從臨床實(shí)踐看《傷寒論》用藥的基本規(guī)律

無(wú)量天尊 2010-04-07

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從臨床實(shí)踐看《傷寒論》用藥的基本規(guī)律－－－－－陳瑞春

從臨床實(shí)踐看《傷寒論》用藥的基本規(guī)律－－－－－陳瑞春
《傷寒論》用藥法度謹(jǐn)嚴(yán)，變化靈活，嚴(yán)而不死，活而不亂，是有規(guī)律可循的。茲就其若干問(wèn)題，結(jié)合臨床實(shí)踐，談點(diǎn)粗淺體會(huì)。
一、根據(jù)主證，制定主方，是傷寒用藥的原則性
從臨床實(shí)踐來(lái)看，《傷寒論》用藥是根據(jù)主證（包括病機(jī)），而后制定主方，這一原則貫通于全論大法。主證在六經(jīng)病中各有綱目，標(biāo)示其主要脈證。如太陽(yáng)病的脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒；陽(yáng)明病的身熱自汗出，不惡寒反惡熱……六經(jīng)均以此類推，主證昭然若揭。正如柯韻伯所說(shuō)，太陽(yáng)篇中，先將諸病線索，逐條提清，則一隅之舉，可以尋其一貫之理。的確如是，傷寒辨證用藥，是在確定主證的前提下，層層伸展，有順有逆，隨證變方，示人以規(guī)矩。
抓住主證是為了制定主方。因?yàn)樽C是方的基礎(chǔ)，方是證的歸宿，有一證必有一方，故論中的主證，都相應(yīng)地落實(shí)主方，如表寒實(shí)證的麻黃湯，表寒虛證的桂枝湯；里熱實(shí)證的白虎湯、承氣湯等，其理法方藥的統(tǒng)一性，是極其嚴(yán)密的。例如，有一病者，李姓，男，50歲，腹瀉經(jīng)年，反復(fù)進(jìn)丸藥湯劑，終未能效。西醫(yī)確診為慢性腸炎。癥見(jiàn)腹痛泄瀉，日5～6行或7—8行，便下稀水或軟便，有時(shí)夾雜少許食物殘?jiān)?，偶有里急墜脹感，食量減少。前醫(yī)投附桂理中湯、理中湯加吳茱萸、四神丸等，溫補(bǔ)則稀便稍硬，數(shù)次不減；用赤石脂禹余糧丸、真人養(yǎng)臟湯等，收澀則腹脹更甚，數(shù)次略減。上述醫(yī)治，溫?zé)o益，澀不止，實(shí)難為力。筆者接診，視其有里急，便意頻，初用痛瀉要方，略有轉(zhuǎn)機(jī)，再劑無(wú)效。改用半夏瀉心湯，脹痞緩解，便次依然，再服亦無(wú)效。又改用理中湯加青陳皮，服后竟無(wú)反應(yīng)。前后互參，收澀不止，溫中無(wú)益，培土抑木，調(diào)和寒熱，一概無(wú)功。再詳審病情，詢及其泄瀉之前，腸鳴特甚，如水走腸間，漉漉有聲，瀉之則快，旋即又鳴，脈沉弦緊，苔白而滑潤(rùn)。對(duì)照《傷寒論》說(shuō)：“傷寒……心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。” 《金匱》有“水走腸間，漉漉有聲，謂之痰飲”。本病實(shí)為痰飲，有形之水下趨腸間，則腹痛腸鳴而瀉，泄瀉是標(biāo)，痰飲為本，遵《金匱》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”遂處以苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓20g，白術(shù)15g，桂枝、炙甘草、廣木香、枳殼各10g。服5劑后大有轉(zhuǎn)機(jī)，腸鳴腹瀉均減。繼服30余劑后(并輔以參苓白術(shù)散沖服，每口早起空腹服藥15g)，大便日行一次，臨床痊愈。由此可見(jiàn)，主證與主方必須一致，不然則恐難中病。
　必須指出，在臨床運(yùn)用中，對(duì)《傷寒論》的主證主方，應(yīng)將原文精神和實(shí)際病例相印證，方能取得良效。比如，以小青龍湯的運(yùn)用而論，按照原文“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”從理論上說(shuō)，小青龍湯證應(yīng)是外有表寒，內(nèi)有水飲，故用小青龍湯發(fā)散表寒，溫化里飲?？墒?，證之臨床，如素有痰飲者，癥見(jiàn)痰涎溢甚，雖無(wú)表證，用小青龍湯亦獲良效。此亦屬其常。若表證突出，其中酸斂之五味、芍藥，且往往用量宜輕。因?yàn)樾∏帻垳须m有麻桂的表散，然其與姜細(xì)味相配合，其功用也就內(nèi)向溫化寒痰。故不能視小青龍湯的主證必有表寒外束，須知“痰飲”為著的里證亦屬主證。曾治一患者，無(wú)惡寒發(fā)熱等表證，惟痰飲特甚，每晚盈碗，喘促氣粗，不能平臥，服小青龍湯1劑顯效，繼服多劑，竟未更方而愈?？梢?jiàn)，主證與主方的一致性，是傷寒用藥的一條基本規(guī)律。
