疼。脈浮緩者，身不疼。脈浮緩下當(dāng)有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗煩躁等證。因少陰發(fā)熱惡寒、無(wú)汗、煩躁之證與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)，若反與麻黃之散、石膏之寒，真陽(yáng)立亡矣。 《醫(yī)宗金鑒》:身輕，邪在陽(yáng)也。身重,邪在陰也。乍有輕時(shí)，謂身重而有輕時(shí)也。若但欲寐，身重?zé)o輕時(shí)，是少陰證也。今無(wú)但欲寐，身雖重乍有輕時(shí)，則非少陰證。 【講義】本條證少，是包括上條發(fā)熱、惡寒、不汗出而煩躁等證而言，非僅傷寒脈浮緩、身重乍輕也。大青龍湯者，主治不汗出、表不解、水熱毒并盛之證也。水盛于外者脈必浮緊，身必疼痛。上條水盛于內(nèi)者脈不緊而緩，身不疼但重。（本條證）熱盛后不汗出，必見煩躁（兩條共見證）熱盛能使身重，亦能驅(qū)水輕快于一時(shí)。本條證兩條脈證雖異，而表不解、不汗出、煩躁則同。水熱之部位雖殊，初無(wú)輕重之差則同，且本條承前立論。身疼因?yàn)樗疁?，身重亦為水滯，水充皮表，脈緊可汗，水充肌肉，脈緩亦可汗,此兩條同而不同，不同而同者也。中風(fēng)、傷寒命名之義于此兩條亦可概見。無(wú)少陰證者，指上條脈微弱、汗出惡風(fēng)而言者也。 【附注】發(fā)者，發(fā)其汗也。水滯不作汗而為水毒，有強(qiáng)發(fā)其水而使汗出之義也。兩條諄諄以無(wú)少陰證者為戒，則本湯不可用于正氣衰弱之人可知也。 （4）、姜春華《傷寒識(shí)義》：徐洄溪說：案此條必有誤，脈浮緩，邪輕易散，身不癢，外邪已退，乍有輕時(shí)，病未入陰，又別無(wú)少陰等征。何以投之以青龍險(xiǎn)峻之劑，此別另有主方，而誤以大青龍當(dāng)之也。”程應(yīng)旄說：“小青龍湯坊本俱作大青龍。余幼讀古本，實(shí)是小青龍。觀條中脈證，總非大青龍病。宜世人有傷風(fēng)兼寒之說。張氏《纘論》，亦改作小青龍湯。程說古本，恐系依托，張氏所改，并無(wú)明據(jù)。徐氏疑別有主方，惟柯氏補(bǔ)充證候?yàn)獒?，?jīng)補(bǔ)充似乎可通?？虑僬f“寒有輕重。傷之重者，脈陰陽(yáng)俱緊而身疼。傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時(shí)脈緊漸緩，初時(shí)身癢，繼而不疼者，診者匆執(zhí)一以拘也。然脈浮緊者必身疼，脈浮緩者身不疼。中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定證臭。脈浮緩下，當(dāng)有發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，煩躁等證。蓋脈浮緩身不疼，見表證同輕，且身重乍有輕時(shí)，見表證將罷。以無(wú)汗煩躁，故合用大青龍，無(wú)少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證。因少陰亦有發(fā)熱惡寒，無(wú)汗煩躁之證，與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)，若反與麻黃之散，石膏之寒，真陽(yáng)立亡矣，必細(xì)審其所不用，然后不失其所當(dāng)用也”。山田氏說“此條前輩論其有異證者，故唯言其異者，而不言其同者，雖則不言其發(fā)熱，惡寒，不汗出而煩躁者，含蓄其中，古文之簡(jiǎn)乃爾?！薄督痂b》說；“乍有輕時(shí)，謂身重而有時(shí)輕也，若但欲寐，身重?zé)o輕時(shí)，是少陰證也”。 本條主要在無(wú)少陰證一句。 （5）、李翰卿《傷寒講義集要》：[乍有輕時(shí)]言身重證，偶然有輕的時(shí)候。[少陰證]指脈微細(xì)但欲寐。[者]指不汗出而煩躁言。 【按語(yǔ)】一般來(lái)說，少陰病是不應(yīng)該有汗的（后學(xué)按：不經(jīng)意間，已透出李師臨床經(jīng)驗(yàn)），所以古人說過，“陰不得有汗”，少陰病“但厥無(wú)汗”。至于煩躁虛實(shí)之辨，從汗之有無(wú)上分析，無(wú)汗為實(shí)，有汗為虛，若單從無(wú)汗上分析，兼太陽(yáng)證者為實(shí)，兼少陰證者為虛，這些關(guān)鍵地方，不可不知。 （6）、倪海廈《人紀(jì)》：少陰證的人,也會(huì)脈浮緩身重,少陰證有一點(diǎn)最重要的就是但欲寐, 脈浮緩就是外有表證,為什么但重,就是病人素有濕在中焦,濕在中焦,肌肉關(guān)節(jié)都會(huì)感到重重的,身重,就是四肢很重,就代表濕很盛,如果濕只在脾胃里面,用白朮茯苓,白朮是干燥劑,茯苓利尿,把濕從小便小掉,如果這濕除了在脾胃中間,還有在關(guān)節(jié)上面,也可以用「大青龍湯」,如果光開「桂枝湯」、「麻黃湯」,解表的力量太快了,表去了,這濕去不掉,用「大青龍湯」來(lái)發(fā),就是得汗解,全身的濕,用汗解,把這濕導(dǎo)到小便太遠(yuǎn)了,直接皮膚出去比較快。所以大青龍湯除了治療疫病,也治療全身水腫沉重。如果單是中焦脾胃的濕,舌苔很白很稠很厚,用白朮茯苓,得小便解,平常白朮茯苓開等量,如果水比較多,就茯苓加重,如果濕比較多,就白朮加重。 （7）、聶惠民《聶氏傷寒學(xué)》：對(duì)于38條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊”，39條“傷寒脈浮緩”皆用大青龍湯治之，看上去較難理解，歷代注家認(rèn)識(shí)不同，歸納大致有三種觀點(diǎn)：1.認(rèn)為歷史久遠(yuǎn)，文字錯(cuò)簡(jiǎn)，應(yīng)改為“太陽(yáng)傷寒脈浮緊”。2.認(rèn)為桂枝湯證是風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯證是寒傷營(yíng)，大青龍湯證是風(fēng)寒兩傷，營(yíng)衛(wèi)俱病。此論是以“三綱鼎立”學(xué)說而論。3.認(rèn)為是脈證合參，互文見義。如柯韻伯提出要知仲景立方，因癥而設(shè)，不專因脈而設(shè)，大青龍為風(fēng)寒在表而兼熱中者設(shè)，不專為無(wú)汗而設(shè)，故中風(fēng)有煩躁者可用，傷寒而煩躁者，亦可用。蓋風(fēng)寒本是一氣，故湯劑可以互投，論中有中風(fēng)傷寒互稱者，如青龍是也。中風(fēng)傷寒并提者，如小柴胡是也，仲景細(xì)審脈癥而施治,何嘗拘拘于中風(fēng)傷寒之名是別乎?！边@種看法較為靈活，而且切合實(shí)際。仲景之所以用互文見義的筆法來(lái)寫，其目的主要強(qiáng)調(diào)二個(gè)問題：（1）強(qiáng)調(diào)病因辨證風(fēng)與寒不可截然分開，揭承風(fēng)寒侵襲人體，既要看到它各有特點(diǎn)，又要知道二者不可截然分開，正是常說“風(fēng)送寒來(lái)，寒隨風(fēng)入”之理。（2）強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異和病情發(fā)展階段的不同，大青龍湯證，脈象常在變,提示不可單以脈之緊緩而作中風(fēng)、傷寒之診斷?？傢毭}證合參，由此及彼，由表及里地加以分析，然后作出診斷治疔，方無(wú)差誤。 本湯證的病機(jī)為外感風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱之表里俱實(shí)證，偏重于表寒。不汗出而煩躁是本湯證之辨證耍點(diǎn)。本湯證與麻黃湯證相較，兩證皆為表實(shí)無(wú)汗，唯有煩躁一癥是大青龍湯證所獨(dú)有。如《南陽(yáng)活人書》云大青龍治病與麻黃湯證相似，但病尤重而又加煩躁者用之?！北緶浇?脈微弱、汗出、惡寒者不可服之。 本方的古今應(yīng)用98 1.古代應(yīng)用 (1）《眼科錦囊》：大青龍治上沖咳嗽、內(nèi)眥赤脈及爛弦風(fēng)。 (2)《濟(jì)陽(yáng)綱目》:大青龍加黃芩湯，治寒疫，頭痛、身熱、惡風(fēng)、煩躁者。即本方加黃芩。 (3)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:大青龍湯治溫病時(shí)，恒以薄荷代桂枝，尤為穩(wěn)妥。 (4)《方函口訣》:此方為發(fā)汗峻劑，溢飲或肺脹，其脈緊大、表證盛者，用之有效。又天行赤眼，或風(fēng)眼初起，此方加車前子，以大發(fā)汗，時(shí)有奇效。 (5)《類聚方廣義》：治麻疹脈浮緊，寒熱頭眩，身體疼痛，喘咳咽痛，汗不出而煩燥者。 2.現(xiàn)代臨床應(yīng)用 （1）汗腺閉塞癥：李氏報(bào)道，用本方治療汗腺閉塞癥一例?；颊呲w某，男， 50歲。自述1961年夏季大汗出時(shí)用冷水沖浴，此后再未出汗，在盛夏或劇烈活動(dòng)后仍無(wú)汗出，伴心中煩躁，頭昏身熱，汗孔突起，西醫(yī)診斷為：“汗腺閉塞癥”，服用中西藥未效。近日因天氣炎熱，諸證加重，診見舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮緊。處方:麻黃15克杏仁15克桂枝15克生石膏30克〈先煎30分鐘〕黨參10克甘草10克、生姜15克大棗4枚，水煎20分鐘后取汁分2次服，避風(fēng)寒。服藥1劑未汗， 似感身熱灼手，煩躁益甚，過3小時(shí)后又服佘藥，服藥20分鐘后開始出汗，逐漸 增多，全身宵汗，自覺異常舒適，惟覺乏力。改用桂枝湯加味，服2劑，汗出較多。 停藥觀察，隨訪月余，汗出正常，病告痊愈。 （2）現(xiàn)代多用本方治療急性熱病初起髙熱者，諸如上呼吸道感染、流行性感 冒、流行性腦脊髓膜炎（風(fēng)寒型）等，每獲良效。同時(shí)對(duì)慢性支氣管炎、肺炎屬于表寒里熱者，亦有療效。 3.筆者臨床成用 （1）煎服方法：①先煮麻黃，去上沫；分三次溫服；②取微微汗出為佳。但因此方發(fā)汗甚峻，有時(shí)不易控制，若汗出過多者，可用溫粉撲身，以止其汗。溫粉方的成分，原著未載,后世補(bǔ)注有：《肘后備急方》姚大夫辟溫病粉身方廣芎藭、白芷、藁本三物等分，下篩內(nèi)粉中，以涂粉于身，大良?！碧?，孫思邈《備急千金方》的溫粉方：煅牡蠣、生黃芪各三錢，粳米粉一兩，共研細(xì)末，和均，以稀疏絹包，緩緩撲于肌膚?！缎⒋葌溆[》撲身止汗法:麥皮糯米粉二合,牡蠣、龍骨二兩，共為極細(xì)末。 以疏絹包裹，周身?yè)渲?，其汗自止?，F(xiàn)代溫粉，可用今之爽身粉。 （2）應(yīng)用本方可根據(jù)病情靈活加減。如寒重而熱較輕者，麻桂用量略重，石膏用量略??；熱重而寒輕者，石膏用量宜大些，麻桂用量當(dāng)酌減。石膏雖屬大寒之品，凡高熱而煩躁者，必當(dāng)用，成人劑量一般30克，否則效果不顯。若有口干或渴酌加蘆根、茅根，淸熱以生津。99 醫(yī)案選錄 案一：外感高熱證 石X X，男，36歲，河港大隊(duì)第四小隊(duì)社員。1965年11月3日初診。病已三日，惡寒高熱39.5，無(wú)汗煩躁，頭痛身疼，脈浮數(shù)，舌薄白苔。處方：麻黃4.5克、竹茹4.5克、杏仁9克、生石膏30克、生甘草3克、桂枝4.5克，竹葉30片、鮮蘆根2尺。水煎服。一劑后，寒熱即退，但增咳嗽，原方去麻桂，加桔梗、桑葉各4.5克，又服一劑，病即痊愈。劉浩江.大青龍湯治外感高熱的體會(huì) 醫(yī)案二:表寒里熱證 程X X，60歲。一日忽發(fā)寒熱無(wú)汗，精神疲倦，神志較模糊。家人屢問所苦，才勉強(qiáng)答以自覺心煩，全身疼痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，有人認(rèn)為是少陰證，須急用姜附回陽(yáng)，家屬猶豫不決，請(qǐng)我診治。我按他的脈象是浮而微數(shù)，摸他的兩足脛?dòng)趾軣?，遂斷為大青龍湯證。因患者惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，脈浮數(shù)，大青龍湯證的證候群已具。雖然精神疲倦呈嗜睡狀態(tài)和大青龍湯證的煩躁有異，但這是老年患病，精神不支的緣故，所以患者外表雖無(wú)煩躁現(xiàn)象，但卻自覺心煩。