二、根據(jù)主方，變通加減，是傷寒用藥的靈活性
柯韻伯說(shuō)：“仲景立方精而不雜，其中以六方為主，諸方從而加減焉。”傷寒全論計(jì)有113方，其真正屬于主方者，則是為數(shù)不多的，如太陽(yáng)病的麻桂二方，是表寒虛實(shí)證的主方；陽(yáng)明病的白虎、承氣，是里熱實(shí)證的主方；少陽(yáng)病的柴胡、黃芩湯，為少陽(yáng)病偏表和純里的主方；太陰病的理中湯，少陰病的四逆湯，厥陰病的烏梅丸等，可算各經(jīng)的主方。然而，從全論大法深入研究，主方是定法，變通是活法，活法的運(yùn)用更充分體現(xiàn)了傷寒用藥的靈活性。從傷寒本旨來(lái)看，如桂枝湯為主治表寒虛證的主方，而以其變通的兼陽(yáng)虛的桂枝加附子湯，兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的桂枝加葛根湯，兼喘的桂枝加樸杏湯，兼營(yíng)氣不足的桂枝新加湯，以及由桂枝湯化裁的桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、當(dāng)歸四逆湯、炙甘草湯等，它們的主治功用雖各不相同，但都可視為用桂枝湯的定法變通加減，其靈活性就不言而喻了。
實(shí)踐證明，在臨床上單純地用主方，一成不變者固屬有之，而因其病機(jī)變通主方，則是更多見(jiàn)的。筆者根據(jù)小柴胡湯后方的啟示，結(jié)合“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔”，半表半里的病機(jī)，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加減運(yùn)用于臨床，病在上，口苦咽干，頭額脹痛，可以本方加桑葉、菊花、鉤藤；病在胸脘，脹痞不舒，喜嘆息，以本方加瓜蔞殼、枳殼；病在兩脅，痛脹不已，或如針刺，可加香附，川楝，或合失笑散；病在右脅，痛引肩背，甚或發(fā)黃，以本方加瓜蔞殼、郁金、茵陳等，這已超出了《傷寒論》小柴胡湯方后的加減用法?？傊?，本方的運(yùn)用外感可治，內(nèi)傷能醫(yī)。在表者可加表散藥，在里者可加攻里藥；兼寒者配溫燥，兼熱者配清涼；夾瘀者伍活血化瘀，夾食滯伍消積導(dǎo)滯；氣虛者加益氣藥，血虧者加補(bǔ)血藥等，足見(jiàn)其靈活性寓于加減之中。例如，用小柴胡湯加味治低熱(按：臨床常見(jiàn)低熱原于失表，凡病在表而妄用寒涼，高熟雖罷，低熱復(fù)起)，每獲良效。有一女性病者，年40歲，低熱3個(gè)月余，精神疲憊，食納呆滯，每于午后手足心發(fā)熱，自覺(jué)煩熱不安，低熱在37．5T左右，便溏不爽，口苦舌膩，胸脅脹痞，脈象弦軟，處以小柴胡湯加青蒿草，服5劑低熱漸減，又5劑諸癥悉平。按誤表內(nèi)陷，病仍在三陽(yáng)，之所以用小柴胡湯甚驗(yàn)，實(shí)因服湯“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的緣故。臨床上此種低熱，狀若陰虛，如誤人滋陰，則病深難解，惟用小柴胡湯之和解透散，治驗(yàn)甚多，不予繁舉。
基于上述，可以看出，．凡傷寒用藥，并非頭痛醫(yī)頭，惟方惟藥，而是在主方的基礎(chǔ)上，隨病機(jī)的演變，貫串了“因證擇方”的法則，其靈活性就在于變通加減，無(wú)疑是傷寒用藥的重要規(guī)律。
三、掌握方規(guī)，精究主藥，是傷寒用藥的關(guān)鍵性
前賢吳鞠通說(shuō)：“大匠悔人，必以規(guī)矩，學(xué)者亦必以規(guī)矩……神明變化，出乎規(guī)矩之外，而仍不離規(guī)矩之中，所謂從心所欲不逾矩。”仲景制方，悉心探究，一是有明確的方規(guī)，一是注重主藥的應(yīng)用和配伍。
所謂“方規(guī)”，即是組方的規(guī)律。它的前提是以病機(jī)為基礎(chǔ)，具有兩個(gè)特定的規(guī)律：一是藥物的性能，一是藥物的主治功用。這兩者必然是一致的，爾后在病機(jī)的統(tǒng)一下，構(gòu)成主方的基本規(guī)律。比如，半夏瀉心湯的組合，其方規(guī)是：一為辛開(kāi)苦降，一為調(diào)和寒熱。因而它可治寒熱并存的脾胃同病。驗(yàn)之臨床，凡是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病，如胃和十二指腸潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎等疾病，出現(xiàn)寒熱并存、脾胃同病的病機(jī)，用之能取良效。李某，男，32歲，腹瀉腹痛已一年多，痛在左側(cè)少腹，每日大便1～2次，初硬有黏液，繼之為不成形的軟便，如嗜冷遇寒便次增多，面色蒼白，舌苔薄黃而潤(rùn)，舌質(zhì)偏紅而胖大，脈緩而弱。直腸鏡檢查，為慢性腸炎。用半夏瀉心湯原方加廣木香、枳殼，5劑后黏液消失，繼服20余劑，臨床痊愈。
再如理中湯與真武湯的方規(guī)，前者是脾陽(yáng)虛寒濕內(nèi)勝，故以參、術(shù)、姜、草成方，取其甘溫守中，溫脾祛寒，主治脾陽(yáng)虛寒，腹痛泄瀉。后者是腎(包括脾)陽(yáng)虛水濕內(nèi)停，故以附、術(shù)、苓、芍、姜成方，取其辛溫而散，溫腎利水，主治腎陽(yáng)虛，水氣泛濫，咳喘，腫脹。從二方的組方配伍和病機(jī)主治來(lái)看，理法方藥條理井然，其中二方所用的姜，雖只是干鮮之別，也不可輕易更換，假如理中用生姜，真武用于姜，就不符合主方的規(guī)律。他如桂枝湯取酸甘與辛甘合用，梔子豉湯的一清一宣，吳茱萸湯之溫肝，白頭翁湯之清肝等等，其組方規(guī)律，無(wú)一不是極其嚴(yán)密的。
所謂主藥，一是指藥物在方中起主導(dǎo)作用，一是針對(duì)病機(jī)起主治作用。論中共計(jì)98味藥，其中可稱主藥者，按六經(jīng)病證的主方來(lái)分，如太陽(yáng)病的麻黃、桂枝，陽(yáng)明病的石膏、知母、大黃、芒硝，少陽(yáng)病的柴胡、黃芩，太陰病的人參、白術(shù)，少陰病的附子、干姜，厥陰病的吳茱萸、當(dāng)歸(按：厥陰病的主藥是從肝寒的病機(jī)而論)等，即是各經(jīng)的主藥，主藥統(tǒng)領(lǐng)諸藥，直達(dá)病所。論中的成方主藥不拘多寡，有一味，有兩味不等，如麻黃在麻黃湯、大青龍湯、麻杏甘石湯、麻黃連翹赤小豆湯中就是居主藥的地位。這就是根據(jù)麻黃的發(fā)汗、平喘、利水三大功用而斡旋配伍。論中主藥兩味以上者如桂枝湯、小柴胡湯、小建中湯、黃連阿膠湯等，雖方中有兩味以上的主藥，取其協(xié)同而發(fā)揮主藥的作用，但兩者缺一不可，都應(yīng)視為主藥。如桂枝湯去桂則為芍藥甘草湯，去芍則為桂枝甘草湯。由此可見(jiàn)，放眼于全部方藥，深入研究主藥及其與主方的配伍關(guān)系，使之觸類旁通，是有益于臨床的。
必須指出，論中用藥的關(guān)鍵除方規(guī)和主藥而外，尚須注意分量的權(quán)宜，亦是一大關(guān)鍵。論中之方，藥物用量的比例是十分嚴(yán)格的，如桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯，藥味完全一致，但因桂枝、附子用量不同，而主治功用亦有所異。前者，為風(fēng)寒濕邪留著肌肉，痛不可屈伸，故須加重桂枝通陽(yáng)化氣而祛風(fēng)，重用附子兩枚，溫經(jīng)逐寒而止痛，后者為表虛證兼胸滿，脈微，惡寒，故用桂枝湯去芍藥，治表虛而兼胸滿，加熟附子一枚以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)而治脈微，惡寒。由此可知，論中用量的大小，是隨著病機(jī)變化而調(diào)整其比例。結(jié)合臨床來(lái)看，藥物用量確實(shí)是關(guān)鍵。梁某，男性，32歲，因1個(gè)月前感冒高熱，經(jīng)用嗎啉胍、板藍(lán)根、青霉素等治療，高熱雖罷，低熱復(fù)起，每日體溫37．5－37．8T，持續(xù)1個(gè)多月。檢查：“抗0”、血沉、肥達(dá)反應(yīng)正常，瘧原蟲(chóng)陰性，骨髓象亦正常。病因不明，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。