本病容易被認(rèn)為少陰病的原因，除上述精神疲倦而呈嗜睡，可被誤認(rèn)為少陰證之“但欲寐”外，尚有身體疼痛難以轉(zhuǎn)側(cè)的癥狀，但脈象浮而不微細(xì)，足脛溫而不冷和少陰病有很大區(qū)別。本證因風(fēng)寒外束。所以身疼不能轉(zhuǎn)側(cè)；陽(yáng)熱內(nèi)郁，所以發(fā)熱而煩，當(dāng)用大青龍湯雙解表里邪熱。但考慮患者年老體虛，發(fā)汗太過，可能導(dǎo)致虛脫，因囑其將藥分作三次溫服，每二小時(shí)服一次，如得汗出，即停服。果服二次，全身微汗出， 所有癥狀完全消失。附方：生石膏30克麻黃桂枝杏仁生姜各9克炙甘草6克大棗5枚。水煎服。沈炎南.傷寒論醫(yī)案選評(píng) （8）、冉注傷寒論：冉雪峰曰：經(jīng)論本欄計(jì)十一條，系辨析麻黃證，本條和上條，系辨析麻黃證變相的大青龍證。大青龍證是外證未解，而里巳化熱，在上條業(yè)經(jīng)明釋。麻黃是療傷寒，大青龍亦是療傷寒，此兩條上條證象是傷寒，而病名卻明標(biāo)中風(fēng)。本條證象似中風(fēng)，而病名卻又標(biāo)名傷寒，活用原則，互文見義。在上條亦業(yè)經(jīng)明釋；惟本條更覺費(fèi)解。所以徐注謂此條必有誤，此必另有主方：傷寒汲古，改上條中風(fēng)為傷寒，本條傷寒為中風(fēng)。如是本條病名證象，都是中風(fēng)。煞末大青龍湯發(fā)之六字，如何安得上？連傷寒起碼的知識(shí)，都沒有了，大抵一部傷寒論，凡言太陽(yáng)，都包括提綱脈浮等在內(nèi)，凡言中風(fēng)都包括脈緩汗出等在內(nèi)，凡言傷寒，都包括脈緊無(wú)汗等在內(nèi)，此是定例。所以，以后省去不言，其間有相同復(fù)言的，必有意義。 重心尤在不同的方面，緣何不用，要在這個(gè)矛盾中求出真理。所以其中有些條文敘載，淡淡平平幾個(gè)字，若將提綱和前后條文，排列對(duì)比，意義即躍躍顯出。本條和上條系對(duì)比。上條太陽(yáng)中風(fēng)。本條即太陽(yáng)傷寒：不言太陽(yáng)，即省文。傷寒脈為浮緊，此不浮緊而浮緩。傷寒證為身疼，此不疼但重，緩比緊輕，重比疼輕，這個(gè)乍輕，不是真輕，是外松內(nèi)緊，儼有陷入少陰危險(xiǎn)趨勢(shì)。觀傷寒汲古第三卷佚文第十五條，兩感太陽(yáng)少陰俱病，脈時(shí)浮時(shí)沉，時(shí)數(shù)時(shí)細(xì)，可以領(lǐng)會(huì)此乍輕意義。但是偶乍有，無(wú)汗煩躁.太陽(yáng)傷寒的主證仍在，尚未真正運(yùn)到陷入少陰地步，太陽(yáng)最怕陷入少陰，故鄭重叮嚀曰：無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。惟其欲陷是以為發(fā),發(fā)之一字，將全條脈證方治精神，整個(gè)顯出紙上。由此看來(lái)，此條比上條似輕而實(shí)重，似緩而實(shí)急。上條肯定在脈之現(xiàn)實(shí)，此條關(guān)合到表里聯(lián)系，不是統(tǒng)觀其同，先議大體，知見幾無(wú)從證入，古書之難讀如此。 （9）、成友仁《傷寒論闡釋》：【注釋】無(wú)少陰證：即指無(wú)前條“脈微弱，汗出惡風(fēng)”等證而言。因少陰亦有發(fā)熱惡寒無(wú)汗煩躁之證與大青龍證類似，而法當(dāng)溫補(bǔ)，故特著重提出，以免誤用。 徐靈胎氏說：“脈不沉緊，身有輕時(shí)，為無(wú)少陰外證，不厥逆吐利，為無(wú)少陰里證，此邪氣俱在外也，故以大青龍發(fā)其汗”（《傷寒類方》）。100 【譯解】傷寒患者，只要具有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、煩躁等主證，即便病人的脈搏不是浮緊而是浮緩，身體不是疼痛而是感覺有時(shí)沉重，有時(shí)不沉重，仍可用大青龍湯以發(fā)汗清里。但必須辨別沒有脈微弱，汗出惡風(fēng)等少陰證方可用，否則便有引起如前條所說厥逆，筋惕肉目閏等證的危險(xiǎn)。 【參考】柯韻伯氏說：“寒有重輕，傷之重者，脈陰陽(yáng)俱緊而身疼，傷之輕者，脈浮緩而身重，亦有初時(shí)脈緊后漸緩，初時(shí)身疼，繼而不疼者，診者弗執(zhí)一以拘也……然脈浮緊者，身必疼，脈浮緩者，身不疼，中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定證矣。脈浮緩下，當(dāng)有發(fā)熱惡寒無(wú)汗煩躁等證，蓋脈浮緩身不疼，見表證亦輕，但身重乍有輕時(shí)，見表證將罷，以無(wú)汗煩躁，故合用大青龍”?！秱畞?lái)蘇集》 【按語(yǔ)】本條與上條合看，意義才明白，如果單獨(dú)來(lái)看，就講不過去，因此徐靈胎懷疑“此必另有主方，而另以大青龍當(dāng)之”《傷寒類方》。程郊倩、張路玉徑改為小青龍，但小青龍的適應(yīng)證亦和本條不符合。至于誤服大青龍后之救逆方，朱肱說：“大凡發(fā)汗過多，即身目閏動(dòng)振搖，虛羸之人，微汗出，便有此證，俱宜服真武湯”《類證活人書》卷九。確有見地。 （10）、劉紹武《傷寒論闡釋》：闡釋：病邪侵及表部，表部失去知覺形成身不痛，但重，脈浮緩，所以要用大青龍湯把它發(fā)出來(lái)，比第38條的病重得多（后學(xué)按：眾家之解，皆有相反處，又皆為名家，自然療效也不會(huì)太差，究竟從誰(shuí)？）。從脈緩上容易認(rèn)識(shí)到，是中風(fēng)，從脈浮緊上容易認(rèn)識(shí)到是傷寒，正常反應(yīng)是第38條，異常反應(yīng)是第39條。 （11）、張正昭《傷寒論歸真》：【譯文】外感病，脈浮而濡緩,身體不疼痛，只是覺得沉重，偶爾還有減輕之時(shí),無(wú)少陰病的癥狀表現(xiàn)的，可用大青龍湯發(fā)越其濕氣。 :^ 【講析】此條承前指出傷寒濕郁肌表者亦可用大青龍餳。身重而不疼痛，脈象浮緩而不浮緊，故可排除麻黃證，因知必是濕郁肌表。濕為陰邪，其性重著膩滯，能困遏陽(yáng)氣故身重；脈緩 (實(shí)即濡脈)而無(wú)汗。濕邪不像寒邪那樣具有斂縮之性，筋脈不為所拘，氣血受制較輕,因此.身不疼痛，只覺沉重。陽(yáng)氣被濕所困，偶有伸時(shí)，故身重亦偶可減輕，不同于少陰病陽(yáng)氣虛衰之身重?zé)o已時(shí)?！端貑枴庩?yáng)應(yīng)象大論》云其在皮者，汗而發(fā)之?！薄督饏T要略》云若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也：又云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之?！憋嬛c濕，異名同類，溢飲亦為水濕流于四肢肌膚之證，與此證濕郁肌表之病理相同，故皆可用大青龍湯發(fā)越之。（后學(xué)按：費(fèi)師維光對(duì)張師正昭之解多有不屑，然于后學(xué)來(lái)看，此解張師最?。?br> （12）、李培生《傷寒論講義》：【案例】雙桂鄉(xiāng)，程，年近60。一日，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，似睡非睡，不欲轉(zhuǎn)側(cè)，神倦懶言。問之再三，才勉強(qiáng)答云：全身疼痛，人感煩躁，有人斷為少陰證，主用姜附回陽(yáng)，家屬猶豫不決，按其脈搏，浮而微數(shù)，觸其兩陘頗熱，我認(rèn)為屬大青龍湯證：因惡寒發(fā)熱，無(wú)汗煩躁，脈浮數(shù)，大青龍湯證畢呈。但大青龍湯證本煩躁不得安臥，現(xiàn)病人似睡非睡.問之久久不答者，乃邪熱閉郁所致。此以少陰之“但欲寐” 迥然有別，與嗜喑臥亦有不同，足脛?lì)H熱，知非少陰證。至于不欲轉(zhuǎn)側(cè)，是因表邪困束、身痛之故。本證屬寒邪外朿、陽(yáng)熱內(nèi)郞，用大青龍湯雙解表里邪熱。但又慮老人體質(zhì)素弱，如發(fā)汗太過，恐易致亡陽(yáng)，因此用石膏一兩，麻黃、桂枝、杏仁、生姜各三錢，炙草三錢，大棗五枚，水煎，分作三次溫眼，每二小時(shí)服一次，叮囑家屬留心觀察，如發(fā)現(xiàn)病者有微汗出，即須停藥。僅服兩次，果全身微汗出，諸證悉愈?！秱搮R要分析》 （13）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》：本條以“身不疼但重”展開太陽(yáng)病與少陰病之辨證。 此條承上條言因熱郁聚胸中、影響胸陽(yáng)的運(yùn)轉(zhuǎn),脈勢(shì)隨之變緩，故見“脈浮緩”。胸陽(yáng)失運(yùn)，亦能影響在里的陽(yáng)氣運(yùn)行，故有身重之癥。身不疼顯示病勢(shì)已趨向于里。身重而乍有輕時(shí)，說明是因胸陽(yáng)不運(yùn)而影響在里氣機(jī)的通暢。不是里陽(yáng)內(nèi)虛的少陰病所致，因少陰身重是無(wú)休止，且伴下利肢厥、脈微等證，以“無(wú)少陰證”可據(jù)，又以“大青龍湯發(fā)之”作結(jié)尾。推之，身重等證為大青龍湯證無(wú)疑。 “無(wú)少陰證者”五字《康平本》小字旁注，在“乍有輕時(shí)”之側(cè)。 原文第38條“太陽(yáng)中風(fēng)”尚可以從下面兩方面去理解。 1.原是患太陽(yáng)病未愈，又被風(fēng)寒邪氣郁閉，不得汗出而為太陽(yáng)傷寒證。 2.指病因，如感受風(fēng)寒為太陽(yáng)傷寒證為其一；其二，感受風(fēng)寒濕邪氣，衛(wèi)氣郁閉，濕邪內(nèi)淫肌表，以“脈浮緩，身不疼但重”可證。由是，大青龍湯除可治風(fēng)寒外束，熱聚胸中病機(jī)之外,還可治外濕(寒）內(nèi)熱證，又名“溢飲證' 以《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二》 第23條可據(jù)，此乃全面了解仲景立大青龍湯之本意。 本條文中“無(wú)少陰證者”一證，從正面而言，無(wú)里虛寒證，即無(wú)肢厥下利等證。推理大青龍湯證與少陰里虛寒證有很大可比性，此與本條文“身不疼但重”及第38條“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者,不可服之”，既是采用前后互應(yīng)文法,又是告誡后人大青龍湯為汗法之竣劑，在臨證運(yùn)用之時(shí)需膽大而細(xì)辨，故與少陰病的鑒別尤其關(guān)鍵，其鑒別要點(diǎn)，須觸換兩足脛熱否? （14）、邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緩，身不痛，但覺重。這種身重，并不是經(jīng)常發(fā)作，也有時(shí)不顯?；颊叩陌l(fā)熱，惡寒無(wú)汗，煩躁的癥狀，仍然存在。惟脈象浮緩，似不宜與大青龍湯，但由于癥狀的俱備，雖脈無(wú)郁熱之現(xiàn)象，亦當(dāng)舍脈從證，而治以大青龍湯。此時(shí)脈雖浮緩而無(wú)熱象，而舌必紅燥少津，證必?zé)┰昕诳?，大便燥?shí)。凡具有上述證候，就可放膽用之而不必猶豫。最值得注意的是沒有少陰病的脈證，而確認(rèn)為病在太陽(yáng)，雖身不痛，但轉(zhuǎn)側(cè)較重，就可用本方。疏表邪，而散郁熱。惟身重二字，《傷寒論》中認(rèn)為有很重要的診斷意義。身重有些類似少陽(yáng)、陽(yáng)明之一身盡重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，此處要與少陽(yáng)、陽(yáng)明的身重作一個(gè)鑒別。他不是經(jīng)常身重，而乍有輕時(shí)，有時(shí)考慮到少陰病的四肢沉重，此處又應(yīng)作一個(gè)區(qū)別，說無(wú)少陰證。這都是教人以詳細(xì)辨證的方法?！秱摗分杏泻芏嗟牡胤?，只言副證，而不言主證，但方必有一定的主證，舉方名則主證可知，所以不言主證，而言副證的，是予人以鑒別的方法。 （15）、傷寒論現(xiàn)代解讀：解讀：感冒時(shí)出現(xiàn)脈象浮緊、發(fā)熱、惡寒、全身疼痛、不出汗而煩躁不安的，這是大青龍湯的適應(yīng)癥，這是大青龍湯證的典型征候。但是也有不典型的情況，如脈浮緩，身體不痛，有時(shí)輕有時(shí)重的身體沉重感，這些表現(xiàn)與少陰證有點(diǎn)相似，只要排除少陰證而診斷是感冒，就可以用大青龍湯治療。