癥見(jiàn)低熱37．5T，無(wú)汗，肢倦乏力，食納差，舌苔薄白，脈緩略浮弦，擬從和解少陽(yáng)人手，于小柴胡湯原方加葛根，其中柴胡10g，葛根15g，服兩劑后低熱退，第三劑服后夜間出汗，每晚汗出甚多，必至更衣方可。二診改為小柴胡湯加龍骨、牡蠣、浮小麥，柴胡減為5g，去葛根，服1劑汗止大半，2劑寢汗止，遂改補(bǔ)中益氣湯竣功。這就是藥過(guò)病所而汗出的例證。本案柴胡、葛根雖不算大量，但亦可導(dǎo)致耗氣泄衛(wèi)而汗出，故改易方藥后取得速效，可見(jiàn)藥物用量是臨床實(shí)踐中的重要關(guān)鍵之一。
再?gòu)膶?shí)踐中看，傷寒方必須與后世方有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，如用麻黃湯峻汗攻邪，其著眼點(diǎn)在于風(fēng)寒之邪侵犯太陽(yáng)之表而表實(shí)。如果只是風(fēng)寒襲肺，其證以咳嗽為主，不發(fā)熱惡寒，那么，麻黃湯顯然就不如三拗湯適宜。有一病者，咳嗽聲嘶，語(yǔ)聲重濁已1月余，用止咳糖漿、胖大海，以及青霉素注射，終未能效。就診時(shí)，相對(duì)而坐，語(yǔ)不出聲，咳聲不爽，喉癢特甚，胸悶逼塞，舌白而潤(rùn)，脈浮有力，用麻黃6g，杏仁、前胡、桔梗各10g，甘草6g，服2劑咳減聲揚(yáng)，又2劑病除。由此可以看出，固守經(jīng)方，排斥時(shí)方是不對(duì)的。只有把傷寒方與后世方結(jié)合運(yùn)用，才能更好地提高臨床療效。例如，桂枝湯治表虛自汗，如果加益氣固表的玉屏風(fēng)散，較之單用桂枝湯為優(yōu)。用于素體衛(wèi)外不固，經(jīng)常感冒的病者，確有良效。再如小建中湯治療虛寒胃痛，取其建中補(bǔ)虛，加入黃芪、當(dāng)歸(即當(dāng)歸補(bǔ)血湯)增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功。若再用金鈴子散沖服，使之補(bǔ)虛定痛各建其功。如此將傷寒方與后世方結(jié)合運(yùn)用，實(shí)在是相得益彰。特別應(yīng)當(dāng)提出，傷寒方和溫病方更應(yīng)該密切結(jié)合。傷寒方為溫病方奠定了理論基礎(chǔ)，溫病方發(fā)展和彌補(bǔ)了傷寒方之不足，二者融為一體，對(duì)提高臨床療效大有裨益。
此外，傷寒用藥對(duì)于煎服法也極為重視。比如，桂枝湯方后載：以水七升，微火煮取三升，去渣，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身？？微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。于此可見(jiàn)，仲景對(duì)于用藥的煎藥法、服藥法、護(hù)理法、飲食調(diào)理法，都是非?？季康?。如果能效仿其煎服法，再加上必要的劑型改革，付諸臨床實(shí)踐，必然會(huì)取得預(yù)期的效果。
綜上所述，傷寒用藥的基本規(guī)律，在實(shí)踐中根據(jù)主證病機(jī)，確定主方；以主方為基礎(chǔ)，靈活加減變通；掌握方規(guī)，深究主藥；揣測(cè)用量，注重煎服法和護(hù)理。這實(shí)際是一個(gè)完整的辯證施治的全過(guò)程。同時(shí)，這種過(guò)程也包含了邏輯思維的推理過(guò)程，充滿了辯證法思想。誠(chéng)然，仲景書(shū)中用藥的規(guī)律是客觀存在的，并早巳為歷代醫(yī)家所揭示，有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。筆者是在臨床實(shí)踐中加深理解，力求通過(guò)臨床來(lái)驗(yàn)證仲景用藥的重要規(guī)律，但限于個(gè)人的閱歷淺薄，經(jīng)驗(yàn)貧乏，很難使臨床的點(diǎn)滴體會(huì)，上升到理論。達(dá)到升華的地步。

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從臨床實(shí)踐看《傷寒論》用藥的基本規(guī)律

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