因?yàn)樯訇幾C是感染病的慢性期，身體比較虛弱，大青龍湯是一個(gè)強(qiáng)發(fā)汗劑，所以不能用，這和38條“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”的道理是一樣的（后學(xué)按：若如此，何須重復(fù)，故“脈微弱，汗出惡風(fēng)者”應(yīng)是中風(fēng)表虛證。） （16）、陳亦人《傷寒論譯釋》：語(yǔ)譯：傷寒，脈象浮緩，身體并不疼痛，但覺得沉重，然而卻乍有輕時(shí)，只要沒有少陰虛寒證，仍宜用大青龍湯發(fā)表清里。 提要：本條承上節(jié)而言，為大青龍湯證的變局。408 譯釋：發(fā)熱惡寒，脈浮緊，身疼痛，不汗出而煩躁，為大青龍湯證的正局？也就是典型證候，不難辨證，已見上條。但是也有脈不浮緊而是浮緩，身不疼痛而是但重，不過乍有輕時(shí)，這是大青龍湯證的變局，剛較難辨證，然而只提到脈緩身重，可見“不汗出而煩躁’的主證未變，因此，只要沒有少陰虛寒證，就應(yīng)使用大青龍湯發(fā)表清里。所謂無(wú)少陰證，與前條‘若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之’的精神一致，并非專指身重，因?yàn)樯碇夭皇巧訇幉〉闹髯C，前后互勘自明。本條主旨是要求醫(yī)生臨床必須知常達(dá)變，即使非典型證候，但只要表寒里熱的病機(jī)未變，就可用大青龍湯治療?！?br> 萬(wàn)在涇曰：傷寒，脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證。經(jīng)曰：“脈緩者多熱”是也。傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼而但重，而其脈猶浮，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也。是以欲發(fā)其表，則經(jīng)已有熱，欲清其熱，則表猶不解，而大青龍湯兼擅發(fā)表解熱之長(zhǎng)，茍無(wú)少陰汗出厥逆等證者，則必以此法為良矣。不云主之而云發(fā)之者，謂邪欲入里而以藥發(fā)之，使邪從表出也。 柯韻伯：寒有重輕，傷之重者，脈陰陽(yáng)俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時(shí)脈緊漸緩，初時(shí)身疼，繼而不疼者，診者勿執(zhí)一以拘也。本論云：傷寒三日，陽(yáng)明脈大，少陽(yáng)脈小，脈弦細(xì)者屬少陽(yáng)，脈浮緩者系太陰，可見傷寒無(wú)定脈也。然脈浮緊者必身疼，脈浮緩者身不疼，中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定證矣。脈浮緩下當(dāng)有發(fā)熱惡寒、無(wú)汗煩躁等證。蓋脈浮緩身不疼，見表證亦輕，但身重乍有輕時(shí)，見表證將罷：以無(wú)汗煩躁，故合用大青龍。無(wú)少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證。因少陰亦有發(fā)熱惡寒、無(wú)汗煩躁之汪，與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)。若反與麻黃之散，石膏之寒，真陽(yáng)立亡矣。必細(xì)審其所不用，然后不失其所當(dāng)用也。 陳修園：大青龍湯為少陰證之大禁，茍無(wú)少陰證者，不特中風(fēng)之重者用之，即傷寒之輕者亦可用。傷寒脈不浮緊而浮緩，身不覺其疼，而但覺其重，而且重不常重，亦乍有輕之時(shí)，似可以無(wú)用大青龍之大劑矣。然不汗出而煩躁，為大青龍之的證，茍非大發(fā)其汗，則內(nèi)熱無(wú)可宣泄，其煩躁亦何自而安乎？醫(yī)者必審其不汗出非少陰之但厥無(wú)汗，煩躁非少陰水火之氣相離，審證既確，亦可以自信而直斷之日，此無(wú)少陰之證者，以大青龍湯發(fā)之。 按語(yǔ)：諸注所見略同，尤氏強(qiáng)調(diào)表寒里熱病機(jī)，柯，陳二氏主張只要見到‘不汗出而煩躁”的證，即使身不疼，脈不浮緊，也應(yīng)治以大青龍湯，但是必須無(wú)少陰證者，方可使用，這是三家一致的意見。 （17）、李克紹《傷寒論語(yǔ)釋》：【提要】傷寒表邪稽留，出現(xiàn)身不痛但重的證治。 【語(yǔ)釋】本條標(biāo)明是傷寒，本應(yīng)脈浮緊，身疼痛。但脈卻不浮緊而浮緩，身不疼而伹重，這并非表邪有所消退，而是傷寒不及時(shí)治療，曠持時(shí)日，以致榮衛(wèi)更加滯澀的緣故。脈浮緩并非表虛證的脈體松弛，而是遲緩有力。這和48條二陽(yáng)并病汗出不徹的脈澀有力，頗有相同之處，是浮緊的變脈。身重，也并非陽(yáng)明病熱在肌肉的沉重，更不是少陰病陰陽(yáng)兩虛的倦懶，而是拘束不堪，毫不靈活，是身痛的變證。即《內(nèi)經(jīng)‘百病始生篇》所說，外邪由小絡(luò)入于大經(jīng)，“其痛之時(shí)息，大經(jīng)乃代”的緣故。32 傷寒脈由浮緊變?yōu)楦【?，身痛變?yōu)樯碇?，這為臨床診斷帶來(lái)不少困難。要解決這一困難，除了要掌握上面所說的脈緩身重的特點(diǎn)之外，條文中還提出“乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者”，作為明確診斷的依據(jù)。因?yàn)殛?yáng)明病和少陰病的身重，都是持續(xù)性的，而本證則由于邪尚在表，隨天陽(yáng)之隆盛（譬如“從已至未上”），表邪能稍有衰退而出現(xiàn)乍有輕時(shí)。只這一點(diǎn)，就排除了陽(yáng)明病和少陽(yáng)病而足以證明病邪仍在太陽(yáng)。所以仍以發(fā)散太陽(yáng)之邪為治。不過，脈既由緊變緩，身體也由痛變重，說明表邪已有頑固難拔之勢(shì)。這就必須于麻黃湯中倍用麻黃以大力透發(fā)。但重用麻黃，究嫌辛熱太過，必須再加入石膏以相監(jiān)制， 因此也適用大青龍湯。 （18）、趙桐《傷寒述義》：此亦青龍脈證也。脈浮緩，是中風(fēng)脈，亦風(fēng)濕脈也。身不疼，是營(yíng)傷不甚。但重，是汗迫腠理，同風(fēng)濕之身重也。乍有輕時(shí)，即論中乍在腹中，乍在四肢，汗走游迫，而時(shí)輕時(shí)重也。察無(wú)脈弱之少陰證，宜大青龍湯發(fā)之。 （19）、程昭寰《傷寒心悟》：【心悟】大青龍湯本為太陽(yáng)傷寒，陽(yáng)郁閉熱之辛溫發(fā)汗重劑。然本條與上條的的脈證大別：上條云“太陽(yáng)中風(fēng)”,本條云“傷寒”;上條云“脈浮緊”，本條云“脈浮緩”;上條“身疼痛”,本條重，“身不痛，但乍有輕時(shí)”;上條“不汗出而煩躁”，本條“無(wú)少陰證”，輕重懸殊如此，而皆用大存龍場(chǎng)發(fā)之。無(wú)怪不少醫(yī)家對(duì)此意見不一。有認(rèn)為條文可能有錯(cuò)簡(jiǎn)如徐靈胎等，有認(rèn)為文必有缺，如柯韻伯云：“脈浮緩下，加發(fā)熱惡寒無(wú)汗煩躁八字”, 究竟應(yīng)如何理解呢？ 我們認(rèn)為：本條是從鑒別診斷入手，來(lái)辨大青龍湯證的變局。上條是言大青龍湯證的正局。本條緊承上條而來(lái)，而欲示醫(yī)者于常證識(shí)變，旣要識(shí)變，當(dāng)然就要從鑒別診斷入手。前起 “傷寒”二字，說明主要矛盾是表實(shí)，應(yīng)當(dāng)俱有發(fā)熱惡寒無(wú)汗等證存在。這與本證27條“太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒，熱多寒少”是同一機(jī)轉(zhuǎn)，顯系傷寒因循失汗，邪閉至甚，寒風(fēng)閉熱所致。27條郁閉之證輕，故用桂枝二越婢一湯治療。本證郁閉較甚，所以用大青龍湯發(fā)之。但要判風(fēng)寒閉熱，有幾點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。其一脈浮緩，因寒邪閉之甚，氣血運(yùn)行不暢，脈轉(zhuǎn)浮緩，這是可以被人們理解的。與中風(fēng)表虛的汗出脈浮緩有別。其二“不疼，但重，乍有輕時(shí)”因寒邪漸趨化熱，是以身不疼痛，經(jīng)熱漸盛，由太陽(yáng)而轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，故身重，這與219條“三陽(yáng)合病 ……身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)”和6條風(fēng)溫“身重”的機(jī)轉(zhuǎn)是一致的。（后學(xué)按：不知所云） 熱郁則傷氣，但因陽(yáng)氣郁閉在里，邪氣在欲化熱與化熱不甚之間，陽(yáng)氣偶有暫通之時(shí)，邪氣又進(jìn)出于表里之間，故身重“乍有輕時(shí)”。這與經(jīng)熱已甚三陽(yáng)合病身重和誤治風(fēng)溫變證的身重又有區(qū)別。其三：無(wú)少陰證”有二個(gè)涵義，一是告誡醫(yī)者本證不可誤作少陰證；二是本證不是少陰證。因?yàn)樯訇幾C，雖然也有反發(fā)熱惡寒無(wú)汗煩躁之證。但陽(yáng)衰為主。本證發(fā)熱惡寒無(wú)躁，則是表寒陽(yáng)郁所致，故不可誤作少陰證。這就說明“無(wú)少陰證”，提示有無(wú)汗而煩躁之證存在：通過上述鑒別診斷之后，仲景認(rèn)為“大青龍湯發(fā)之”，發(fā)之即是發(fā)汗。所以說不是“主125之”而設(shè)“發(fā)之”。意即通過鑒別分析后，本證必須用大青龍湯發(fā)汗，不可稍有懈怠。 劉渡舟教授說上條述表寒閉邪，偏于外；本條論表寒部分化熱趨于里，但并未見煩渴欲飲之白虎湯證，故乃用大青龍湯發(fā)之《傷寒論注解》我們很贊成這一觀點(diǎn)。的確，上條表寒閉郁于外，只見胸中蓄熱、郁閉與化熱的程度和趨勢(shì)卻不如本條之證為重，所以特補(bǔ)述一條，以全大青龍湯證之完壁。 至此，歷來(lái)注家有以桂枝湯治風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯治寒傷營(yíng)。大青龍湯治風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)而發(fā)展成三綱鼎立之說，如成無(wú)已，許叔微，方有執(zhí)等便是；也有人持相反意見，如尤在徑等。尤在涇說桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)則是，麻黃湯主寒傷營(yíng)則非。蓋有衛(wèi)病而營(yíng)不病者矣，未有營(yíng)病而已不病也。至于大青龍湯證，其辨不在營(yíng)衛(wèi)兩病，而在煩躁一證。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在獨(dú)如石膏?！贝苏f是較合臨床實(shí)際的。 （20）、黃竹齋《傷寒雜病證匯通》：劉昆湘曰：此示素秉陽(yáng)盛多濕之體，中風(fēng)而兼內(nèi)熱之證治也。大青龍之異于麻黃湯者，在加入石膏以清里熱，其所主治即以不汗出而煩躁為證諦。所以與少陰證有疑似虛實(shí)之辨者，亦因煩躁故也。本條當(dāng)具上條無(wú)汗煩躁之證，經(jīng)文不重出者，以既有無(wú)少陰一語(yǔ)則義可隅反。中風(fēng)之證，脈象浮緩，法當(dāng)腠理開泄，發(fā)熱自汗。今中風(fēng)而身無(wú)汗者，乃證兼濕邪，風(fēng)為濕滯，致皮毛閉塞，故反令無(wú)汗。身不疼者，以濕滯則風(fēng)性馳緩，氣血無(wú)郁沖之爭(zhēng)，無(wú)爭(zhēng)故身不痛。身重者，以濕性凝重，濕滯則經(jīng)氣不舉故也。但重仍乍有輕時(shí)者，以風(fēng)性疏泄，雖濕阻氣痹，復(fù)間以時(shí)通故也。凡發(fā)熱脈浮緩者，法當(dāng)自汗，假令無(wú)汗，即風(fēng)為濕滯之證。宜大青龍湯發(fā)汗以清里熱，令風(fēng)濕俱去。曰發(fā)之者，謂泄風(fēng)濕于外以發(fā)其表也。 徐靈胎曰：脈不沉緊，身有輕時(shí)，為無(wú)少陰外證。不厥利吐逆，為無(wú)少陰里證。此邪氣俱在外也，故以大青龍發(fā)其汗。 （21）、新世紀(jì)傷寒學(xué)：【疑難點(diǎn)擊】關(guān)于39條“身重，乍有輕時(shí)”的機(jī)理，尤在涇認(rèn)為傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重。寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼而但重。邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也。劉渡舟先生指出“亦有在不汗出之同時(shí)，皮腠間的水液凝澀不散，而出現(xiàn)周身沉重，甚至酸楚，以及兩臂沉重難以抬舉；或手指作腫，其脈不緊而緩的，亦可用大青龍湯發(fā)泄其水毒使從汗出而愈”。在外寒內(nèi)熱基礎(chǔ)上，注意到飲邪相侵問題?！督饏T要略》謂“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”?！安∫顼嬚?，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。表明身重可由飲邪所致。大青龍湯不但可治表寒內(nèi)熱證，也可治療溢飲。 關(guān)于大青龍湯組方，方有執(zhí)認(rèn)為是桂枝麻黃二方合劑之變制，故為并中風(fēng)寒發(fā)熱之用?？马嵅J(rèn)為是證為麻黃湯證之劇者，故加味以治之，諸證雖全是麻黃，但有喘與煩躁之別。李培生先生認(rèn)為是方重用辛溫，復(fù)入辛涼，清內(nèi)攘外，而津液不傷。否則，過用辛溫燥烈之劑，則陽(yáng)熱亢盛，陰液消亡，易導(dǎo)致病情惡化。 【醫(yī)案選釋】 1、案?jìng)l(fā)熱：程某，60歲。一日忽發(fā)寒熱無(wú)汗，精神疲倦，神志較模糊。家人屢問所苦，才勉強(qiáng)答以自覺心煩，全身疼痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，有人認(rèn)為是少陰證，須急用姜、附回陽(yáng)。家屬猶豫不決，請(qǐng)我診治。我按他的脈象是浮而微數(shù)，摸他的兩脛?dòng)趾軣?，遂斷為大青龍湯證。因患者惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，脈浮數(shù)，大青龍湯證的證候群已具。雖然精神疲倦呈嗜睡狀態(tài)和大青龍湯證的煩躁不得眠有異，但這是老年患病，精神不支的緣故。所以患者外表雖無(wú)煩躁現(xiàn)象，但卻自覺心煩。本病容易被認(rèn)為少陰病的原因，除上述精神疲倦而呈嗜睡，可被誤認(rèn)為少陰證之“但欲寐”外，尚有身體疼痛難以轉(zhuǎn)側(cè)的癥狀；但脈象浮而不微細(xì)，足脛溫而不冷，則和少陰病有很大區(qū)別。本證因風(fēng)寒外束，所以身疼不能轉(zhuǎn)側(cè)；陽(yáng)熱內(nèi)郁，所以發(fā)熱而煩，當(dāng)用大青龍湯雙解表里邪熱。處方：生石膏30克、麻黃、桂枝、杏仁、生姜各9克，炙草6克，大棗5枚.水煎服。但考慮患者年老體虛，發(fā)汗太過，可能導(dǎo)致虛脫，因囑其將藥分作3次溫服，每2小時(shí)服1次，如得汗出，即停服。果2次，全身微汗出，所有癥狀完全消失。沈炎南.傷寒論醫(yī)案選評(píng)64 案2：雜病無(wú)汗：楊某，女，35歲，農(nóng)民。1987年8月31日診。緣于18年前患麻疹合并肺炎，治愈后，遺留周身無(wú)汗，沉重拘緊，兩目腫如臥蠶，即使夏暑野外勞動(dòng)，饑膚仍不汁出，甚或戰(zhàn)栗起粟。近一年來(lái)曰益加重，且時(shí)時(shí)欲伸臂后仰，上肢拘緊而酸痛，雖經(jīng)多方診治，但無(wú)起色，遂來(lái)就診。細(xì)察皮膚，汗毛倒伏，汗孔不顯，舌淡暗，苔白膩微黃，脈滑?；颊呙}證病雖十幾載，但疹后復(fù)感外邪，表氣郁閉，汗不得泄是其基本病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“其在皮者，汗而發(fā)之”。又憶醫(yī)圣《傷寒論》有用大青龍湯治無(wú)汗表實(shí)之法；《金匱》更有“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出.身休疼重”，治用大青龍湯之訓(xùn)。因擬大青龍湯加味：處方：麻黃12克桂枝9克杏仁9克石膏24克炙甘草6克生姜6克，大棗6枚，白芍9克蒼術(shù)9克。4劑，日1劑，以水900ml，煮取3001711，分3次溫服。服藥2劑，病無(wú)變化。患者自行將后2劑合煎，分3次服。藥后胸背及上肢汗出如珠，上半身肢體頓覺輕松，汗孔顯露。二診：因下肢汗出較少，故以上方去白芍（后學(xué)按：白芍收斂，故去？），加炮附子通達(dá)陽(yáng)氣。又服藥6劑，下肢也微汗出，諸癥悉除。呂志杰、郭忠印：經(jīng)方治驗(yàn)析義 辨治思路：案1為大青龍湯的正治法。大青龍湯證由外寒內(nèi)熱而起，然往往因邪熱太盛，正為邪困，精神不支而出現(xiàn)類似少陰病證候。如此例高熱發(fā)于年邁之體，雖神志模糊，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，但仍以發(fā)熱無(wú)汗，心煩，身痛，足脛熱，脈浮數(shù)為主，當(dāng)屬大青龍湯證，予大青龍湯辛溫發(fā)幵，兼清里熱。雖為發(fā)汗峻劑，但用量宜考究。除生石膏重用外，余均量小，麻桂姜各9克。一為患者熱象漸加，過用辛溫，恐傷津化燥；二為患者年老，精氣衰退，避其發(fā)幵太過，損傷正氣。案2為大青龍湯的變治法?；颊邿o(wú)汗18年，尚無(wú)典型的惡寒無(wú)汗煩躁等外寒內(nèi)熱之征（后學(xué)按：第2案于后學(xué)最有啟示）。然從病位言，病在皮毛、在表，當(dāng)用汗法；從癥狀言，患者兩目浮腫，周身拘緊，兼有溢飲，舌苔白膩微黃，為兼有內(nèi)熱；從病機(jī)言，表氣郁閉為其本。從大青龍湯功效言，為發(fā)幵峻劑，既發(fā)散風(fēng)寒，又發(fā)越水氣。方證亦為相合。故能取效。兩醫(yī)案主訴不一，但病機(jī)相同，異病同治，故用大青龍湯均獲效。 （22）、張錫純《傷寒論講義》：細(xì)思此節(jié)之文，知所言之證原系溫病。而節(jié)首冠以傷寒二字者，因中風(fēng)、溫病在本書之定例，均可名為傷寒也。凡外感之脈多浮，以其多兼中風(fēng)也。前節(jié)言傷寒脈浮緊，是所中者為栗烈之寒風(fēng)，是中風(fēng)兼?zhèn)病：蠊?jié)言傷寒脈浮緩，知所中者非栗烈之寒風(fēng)，當(dāng)為柔和之溫風(fēng)。既中柔和之溫風(fēng)，則即成風(fēng)溫矣。 是以病為傷寒，必胸中煩躁而后可用石膏；至溫病，其胸中不煩躁，亦恒可用石膏。且其身不疼但重，傷寒第六節(jié)溫病提綱中，原明言身重。此明征也。況其證乍有輕時(shí)，若在傷寒：必不復(fù)重用石膏。惟溫病雖有輕時(shí)，亦可重用石膏。 又，傷寒初得，有少陰證；若溫病，則始終無(wú)少陰證（少陰證有寒有熱，此言無(wú)少陰證，指少陰之寒證而言，少陰寒證斷不可用大青龍湯，至少陰證，原為伏氣化熱竄入少陰，雖在初得亦可治以大青龍湯，此又不可不知）此尤不為傷寒而為溫病之明征也?！纱擞^之，是此節(jié)原為治溫病者說法，欲其急清燥熱以存真陰為先務(wù)也。至愚用此方治溫病時(shí)，恒以薄荷代方中桂枝，尤為穩(wěn)妥。 凡發(fā)汗所用之藥，其或涼或熱，貴與病適宜。其初得病寒者，宜用熱藥發(fā)其汗；初得病熱者，宜用涼藥發(fā)其汗。如大青龍湯證，若投以麻黃湯則以熱濟(jì)熱，恒不能出汗。即或出汗，其病不惟不解，轉(zhuǎn)益增煩躁。惟于麻、桂湯中去芍藥，重加石膏多于麻桂數(shù)倍，其涼潤(rùn)輕散之性，與胸中之煩躁化合，自能作汗。矧有麻黃之善透表者以助之，故服后覆杯之頃，即可周身得汗也。 曾治一人，冬日得傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識(shí)為大青龍湯證，競(jìng)投以麻黃湯。服后分毫無(wú)汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈，洪滑而浮。治以大青龍湯，為加天花粉八錢。服后五分鐘，周身汗出如洗，病若失?；騿枺悍鹬撸宋⑺朴泻?，不可令如水流漓，病必不除；服麻黃湯者，覆取微似汗，知亦不可令汗如水流漓也。今于大青龍湯中加花粉，服湯后竟汗出如洗而病若失者何也？答曰：善哉問也！此中原有妙理，非此問莫能發(fā)之。凡傷寒、溫病，皆忌傷其陰分，桂枝湯證與麻黃湯證，禁過發(fā)汗者， 恐傷其陰分也。至大青龍湯證，其胸中蘊(yùn)有燥熱，得重量之石膏則化合而為汗，其燥熱愈深者，化合之汗愈多，非盡量透發(fā)于外，其燥熱即不能徹底清肅。是以此等汗不出則已，出則如時(shí)雨沛然，莫可遏抑。蓋麻黃、桂枝等湯，皆用藥以祛病。得微汗則藥力即能勝病，是以無(wú)事過汗，以傷陰分。至大青龍湯乃合麻、桂為一方，又去芍藥之酸收，益以石膏之辛涼，其與胸中所蘊(yùn)之燥熱化合，猶如冶紅之鐵，沃之以水，其熱氣自然蓬勃四達(dá)，此乃調(diào)燮其陰陽(yáng)，聽其自汗。此中精微之理，與服桂枝、麻黃兩湯不可過汗者，迥不侔也?；騿枺捍笄帻垳C，當(dāng)病之初得，何以胸中即蘊(yùn)此大熱？ 答曰：此傷寒中伏氣化熱證也。溫病中有伏氣化熱，傷寒中有伏氣化……因從前所受外寒甚輕，不能遽病，惟伏藏于三焦脂膜之中，阻塞升降之氣化，久而化熱。后又因薄受外感之激動(dòng)，其熱陡發(fā)，竄入胸中空曠之府，不汗出而煩躁。夫胸中原為太陽(yáng)之府（胸中及膀胱皆為太陽(yáng)之府，其理詳六經(jīng)總論中）為其猶在太陽(yáng)，是以其熱雖甚，而仍可汗解也。 （23）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[發(fā)微]一、主旨：大青龍湯證的主癥、禁忌。見癥雖略有變化而主癥未變，仍可用大青龍湯的辨證。二、掌握大青龍湯證的主癥與病機(jī)：第38條原文提出了大青龍湯證的六個(gè)癥狀，第39條原文又提出了四個(gè)不同的脈癥，兩相核對(duì)，可以清楚看出，大青龍湯證脈象不一定是浮緊，也可以是浮緩；不一定有身疼痛，也可以不痛，只有身重。發(fā)熱不一定是持續(xù)高熱，也可以發(fā)熱時(shí)高時(shí)低。經(jīng)過對(duì)比可以看出，大青龍湯證必見的主要脈癥是：發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，煩躁，脈浮而有力。其基本病機(jī)是風(fēng)寒外束、營(yíng)衛(wèi)被郁、陽(yáng)郁有化熱之象；三、大青龍湯證中煩躁一癥的分析：太陽(yáng)病上篇第4條原文指出，大陽(yáng)病表證出現(xiàn)煩躁提示證情有由表入里的傳變。但大青龍湯證中的煩躁，只是體表陽(yáng)氣（衛(wèi)陽(yáng)）被寒邪所郁而致，只是化熱入里的一種趨勢(shì)，尚未完全化熱入里，基本上仍屬于表證范圍，治療應(yīng)該及時(shí)解表發(fā)散風(fēng)寒，適當(dāng)照顧郁熱，不宜過用寒涼。從臨證角度看，大青龍湯證的煩躁是由高熱引起的，高熱無(wú)汗會(huì)影響心神，出現(xiàn)煩躁不安，甚至譫語(yǔ)，汗出熱退就會(huì)消失，這種煩躁與熱入陽(yáng)明、熱入營(yíng)血或陰證虛寒所出現(xiàn)的煩躁有明顯的輕重之異。由此可以悟出寒邪侵襲可以損傷人體的陽(yáng)氣而出現(xiàn)虛寒之證，也可以郁遏陽(yáng)氣而出現(xiàn)發(fā)熱惡寒或煩躁不安等熱象。四、第39條原文中脈緩、身不痛但重與發(fā)熱乍有輕時(shí)的分析：脈緩，身重是大青龍湯證兼有水氣的表現(xiàn)，大青龍湯有宣肅肺氣，通陽(yáng)化水的功能，適當(dāng)加入行水化濕藥也是可以的?！督饏T要略•痰飲咳嗽病篇》有“水在脾，少氣身重”及“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”的原文，近年也有用大青龍湯治療水氣病的報(bào)道。發(fā)熱時(shí)輕時(shí)重未必是病情好轉(zhuǎn)，提示病情比表證加重的可能很大，如陽(yáng)明腑證的日哺潮熱、營(yíng)分證的日輕夜重，證情都較為嚴(yán)重，為了防止出現(xiàn)嚴(yán)重的入里化熱證候．宜用大青龍湯及時(shí)發(fā)汗退熱：可見臨證應(yīng)用大青龍湯不必拘泥于脈之緊與緩、身痛之有無(wú)。五、大青龍湯方的配伍與劑量、作用與副作用：一般簡(jiǎn)單的看法．大青龍湯就是麻黃湯加石膏，這個(gè)看法沒有錯(cuò)，從藥物組成來(lái)看，主要是這五味藥：但大青龍湯中麻黃的劑量是麻黃湯中的二倍，其辛溫解表、發(fā)散風(fēng)寒的力量明顯增強(qiáng)。大青龍湯中所加的石膏的劑量，在《傷寒論》中屬于中等偏小的劑量，為白虎湯中石膏劑量的1/4，麻杏甘膏湯中石膏劑量的1/2。這一加一減是大青龍湯的配伍特點(diǎn)，體現(xiàn)了《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)•素問》中的治療思想是“先表后里”、“火郁發(fā)之”。大青龍湯證風(fēng)寒束表嚴(yán)重，陽(yáng)郁化熱較輕，應(yīng)該以解表為主，適當(dāng)照顧清熱，選擇清熱藥，成避免苦寒直折如黃連、龍膽草之類，方中選用辛寒的石膏，石膏有解肌作用，能使郁熱外達(dá)，符合“火郁發(fā)之”這一治療大法。這樣的劑量與配伍，使大青龍湯具有迅速發(fā)汗解熱的效能，同時(shí)又能解除郁熱導(dǎo)致的煩躁。但是大劑量的麻黃也容易產(chǎn)生副作用，麻黃功能發(fā)越陽(yáng)氣，使67人體附氣向上向外升散，陽(yáng)氣發(fā)越過分，可能出現(xiàn)兩個(gè)方面的副作用：一是汗出過多損傷陽(yáng)氣，甚至汗多亡陽(yáng)；二是陽(yáng)氣亢盛，出現(xiàn)煩躁、失眠，甚至抽筋。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)麻黃能升高血壓、興奮心臟、興奮中樞神經(jīng)。原文大青龍湯方后具體說明了這些副作用。因此，脈象微弱的平時(shí)畏寒多汗的陽(yáng)虛病人與平時(shí)頭暈、易怒、血壓偏高的陽(yáng)亢病人是禁用大劑量麻黃的，當(dāng)然也就禁用大青龍湯原方。六、同是大青龍湯證，為什么原文第38條說是“中風(fēng)”，而第39條說是“傷寒”對(duì)這個(gè)問題，方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中提出了“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)。風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)”的學(xué)說，認(rèn)為大青龍湯證是屬于風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)的證候。后人對(duì)此頗多不同看法，我對(duì)此說也曾持有異議，認(rèn)為將風(fēng)邪與寒邪割裂，不符合臨床實(shí)際?，F(xiàn)在看來(lái)，方氏之說有一定道理，它反映了營(yíng)衛(wèi)強(qiáng)弱可以轉(zhuǎn)化，這點(diǎn)對(duì)臨床辨證有指導(dǎo)意義。原是營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)的桂枝湯證復(fù)感寒邪，可以轉(zhuǎn)化為營(yíng)郁衛(wèi)強(qiáng)的麻黃湯證或大青龍湯證，原是麻黃湯證經(jīng)解表治療之后，余邪未盡，營(yíng)衛(wèi)未和，可以轉(zhuǎn)化為桂枝湯證，可見，前人的理論并不全是空洞的，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行探討將有助于臨床辨證論治水平的提高。 醫(yī)案醫(yī)話選： 一、論大青龍湯證條文原為溫病淪治：細(xì)思此節(jié)之文（原文第39條）、知所言之證原系溫病，而節(jié)首冠以傷寒二字者，因中風(fēng)、溫病在本書（指《傷寒論》）之定例，均可名為傷寒也……由此觀之，是此節(jié)原為治溫病者說法，欲其急清燥熱以存真陰為先務(wù)也。至愚用此方治溫病時(shí)，恒以薄荷代方中桂枝，尤為穩(wěn)妥。《醫(yī)學(xué)衷巾參西錄•醫(yī)論》。 二、論溫病學(xué)家對(duì)大青龍湯的化裁——合辛溫與辛涼于一劑，溫病學(xué)家?guī)熎浞?，化裁加減以治溫病、發(fā)展新方甚眾。其著者如劉河間之防風(fēng)通圣散……陶華之三黃石膏湯……吳鞠通之銀翹散，用豆豉、薄荷、荊芥代麻黃，用大力子、桔梗代杏仁，用葦莖、銀花、連翹、竹葉代石膏，去桂枝、姜，棗。《傷寒論方運(yùn)用法•麻黃湯類方》 三，大青龍湯加味治小兒肺炎 白某，女，l歲?；純撼錾蠓磸?fù)感染肺炎……此次發(fā)作，病已3日，發(fā)熱．咳嗽，氣急鼻煽，痰鳴。體溫39. 8（肛），急性病容，面色較蒼白，肢冷、神委，環(huán)口青紫明顯，極度煩躁，氣促鼻煽，呼吸40 - 50次/min，心率160次/min．兩肺密布細(xì)濕哆音及捻發(fā)音，肝在肋下約3cm，舌苔薄白，脈細(xì)滑。診斷：毛細(xì)支氣管炎，喘息型肺炎。風(fēng)邪閉肺，痰濁中阻。治擬疏風(fēng)宣肺豁痰：麻黃9g杏仁9g甘草9g桂枝9g白芍15g石膏30g白芥子9g萊菔子9g葶藶子18g前胡9g，防風(fēng)15g姜半夏15g蒼耳子6g桔梗3g夏枯草l5g生姜9g大棗4枚。2劑，熱已降，咳減，氣急鼻煽已平：苔白脈滑數(shù)，兩肺喟然音減少，但夜寐不安。再予宣肺豁痰。上方去夏枯草加黃芩9g磁石30g夜交藤30g。5劑。三診又用前方加減7劑而愈?！稓v代名醫(yī)醫(yī)案精選．玉潤(rùn)醫(yī)案》（后學(xué)按：此方1歲之兒，用方劑量如此之大，罕見） 四、大青龍湯治痰飲化熱 周某，22歲。六脈弦緊，右脈沉取洪大。先從腰以上腫，舌白滑，喘而咳，無(wú)汗，從溫飲例之大青龍法減甘藥，為其重而滯也。生石膏末一兩杏仁去皮留尖五錢桂枝五錢炙甘草二錢細(xì)辛二錢大棗去核二枚麻黃去節(jié)六錢生姜三錢。煮成三杯，先服一杯，覆被令微汗佳，得汗即止后服，不汗再服第二杯，如上法。二診；溫飲脈緊無(wú)汗，喘咳浮腫，昨用大青龍汗出腫消，喘咳減。與開太陽(yáng)合陽(yáng)明法?！秴蔷贤ㄡt(yī)案，痰飲》 五、大青龍湯治外感風(fēng)寒肺有郁熱證 病人男性，28歲。體溫39.5，雖值炎暑，裹被單仍惡寒，肌膚干燥，煩躁不得眠、揚(yáng)手?jǐn)S足，頓呼周身骨痛，胸口不適，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，渴喜熱飲，面色赤，痰色白而質(zhì)稠黏，咳不暢，口淡，舌苔尖白根薄黃，脈浮數(shù)有力，大便3日未行。方用：生麻黃12g桂枝6g杏仁1Og炙甘草6g生石膏30g先煎生姜6g紅棗12枚。服1劑。上午十時(shí)服頭煎，1小時(shí)后汗出漸多，頭面如蒸，衫褲盡濕，去蓋身之被單（后學(xué)按：此護(hù)理之法，謹(jǐn)記），汗出漸減，停服二煎。夜安睡，晨醒，各癥如失?！秱摲竭\(yùn)用法•麻黃湯類方》 六、大青龍湯加味治溢飲肺部感染 男孩，3歲。半月前身發(fā)濕瘡。某日，天氣悶熱，在戶外玩耍，忽大風(fēng)轉(zhuǎn)涼，因而受寒。次日，濕瘡收（后學(xué)按：聯(lián)系而非亂聯(lián)系，此中醫(yī)之特點(diǎn)一），發(fā)熱，咳嗽。服中藥數(shù)劑，無(wú)效。幾日后，面目逐漸浮腫，氣喘不得臥。頭面目，四肢及陰囊均浮腫，腹膨有鼓水音，發(fā)熱（肛溫39），無(wú)汗（后學(xué)按：要點(diǎn)一），厭食，煩渴，上氣喘咳，不得平臥，頸間脈跳動(dòng)顯著，小便澀……舌苔白，舌尖紅，脈沉弦而數(shù)。此風(fēng)寒致濕瘡內(nèi)攻之溢飲，宜大青龍湯。為防虛，加防己、黃芪（后學(xué)按：醫(yī)案之妙，在于辨癥與加減）生麻黃6g桂枝3g杏仁6g炙甘草3g生石膏12g先煎生姜3g紅棗12枚黃芪10g木防己10g。服1劑。二診：服藥后，從夜至晨，全身不斷汗出，衣衫盡濕。藥后3小時(shí)即見小便暢通，量多，一夜五六次，大便二次，咳喘除，能平臥，腹轉(zhuǎn)松，全身浮腫消去大半……改方用（五苓散加味）：豬苓12g赤苓12g澤瀉10g生白術(shù)12g桂枝6g白芍6g知母10g木防己1Og。服2劑。又用黃芪10g紅棗10枚，每日煎湯服之，調(diào)理l周而愈?！秱摲竭\(yùn)用法麻黃湯類方》 筆者注：本證可能是急性腎炎。 七、大青龍湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用 主要用于治療外感病，如流感、麻疹、肺炎、急性關(guān)節(jié)炎、急性腎炎等……翟氏以本方加附子治乙型腦炎30例，認(rèn)為乙型腦炎患者有不少屬太陽(yáng)少陰并病，主癥為壯熱無(wú)汗，肢冷，舌潤(rùn)苔白，脈浮或細(xì)弱?！秱?jīng)緯•辨太陽(yáng)病脈證并治中》 （24）、熊曼琪《高級(jí)傷寒學(xué)》：【提要】38條論述太陽(yáng)傷寒兼里熱的證治及大青龍湯的治禁，39條承上條補(bǔ)述其證治。 【釋義】以上二條相互補(bǔ)充，闡述太陽(yáng)傷寒兼里熱的證治，其病機(jī)為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，兼有內(nèi)熱，治以大青龍湯，發(fā)汗解表，兼清里熱。 本證二條，上條曰"太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊"，下條曰"傷寒脈浮緩"，看似文詞倒錯(cuò)，故令許多注家望文生義，曲為解釋，良可慨也。此處中風(fēng)、傷寒不可作病名看，而應(yīng)從病因角度理解，即"傷于風(fēng)邪"、"傷于寒邪"之意，且二條互文見義，總屬風(fēng)寒之邪襲擊人體。其證候總以發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而辨為傷寒表實(shí)證。至于脈之緊、緩, 亦不可一概而論，蓋太陽(yáng)傷寒之典型脈象，固為浮緊，太陽(yáng)中風(fēng)證之典型脈象，固為浮緩，然因感邪輕重、證情緩急，體質(zhì)強(qiáng)弱，治療當(dāng)否等，其脈以不典型者為多，如52條"脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯" 25條"服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法......"即可證明。準(zhǔn)此而論，本證之脈，既可浮緊，亦可浮緩，要在證候之辨析。 38條指出發(fā)熱惡寒、身疼痛，不汗出，是證屬傷寒表實(shí)無(wú)疑，故脈之浮緊、浮緩，總為風(fēng)寒在表，衛(wèi)氣被束，營(yíng)陰郁滯之征。惟煩躁一癥，不為太陽(yáng)傷寒所有，從方中石膏來(lái)看，知內(nèi)有郁熱。究郁熱之成因，必緣于風(fēng)寒束縛，陽(yáng)氣無(wú)從宣泄所致，所謂氣有余者便是火也。其內(nèi)熱之性質(zhì)如此，故以"不汗出而煩躁"作為畫龍點(diǎn)睛之筆，此辨證之要點(diǎn)，亦論治之關(guān)鍵。復(fù)因病情之復(fù)雜性，故39條補(bǔ)述："身不疼但重，乍有輕時(shí)"，是在肯定發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁的基礎(chǔ)上，其有正邪相爭(zhēng)較緩，經(jīng)脈阻滯尚輕者，則身不疼但重，知身重亦為表郁所致，惟其病甚于表，陽(yáng)氣有暫通之時(shí)，故有乍然減輕之象。若因里證身重，必?zé)o休止之時(shí)，以此為辨。綜上所述，大青龍湯證之典型及非典型者，雖少有差異，而病機(jī)屬性相同，故用大青龍湯發(fā)汗解表，兼清里熱。 前言麻黃湯為發(fā)汗峻劑，其力尤峻者，莫過于本方，故本方只能用于表寒里熱之實(shí)證。"若脈微弱，汗出惡風(fēng)者"，為表里俱虛，故大青龍湯"不可服之"，否則，可因大汗而亡陽(yáng)傷陰，致肌膚經(jīng)脈無(wú)所溫養(yǎng)，而出現(xiàn)手足逆冷，筋肉跳動(dòng)等變證，不可不戒。 39條復(fù)申未盡之意，明確指出"無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之"，說明身重、煩躁，非本證所專有，均須與少陰證之身重?zé)┰觇b別。少陰身重，是氣血俱衰，陰寒內(nèi)盛所致，故無(wú)休止之時(shí)，且伴見一系列陰寒內(nèi)盛證候。本證身重，緣于不汗出，寒郁氣滯，內(nèi)熱相擾，故乍有輕時(shí)，且伴見表寒內(nèi)熱之征象。至于煩躁之屬本證，或?qū)偕訇幾C，仍以全部脈證為辨，知其要者，一言而終。 【選注】《醫(yī)宗金鑒》注38條云：太陽(yáng)中風(fēng)，脈當(dāng)浮緩，今脈浮緊，是中風(fēng)之病而兼?zhèn)}也。中風(fēng)當(dāng)身不痛，汗自出，今身疼痛，不汗出，是中風(fēng)之病，而兼?zhèn)C也。不汗出而煩躁者，太陽(yáng)郁蒸之所致也。風(fēng)，陽(yáng)邪也。寒，陰邪也。陰寒郁于外則無(wú)汗，陽(yáng)熱蒸于內(nèi)則煩躁，此風(fēng)寒兩傷，營(yíng)衛(wèi)同病，故合麻、桂二湯加石膏，制為大青龍湯，用以解營(yíng)衛(wèi)同病之實(shí)邪也。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，即有煩躁，乃少陰之煩躁也。禁不可服，服之厥逆，筋惕肉目閏之患生，而速其亡陽(yáng)之變矣。故曰此為逆也。又注39條云：傷寒脈當(dāng)浮緊，今脈浮緩，是傷寒之病而兼中風(fēng)之脈也。傷寒當(dāng)身疼痛，今身不疼，是傷寒之病而兼中風(fēng)之證也。身輕，邪在陽(yáng)也；身重，邪在陰也；乍有輕時(shí)，謂身重而有輕時(shí)也。若但欲寐，身重?zé)o輕時(shí)，是少陰證也。今無(wú)但欲寐，身雖重乍有輕時(shí)，則非少陰證，乃營(yíng)衛(wèi)兼病之太陽(yáng)證也。脈雖緩，證則無(wú)汗，屬實(shí)邪也，故亦以大青龍湯發(fā)之。前條以脈微汗出示禁，此條以無(wú)少陰證發(fā)明，蓋詳審慎重之至也。 程郊倩：脈則浮緊，證則發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，是陰寒在表，郁住陽(yáng)熱之氣在經(jīng)而生煩熱，熱則并擾其陰而作躁也。煩躁須汗出而解，汗劑無(wú)如麻黃湯，然而辛熱之性，散寒雖有余，而壯熱愈甚，一用而黃斑狂悶之證，隨汗勢(shì)燎然奈何？故加石膏于麻黃湯中，名曰大青龍湯，使辛熱之劑變?yōu)樾翛觯瑒t寒得麻黃之辛熱而外出，熱得石膏之辛涼內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣。然此非為煩躁設(shè)。為不汗出之煩躁設(shè)，若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，雖有煩躁證，乃少陰亡陽(yáng)之象，全非不汗出而郁蒸者比。誤服之，遂有厥逆筋惕肉哨之變。 尤在涇注38條云：此治中風(fēng)而表實(shí)者之法，表實(shí)之人，不易得邪，設(shè)得之，則不能泄衛(wèi)氣，而反以實(shí)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣既實(shí)，表不得通，閉熱于經(jīng)，則脈緊身痛，不汗出而煩躁也。是當(dāng)以麻黃姜桂之屬，以發(fā)汗泄表實(shí)，加石膏以除里熱而止煩躁，非桂枝所得而治者矣。蓋其病已非中風(fēng)之常病，則其法亦不得守桂枝之常法，仲景特舉此者，欲人知常知變，不使拘中風(fēng)之名，而拘解肌之法也。若脈微弱，汗出惡風(fēng)，則表虛不實(shí)，設(shè)與大青龍湯發(fā)越陽(yáng)氣，必致厥逆筋惕肉目閏，甚則汗多而亡陽(yáng)矣，故曰此為逆。逆者，虛以實(shí)治，于理不順，所以謂之逆也。又注39條云：傷寒則脈浮緩，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證，經(jīng)曰脈緩者多是熱也，傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼但重，而其脈猶存，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也，是以欲發(fā)其表，則經(jīng)已有熱，欲清其里，則表猶不解，而大青龍湯兼擅發(fā)表解熱之長(zhǎng)，茍無(wú)少陰汗出厥逆等證者，則必以此法為良矣。不云主之而云發(fā)之者，謂邪欲入里，而以藥發(fā)之，使從表出也。舊注謂傷寒見風(fēng)，故并用麻黃者，非。 劉渡舟注38條云：太陽(yáng)中風(fēng)，概括風(fēng)寒之邪言，非指中風(fēng)一證。脈浮緊為太陽(yáng)傷寒表實(shí)之脈，發(fā)熱惡寒身疼痛，為風(fēng)寒表實(shí)之證，當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗。若因循失治，或者藥輕不得汗，以致風(fēng)寒閉郁不解，陽(yáng)氣不得宣泄。正邪相爭(zhēng)，則見煩躁之證。然不兼口渴引飲則非陽(yáng)明里熱。故用大青龍湯峻發(fā)在表之邪，以宣泄陽(yáng)郁之熱，則煩躁可解而表證得去。若其人脈不浮緊而微弱無(wú)力，且見汗出惡風(fēng)證候，這是太陽(yáng)病的中風(fēng)表虛證，則不得用本方發(fā)汗。若誤服本方過汗亡陽(yáng)，陽(yáng)氣不能充達(dá)于四肢，則四肢發(fā)生厥逆；亡陽(yáng)液脫不能榮養(yǎng)筋肉，則見筋惕肉瞞等證候，是為治療之逆。又注39條云：大青龍湯為不汗出陽(yáng)郁之煩躁而設(shè)。然亦有在不汗出的同時(shí)，皮腠之間的水液凝澀不散，而出現(xiàn)周身沉重，甚致痠楚。以及兩臂沉重難以抬舉；或手指作腫，其脈不緊而緩的，亦可用大青龍湯發(fā)泄其水毒使從汗出而愈。《傷寒挈要》 【評(píng)述】〈醫(yī)宗金鑒》注釋此二條，從風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)，風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為38條是中風(fēng)而兼?zhèn)}證，39條是傷寒而兼中風(fēng)之脈證，故"合麻桂二湯加石膏，制為大青龍湯，"使人疑竇叢生，不可取也。其實(shí)此論肇始于成無(wú)己《注解傷寒論》，其后襲者甚眾，非《金鑒》一家，學(xué)者明之。程、尤二氏及劉渡舟先生，注釋公允，且互有發(fā)明，如尤氏謂39條之證候，乃表邪欲入里化熱，而邪氣處于或進(jìn)或退之間。此雖為一家之言，然可征于臨床，蓋以外寒入里化熱過程中，有外寒未解，里熱漸生，并隨邪入及化熱之程度，而身疼有漸減者，此閱歷之言也，故劉渡舟先生謂"尤怡之說亦有道理。"先生又指出"亦有在不汗出的同時(shí)，皮腠間的水液凝澀不散，而出現(xiàn)周身沉重痠楚......"，顯然是在正面闡述外寒內(nèi)熱基礎(chǔ)上，注意到飲邪相侵問題，既合乎臨床事實(shí)，亦有《金匱要略‘痰飲咳嗽病脈證并治》篇可證。該篇第二條曰"飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲"第二十三條曰"病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯發(fā)之，小青龍湯亦主之。"故先生此論，不可等閑看過。 【治法】發(fā)汗解表，兼清里熱?！痉剿帯看笄帻垳健！痉搅x】本方由麻黃湯倍重麻黃，減杏仁劑量加石膏、姜、棗而成。本方麻黃六兩，與桂枝成三與一之比例，更有生姜為伍，則發(fā)汗之力峻猛，獨(dú)蓋群方。以太陽(yáng)傷寒，外寒固閉，陽(yáng)郁為熱，不汗出而煩躁之證。必速發(fā)其汗，以解其固閉，為當(dāng)務(wù)之急。外閉得解，內(nèi)熱方有宣泄之路，此為立意創(chuàng)方之主體。然則必竟內(nèi)熱由生，煩躁顯露，是不可率用辛溫峻劑，而無(wú)所顧忌，故加石膏辛寒之品，清內(nèi)熱而無(wú)礙宣發(fā)之功。如此寒溫并用，升降合度，則外寒得散而內(nèi)熱可消，無(wú)怪前人有喻為"龍升雨降"者。凡用汗法，必預(yù)為汗源計(jì)（后學(xué)按：此臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)），何況峻汗，是以有炙甘草，大棗，調(diào)理中焦，資助汗源，則無(wú)后顧之憂。至于杏仁減量，一則本證未言喘逆如何，再則重用麻黃，其宣肺之力亦勝，故減杏仁量，亦無(wú)礙也。 本方分為三服，一服之后，"取微似汗"，可見發(fā)汗之力雖峻，而取汗之法不可令多，且須一服汗出邪解者，停后服。若汗出多者，溫粉撲之，意在邪解而正不傷也，否則汗多亡陽(yáng)，遂轉(zhuǎn)為虛證，而見惡風(fēng)，煩躁不得眠等。關(guān)于"溫粉"，前謂炒溫之米粉, 功能止汗，于考證無(wú)誤。茲擇后世有關(guān)外用止汗方，以備臨證之需，①唐，孫思邈《備急千金要方》溫粉方：煅牡蠣，生黃芪各三錢，粳米粉一兩，共研細(xì)末，和勻，以稀疏絹包，緩緩撲于肌膚。②《孝慈備覽》撲身止汗法：麩皮、糯米粉二合，牡蠣、龍骨二兩，共為極細(xì)末，以疏絹包裹，周身?yè)渲?，其汗自止?br> 【方論選】方有執(zhí)：......大青龍者，桂枝麻黃二方合劑之變制也，故為并中風(fēng)寒之主治，較之桂枝麻黃各半湯，與桂枝二麻黃一湯，則少芍藥而多石膏。去芍藥者，不欲其收也。以其無(wú)芍藥而觀之，即麻黃湯加石膏姜棗也。姜棗本桂枝湯中有，其制則重在石膏。按本草，石膏辛甘大寒，辛以散風(fēng)，甘以散寒，寒以散熱，故為并中風(fēng)寒發(fā)熱之用?？马嵅捍寺辄S湯證之劇者，故加味以治之也。諸證全是麻黃，有喘與煩躁之別。喘者是寒郁其氣，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降氣；煩躁是熱傷其氣，無(wú)津不能作汗，故特加石膏之甘以生津。然其沉而大寒，恐內(nèi)熱頓除而外寒不解，變?yōu)橹泻鴴稛嵯吕且\破家矣。故必倍麻黃以發(fā)表，又倍甘草以和中，更用姜棗以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，一汗而表里雙解，風(fēng)熱兩除，此大青龍清內(nèi)攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。 李培生：麻黃湯證與大青龍湯證同為太陽(yáng)表實(shí)，但麻黃湯證重在表實(shí)無(wú)汗而喘，病由風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯，毛竅閉塞，引起肺系不利，亦即《內(nèi)經(jīng)》"肺之合，皮也"之故。用麻黃湯，取其去風(fēng)寒，解肌表，外疏皮毛，內(nèi)宣肺氣。大青龍湯證亦屬太陽(yáng)表實(shí)，但較麻黃證為重，因汗液不得外泄，體熱不能宣散，外寒內(nèi)熱，引起神識(shí)不安，故重在不汗出而煩躁。用大青龍湯，取麻黃（倍麻黃藥量〕合姜、棗以解肌表而散外寒；加石膏以清里熱而除煩躁。此段柯氏有"無(wú)津不能作汗" 之句，甚妙。 蓋病由表實(shí)，治當(dāng)發(fā)汗。但外寒內(nèi)熱，郁蒸不解，而汗為血中津液所化。故重用辛溫復(fù)入辛涼之法，以除陽(yáng)熱之實(shí)，而和陰液。云騰雨施，沛然汗解，清內(nèi)攘外，而津液不傷，斯為善治。若不識(shí)此理，過用辛溫燥烈之劑，則陽(yáng)熱亢盛，陰液消亡，容易促使病機(jī)惡化，不可不知。117 【點(diǎn)評(píng)】方氏謂大青龍湯為"桂枝麻黃二湯合劑之變制"，未突出本方之特性。柯氏以麻黃湯、大青龍湯對(duì)舉，而析其組成功效，是為合拍，又經(jīng)李培生先生發(fā)揮，則周詳精辟，值得細(xì)讀。 【臨床應(yīng)用】 (一）張仲景對(duì)本方的應(yīng)用 1、治太陽(yáng)傷寒，外寒內(nèi)熱證。（見38、39條）；2、治溢飲："飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲"；"病溢飲者，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。 "(二）后世醫(yī)家對(duì)本方的應(yīng)用 1、濟(jì)陰綱目》：大青龍湯加黃芩，治寒疫頭痛身熱，無(wú)汗惡風(fēng)，煩躁者，此方主之。 2、《類聚方廣義》：治麻疹脈浮緊，寒熱、頭眩，身體疼痛，咳喘，咽痛，不汗出而煩躁者。 3、《類聚方廣義》：治眼目疼痛，流淚不止，赤脈怒脹，云翳四圍，或眉棱骨疼痛，或頭疼耳痛，又治爛瞼風(fēng)，涕淚稠粘，癢痛甚者，俱加芣苡（即車前）。據(jù)《本草綱目》 車前子能"明目療赤腫，去風(fēng)毒，肝中風(fēng)熱，毒風(fēng)沖眼，赤痛障翳，腦痛流淚"等。故以用車前子為妥一一筆者注 （三）現(xiàn)代應(yīng)用 大青龍湯解表清里，其發(fā)汗力量較之麻黃湯更甚，現(xiàn)代臨床每多用治表閉無(wú)汗明顯且兼里熱者。其藥效峻猛，難以適度掌握，因之臨床大樣本觀察報(bào)道鮮見，其應(yīng)用多以個(gè)案形式見諸報(bào)刊。據(jù)已有資料可知，本方多有治呼吸系統(tǒng)疾患，如感冒、支氣管炎、哮喘等，亦有用治鼻衄、汗腺閉塞癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。 （四）醫(yī)案選錄 1、支氣管哮喘。雷某，男，58歲。素有喘促史28余年，每年發(fā)作1~2次，短則1月，長(zhǎng)則數(shù)月。發(fā)作時(shí)伴煩躁，西醫(yī)診為"支氣管哮喘"。昨日突發(fā)咳喘，煩躁不安，服西藥無(wú)效。診見咳喘氣促，痰黃粘稠，渴喜冷飲，面赤發(fā)熱，無(wú)汗煩躁，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。證屬寒邪外束，內(nèi)熱壅肺；治宜宣肺清熱，止咳平喘。處方：麻黃、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏60克，桔梗15克，大棗7枚，水煎服。5劑后，汗出煩解，咳喘減輕；繼服10劑，獲臨床治愈。 按：本案煩為內(nèi)熱壅肺不安，躁為外寒浮動(dòng)不寧。本方安內(nèi)禳外，實(shí)有清內(nèi)熱、解外寒之功。實(shí)踐證明，石膏用量宜大，方能使汗出煩解?！吨嗅t(yī)藥研究》 2、汗腺閉塞癥。趙某，男，50歲。自述于1961年夏季大汗出時(shí)用冷水沖浴，此后再未出汗，在盛夏或劇烈運(yùn)動(dòng)后仍無(wú)汗出，伴心中煩躁，頭昏身熱，汗孔突起，西醫(yī)診為"汗腺閉塞癥"，服中西藥物未效。近日因天氣炎熱，諸癥加重。診見舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮緊。處方:麻黃、杏仁、桂枝、生姜各15克生石膏30克 (先煎30分鐘）黨參20克，甘草10克，大棗4枚，水煎20分鐘后取汁分2次服。若一服汗出，不必盡劑，避風(fēng)寒。服藥1次，未汗，但感身熱灼手，煩躁益甚。過了3小時(shí)又服余藥，服后20分鐘開始汗出，逐漸增多，全身皆汗，自覺異常舒適，惟乏力。改用桂枝湯加味2劑，汗出較多。停藥觀察，隨訪月余，汗出正常，病告痊愈。 按：本案是由出大汗時(shí)，突受寒涼之邪，使腠理驟閉，熱郁玄府，不得宣泄，以致內(nèi)熱外寒，煩躁不安，汗孔閉塞而無(wú)汗。本方能發(fā)汗解表，兼清里熱，故25年的頑疾，能藥到病除。《中醫(yī)雜志》1988 3、鼻衄。葉某，男，58歲。發(fā)熱惡寒、頭身痛、無(wú)汗7天。煩躁時(shí)甚，繼后鼻衄，初時(shí)點(diǎn)滴，斷斷續(xù)續(xù)，經(jīng)服清熱涼血止血藥后，竟長(zhǎng)淌不止，舌尖紅，苔白厚膩中微黃，脈浮緊，右關(guān)洪數(shù)有力（后學(xué)按：按“左手心肝腎，右手肺脾命”言，此關(guān)脈為脾臟之脈）。此乃風(fēng)寒挾濕，郁而化熱之表寒里熱實(shí)證。治宜發(fā)汗解表，清熱止血。處方：凈麻黃（先下）薏苡仁各12克（后學(xué)按：此用苡仁何意？?jī)H為泄脾熱？），桂枝、炙甘草各4克，杏仁10克，石膏40克 (先下〉，大棗8克，生姜6克，水煎服。另用三七粉1克，分次吹入出血處。按法用藥后，周身汗出而諸癥告愈。1年后隨訪，鼻衄未發(fā)。 按：《傷寒論》有"亡血家不可發(fā)汗"之戒，但亦有"傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之"。故醫(yī)者必須知常達(dá)變，不可執(zhí)一。由于風(fēng)寒之邪束表，經(jīng)氣壅塞不通，致使內(nèi)有郁熱，迫血妄行，故以大青龍湯開腠發(fā)汗，清透里熱，則衄血自止。 《四川中醫(yī)》1983 4、慢性腎盂腎炎、膽道感染。劉某，女，32歲。5年來(lái)浮腫，時(shí)常低燒，經(jīng)檢查診為"慢性腎盂腎炎"、"膽道感染"。近癥：面目四肢皆腫，小便頻而量少色黃，大便時(shí)干，干則浮腫甚（后學(xué)按：此癥狀之相關(guān)性，臨床最難知曉），低燒時(shí)則惡寒，腹脹，右脅痛，頭暈心煩。尿常規(guī)檢查：蛋白（+），膿球（++)，紅血球（++），上皮細(xì)胞（+），脈浮微數(shù)。此屬水氣外郁肌膚，治以發(fā)汗以行水，與大青龍湯加味：麻黃18克，桂枝、生姜各10克，大棗4枚，杏仁、炙甘草各6克，生石膏45克，蒼術(shù)12克。結(jié)果：上藥服30余劑，頭暈心煩減，面目浮腫減，午后仍低熱，下午浮腫仍明顯。繼加減服用，或間服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散（后學(xué)按：此兩方方為本案重點(diǎn)）。7個(gè)月后（后學(xué)按：如此之長(zhǎng)，一為患者信任；二為此藥副作用不顯），右脅痛減，腹脹、頭暈、心煩已，下肢浮腫輕微，體溫正常。尿常規(guī)檢查：蛋白（-），膿球（-），白血球（0~1），紅血球〈1~3〕，上皮細(xì)胞（+）?！督?jīng)方傳真麻黃湯類方》 （25）、陸淵雷《傷寒論今釋》：《金鑒》云：乍有輕時(shí)，謂身重而有輕時(shí)也。若但欲寐，身重?zé)o輕時(shí)，是少陰證也。今無(wú)但欲寐，身雖重，乍有輕時(shí)，則非少陰證。 山田氏云：此條承前章，論其有異證者，故唯言其異者，而不言同者。雖則不言乎，其發(fā)熱惡寒不汗出而煩躁者，含蓄其中。古文之簡(jiǎn)乃爾。少陰證者，前所謂脈微弱汗出惡風(fēng)，是也。 淵雷案：發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁口渴者，大青龍之主證也。身疼非必見之證，因汗不出熱不減所致，與麻黃證同理。麻黃證亦有身不疼者矣，雖不疼而重，但有發(fā)熱惡寒不汗出煩躁口渴，則主證已具，仍是大青龍所主。然身重疑于少陽(yáng)陽(yáng)明之一身盡重難轉(zhuǎn)側(cè)（百一十二條、二百二十七條）（后學(xué)按：指219（三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。）221（陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。）），故別之曰，乍有輕時(shí)，又疑于少陰之四肢沉重（三百一十九條）（后學(xué)按：指316（少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。）），故別之曰，無(wú)少陰證，所以示辨析疑似之法也。論中多有但言副證，不言主證者，蓋一方必具一方之主證，舉方名則主證可知，故可不言，言副證以辨析疑似而已。前賢或不知此理，以謂病不過脈浮緩身重，何必投大青龍險(xiǎn)峻之劑。于是徐大椿疑之，程應(yīng)旄張璐竟改為小青龍。疑之固非是，改小青龍，辦豈有一證近77似哉。（后學(xué)按：于改用小青龍湯也曾有此疑慮，陸師此解，惑不存矣） 魏氏云：發(fā)字諸家多置議，然不過發(fā)汗之義耳，不必深言之，反晦也。 （26）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條表述大青龍湯證之重證病機(jī)與癥狀。 本條所述之證，雖與前條不同，但治法與方藥相同。前條之脈浮緊，身痛，是機(jī)體感邪之后，膚表腠理驟然閉塞、緊斂的結(jié)果，此屬其常；但若治療不及時(shí)，表邪不解， 遷延日久，由于膚表腠理持續(xù)閉塞、斂束，致使緊極則緩，閉極則弛，在癥狀上表現(xiàn)為脈由浮緊逐漸變?yōu)楦【?，身疼逐漸變?yōu)樯碇?，在病機(jī)上表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)更加滯澀不通，癥見 “脈浮緩，身不疼，但重”，這是太陽(yáng)傷寒大青龍湯證之變型。如果把第38條看做是太陽(yáng)傷寒重證的急性過程，那么，第39條可以理解為太陽(yáng)傷寒重證的慢性過程或亞急性過程，實(shí)屬形“輕”而實(shí)重，癥“輕”而病重。 在《傷寒論》研究史上,幾乎所有的注家都認(rèn)為第38條之證是因?yàn)橛袩┰甓么笄帻垳?所以第39條之證用大青龍湯，其癥狀中也必有煩躁這個(gè)癥狀，這樣就把大青龍湯牢牢地釘在“煩躁”這個(gè)癥狀上。但是，也不盡然，清代尤在涇在解釋第39條時(shí)，不但沒有把“煩躁”癥狀強(qiáng)塞進(jìn)去，而且對(duì)本條“傷寒脈浮緩”、“身不疼但重，乍有輕時(shí)”，做出了合理的解釋。他說傷寒脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證，經(jīng)曰，脈緩者多熱是也，傷寒邪在表則身疼,邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼而但重，而其脈猶浮，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也。”。（1）從尤在涇的論述中，可以領(lǐng)悟出本證營(yíng)衛(wèi)更加滯澀,表邪已有頑固難拔之勢(shì)。這就不是麻黃湯證，而必須改用大青龍湯。先師李克紹先生，對(duì)尤在徑的這段論述予以獨(dú)到地闡釋，指出，第39條強(qiáng)調(diào)“大青龍湯發(fā)之”，“發(fā)之”二字不用在第38條,而用在第39條，這就說明，第39條脈癥是非“發(fā)之”而不能除。他認(rèn)為，第39條的證候特點(diǎn)是“身重”，要宣散滯澀日久之營(yíng)衛(wèi)，就必須加大發(fā)越力量，條文中以“發(fā)之”來(lái)表達(dá)治法的立意，所以在麻黃湯中，倍加麻黃以增進(jìn)開腠、發(fā)越之力，與此同時(shí),為防止大劑量麻黃辛熱之弊，所以又佐石膏以監(jiān)制之。（2）第38條與第39條雖然都用大青龍湯，但是組方思路不同（后學(xué)按：李師之解，總有出人意料之外，又在醫(yī)理之中之艷），前者立意于“煩躁”，后者立意于“身重”，只有理解這一點(diǎn)，才能把大青龍湯的應(yīng)用從“煩躁”的束縛中解脫出來(lái)。 關(guān)于第38條之“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊”與第39條“傷寒，脈浮緩”，注家們歷來(lái)以麻黃湯和桂枝湯去框套，這是一種刻舟求劍的方法，以致矛盾叢生。實(shí)際上，傷寒、中風(fēng)作為疾病的分類方法，在《傷寒論》中得到比較廣泛的應(yīng)用，它不僅包括太陽(yáng)病篇中的麻黃湯證和桂枝湯證，同時(shí)在陽(yáng)明病篇中還有陽(yáng)明中風(fēng)、陽(yáng)明中寒（傷寒），少陽(yáng)病篇中有少陽(yáng)中風(fēng)、少陽(yáng)傷寒，在太陰病篇中有太陰中風(fēng)、太陰傷寒?！秱摗分?“傷寒”與“中風(fēng)”如同《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽(yáng)一樣，是古代的兩分法辯證邏輯在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用（后學(xué)按：又進(jìn)一階）。中風(fēng)與傷寒可見于三陽(yáng)三陰各病，它反映的是疾病的狀態(tài)和過程的對(duì)立統(tǒng)一，可以說是“古代的兩點(diǎn)論”在《傷寒論》中的應(yīng)用。這種對(duì)立統(tǒng)一是以涵括疾病整體屬性的“象”為基礎(chǔ)的，簡(jiǎn)化之，則是動(dòng)者屬陽(yáng)，屬中風(fēng)，靜者屬陰，屬傷寒。第38條，癥見煩躁，病勢(shì)屬動(dòng)，故稱之曰“中風(fēng)”；第39條，病勢(shì)屬“靜”，強(qiáng)調(diào)必須與少陰病相鑒別（無(wú)少陰證者），而少陰病是“脈微細(xì)，但欲寐”，可見其“靜”已至何種程度，故仲景把本證稱之為“傷寒”。 啟示與范例： (一）曲某，男，65歲，76年10月26日初診。主訴：近日來(lái)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，倦怠無(wú)力，精神恍惚，心煩。經(jīng)某醫(yī)診斷，認(rèn)為是“少陰證”，急用姜附回陽(yáng)之品，以濟(jì)燃眉之急。其老伴疑惑不定，遂找我診斷。診查：望其顏面，晦暗不澤；聞其聲音，鼻塞不爽；問其病因，言喝酒受涼而得；切其脈搏，浮而略數(shù)；按其兩下肢，皮肢灼熱。辨證、治法：根據(jù)病情，認(rèn)為大青龍湯癥狀具備，至其精神恍惚，嗜睡等與大青龍湯證的煩躁不得眠有些距離，因老年患病又兼精神極度疲勞，患者表面雖無(wú)煩躁，但有心煩之癥，遂擬方如下，處方：生石膏35g麻黃10g桂枝10g杏仁10g炙甘草10g大棗5枚。慮其患者年老體弱，發(fā)汗太過可能導(dǎo)致虛脫，遂令將藥分為三次溫服，每二小時(shí)服一次，如得汗出可停服。二診：10月27日，服藥二次后，全身微汗出，所有癥狀均告消退。患者面有喜色，飲食稍進(jìn)，身體尚虛乏，令其注意調(diào)養(yǎng)為要。擬麥門冬湯二劑以善后。(孫允中醫(yī)案） (二）歐陽(yáng)某某，男，50歲，1984年10月9日初診。患者發(fā)熱惡寒，身疼痛，心煩不安，巳3日。伴見咳痰稀白，無(wú)汗，口不渴，納差，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃白相兼，脈沉弱。此為風(fēng)寒閉遏、郁熱于內(nèi)，當(dāng)舍脈從癥（后學(xué)按：脈證相符者，不相符者，不知比例多少？），方選大青龍湯治療：麻黃12g桂枝9g生石膏18g杏仁9g炙甘草9g生姜9g大棗10枚。一服汗出如洗，身痛雖減，然惡寒更甚，手足冰冷，脈較前更弱。此為發(fā)散太過， 汗多亡陽(yáng)之征兆，若不速治，恐有厥逆之變。當(dāng)急救回陽(yáng)。投予桂枝9g,熟附片12克，山茱萸12g，炙甘草9g，黨參30g。服后厥回汗止而愈。 按，對(duì)使用大青龍湯，仲景諄諄告誡，“脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之；服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也?！鄙w脈沉主里，弱主虛，如此里虛之證，若用大青龍湯開腠發(fā)汗，必致汗多亡陽(yáng)。本例，一念之差，舍脈從癥，以致辨證失誤，導(dǎo)致汗出亡陽(yáng)，險(xiǎn)象從生，幸及時(shí)治療，轉(zhuǎn)危為安。此案理應(yīng)舍癥從脈，先用小建中湯或黃芪建中湯之類培補(bǔ)中氣，等里氣得復(fù)，再相應(yīng)投之大青龍，可一汗而解也。(林家坤醫(yī)案）（后學(xué)按：但觀大多醫(yī)案，皆是如何獲效，而此類使人警醒之案，猶為少見，也更為真實(shí)可貴?。?br> （27）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條承上條再論大青龍湯的證治及其與少陰證的鑒別。太陽(yáng)傷寒，脈由浮緊變?yōu)楦【?，證由身痛變?yōu)樯碇囟遗加袦p輕之時(shí)，反映在表的寒邪有隨閉郁不伸的陽(yáng)氣化熱的趨勢(shì)（后學(xué)按：尤在涇有此解）。寒邪漸趨化熱，脈自然由緊變?yōu)椴痪o，證也由身疼痛變?yōu)椴惶?。雖然寒邪逐漸化熱，卻尚未入里，仍在于表。表閉未開，陽(yáng)氣閉塞，全身氣機(jī)不利，故見身重。邪氣有入里之勢(shì)，進(jìn)退于表里之間，故見身重乍有輕時(shí)。表氣閉郁，里有郁熱，則煩躁與發(fā)熱之證自是意在言外（按：獨(dú)心機(jī)與李老皆言可不含煩躁）。上條的表寒閉郁較為突出，偏于外；這一條的表寒部分化熱，趨于里，但并未見煩渴引飲的白虎湯證，故仍用大青龍湯發(fā)之。因?yàn)樯訇庩?yáng)衰也會(huì)出現(xiàn)身重?zé)┰甑劝Y，所以要注意和這一條大青龍湯證的身重相鑒別，勿犯虛虛之戒。少陰陽(yáng)衰應(yīng)該有脈微細(xì)、四肢厥逆、精神不振等真陽(yáng)衰微之癥，與大青龍湯的陽(yáng)熱證是不同的。對(duì)于上兩條所提到的.太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊.，傷寒，脈浮緩.，以及大青龍湯的應(yīng)用，歷代注家的意見很不一致。除一部分注家認(rèn)為文字可能有錯(cuò)簡(jiǎn)外，其他觀點(diǎn)基本可分兩派。以成無(wú)己、許叔微、方有執(zhí)等為代表，認(rèn)為桂枝湯證是風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯證是寒傷營(yíng)，大青龍湯證是風(fēng)寒兩傷，營(yíng)衛(wèi)俱病。這就是著名的.三綱鼎立.之說。以尤在涇等為代表，不同意上述觀點(diǎn)，認(rèn)為.桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)則是，麻黃主寒傷營(yíng)則非。蓋有衛(wèi)病而營(yíng)不病者矣，未有營(yíng)病而衛(wèi)不病也。至于大青龍湯證，其辨不在營(yíng)衛(wèi)兩病，而在煩躁一證。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在獨(dú)加石膏。尤在涇的這種觀點(diǎn)與臨床實(shí)際較為貼切，有可取之處。 （28）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：依他這文章啊，給后世造成口實(shí)，他這個(gè)脈浮緩他弄個(gè)傷寒，這個(gè)傷寒沖著無(wú)汗說的，由于這個(gè)病啊他是個(gè)水氣病，水氣病就是體表有水氣，所以他身不疼，而但重，人這個(gè)組織里頭啊，就是肌肉、皮下的這個(gè)組織要是停水多就沉。那么身不疼但重，但是沒有汗，他也叫太陽(yáng)傷寒，但是脈內(nèi)不是那么樣子達(dá)到充血程度，所以脈是浮緩而不浮緊，它是這么一個(gè)病，他擱個(gè)太陽(yáng)傷寒。因?yàn)檫@句話呀，后世注家說大青龍湯又治中風(fēng)，又治傷寒，所謂鼎足而三嘛，桂枝湯是治風(fēng)邪的，治風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯治寒傷營(yíng)，這個(gè)大青龍湯治營(yíng)衛(wèi)俱傷，搞出這個(gè)來(lái)了，其實(shí)一點(diǎn)也不對(duì)，你們看這段也不是傷寒，哪來(lái)的傷寒，它是水氣病（按：此又一解也?。?，所以在底下他分析身不疼。真正傷寒達(dá)到那么樣子充血，壓迫身上一定疼。他身上不疼，但重，就是沉，有水氣嘛。 “乍有輕時(shí)”，這個(gè)水氣還沒達(dá)到整個(gè)浮腫，整個(gè)浮腫就光沉，腫，它沒有乍輕時(shí)。這個(gè)乍輕時(shí)說明這個(gè)水氣呀，還流走，它在這個(gè)地方，這個(gè)地方就沉，挪到旁處去了，這個(gè)地方就不沉了，所以乍有輕時(shí)。 “無(wú)少陰證者，大青龍湯主之”，無(wú)少陰證這句話，也是與旁的節(jié)目有關(guān)了，這與這個(gè)《金匱要略》有關(guān)，《金匱要略》有這么一條，說“水之為病，脈沉小者，屬少陰”?！懊}沉小”，我們講少陰病的時(shí)候就知道了，少陰病脈微細(xì)啊。浮者為風(fēng)，脈要是浮啊就是風(fēng)，就是我們說越婢湯那個(gè)風(fēng)，所以這個(gè)水氣呀，有屬于少陰的，有屬于風(fēng)邪的。要是沒有水而光脹，虛脹者為氣，要是水腫發(fā)汗就好。但是少陰病，屬于少陰病脈沉小，應(yīng)該用麻黃附子甘草湯。要脈浮，而不小，不沉小，就應(yīng)該用杏子湯。你們回去看看《金匱要略水氣篇》就有這一段。 那么治水氣呀，要是脈沉小這個(gè)方劑用不得的，他說的這個(gè)杏子湯就是大青龍湯。但是《金匱要略》的注家都不這么說的，因?yàn)樗麄兌疾粚?duì)著的看，也有說麻黃湯加杏仁的，也有說麻黃甘草湯加杏仁的，《醫(yī)宗金鑒》就這么說的，也有說麻杏石甘湯，都不對(duì)的，應(yīng)該是大青龍湯。這大青龍湯去水后邊有，治溢飲嘛，溢飲這個(gè)指水飲溢于外謂之溢飲。那么這個(gè)治水氣病，大青龍湯發(fā)水氣是最好呀。那么主要你治水氣的話，你看他有沒有屬少陰的這種情況。那么要真正要是少陰病的這種水氣病的，你不能夠用大量麻黃和石膏了，那得用麻黃附子甘草湯，那個(gè)量都小的很。我們講少陰病，就有麻黃附子甘草湯了?，F(xiàn)在咱們講到這個(gè)地方，不知麻黃附子甘草湯是怎么個(gè)事情，現(xiàn)在咱們先不說這些費(fèi)話。所以他治水氣病，特別提出來(lái)了，尤其大青龍湯。大青龍湯發(fā)汗的力量也重，解熱的力量也重，真正陰寒的虛證，那用這個(gè)藥是大相反了，那非把人藥死不可，所以他特別提出個(gè)少陰病?！盁o(wú)少陰證者”，那你吃大青龍湯是沒問題的。這不再是脈浮緩浮緊的問題了，這是水氣，你看看這節(jié)，哪是什么風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)呀。所以這個(gè)注家就是根據(jù)上邊這個(gè)名，那個(gè)叫中風(fēng)，這個(gè)叫傷寒，其實(shí)仲景的意思不是這個(gè)意思。他這個(gè)太陽(yáng)病無(wú)汗者他叫傷寒，有汗者叫中風(fēng)，那么上邊這個(gè)沒有汗也叫中風(fēng)，他那個(gè)意思應(yīng)該有汗，而這個(gè)汗不汗出，他特意這么提出來(lái)。由于不汗出，什么不汗出呀，由于里熱，總而言之就是里熱。這個(gè)里熱應(yīng)該汗出而不得汗出，還有個(gè)表實(shí)，所以這兩個(gè)方劑要喝的，一個(gè)有熱應(yīng)該出汗吃越婢湯，一個(gè)表實(shí)汗不得出就是麻黃湯，所以他把這兩個(gè)方劑合用。這個(gè)地方挺要緊，而且都不好理解。 這個(gè)大青龍湯呀不但是一個(gè)解表解熱的重劑，而且也是一個(gè)發(fā)水氣的重劑，發(fā)水氣的力量最大，比越婢湯力量大，因?yàn)樵芥緶餂]有桂枝，他這里頭有桂枝。 （29）、張長(zhǎng)恩《傷寒論臨證指南》：馬某，男，28歲。84年6月12日初診。自述前天外出遇雨淋濕，回家后洗澡著涼，次日身體沉重不適，無(wú)汗而煩躁。自服姜糖水，也未出汗反而更甚，該診：身體疼重，四肢尤甚，時(shí)輕時(shí)重，煩躁無(wú)汗，稍有發(fā)熱?？诓豢剩鄄€微浮，舌苔薄白，脈象浮緩，診為水濕困表，里有郁熱，擬發(fā)散水濕，內(nèi)清郁熱：麻黃12克桂枝6克杏仁9克生石膏15克生姜3片大棗4枚。3劑 |
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