|
24、太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。 簡(jiǎn)句：初服桂枝，反煩不解，刺風(fēng)池風(fēng)府，與桂枝則愈 （1）、傷寒論古今研究：①風(fēng)池：足少陽(yáng)膽經(jīng)穴名，在枕骨粗隆直下正中凹陷與乳突連線(xiàn)之中點(diǎn)，兩筋凹陷處（后學(xué)按：此為風(fēng)池穴定位又增一實(shí)用之法）。 ②風(fēng)府：督脈經(jīng)穴名，在后項(xiàng)入發(fā)際一寸，枕骨與第一頸椎之間。 【釋義】太陽(yáng)病中風(fēng)證，投以桂枝湯治療后，應(yīng)當(dāng)縶縶汗出而解，如若表證非但不解，反增煩熱之狀，當(dāng)注意脈證是否發(fā)生變化。第4條說(shuō)：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”說(shuō)明脈證變化者為傳，不變者為不傳，今雖有煩熱，但無(wú)其他內(nèi)熱之象（后學(xué)按：如何才能得之內(nèi)熱之象，是否脈數(shù)急，頗欲吐之類(lèi)？），且表證依然存在，知非化熱內(nèi)傳，而是風(fēng)寒之邪郁滯較重，服藥后，正氣在藥力的作用下，欲驅(qū)邪外出，但病重藥輕（后學(xué)按：即是病重藥輕，何不加重藥量？可能針灸之安全性比之藥物較大？），病邪不能速去，邪正搏擊，故在藥后出現(xiàn)熱悶之狀（病情未變，且藥后出現(xiàn)熱悶之狀是其特點(diǎn)）（后學(xué)按：或者是桂枝湯證的不良反應(yīng)之一？西藥中有初次服藥發(fā)生不良反應(yīng)，二次服用卻不再出現(xiàn)的現(xiàn)象）。因其脈證未變，故仍以太陽(yáng)病論治，但因其邪郁較重，單純使用藥物治療，邪難速去，故可先刺風(fēng)池、風(fēng)府等穴，疏通經(jīng)脈以泄邪氣，并投以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，針?biāo)幉⑴e，諸證自愈。 【選注】成無(wú)己：煩者，熱也，服桂枝湯后，當(dāng)汗出而身涼和（后學(xué)按：藥癥相符后應(yīng)該表現(xiàn)為這樣的反應(yīng)，臨證尚少，尚不確定?。舴礋┎唤庹?，風(fēng)甚而未能散也。先刺風(fēng)池風(fēng)府以通太陽(yáng)之經(jīng)而泄風(fēng)氣，卻與桂枝湯解散，則見(jiàn)其愈也。 方有執(zhí)：蓋桂枝全在服法（后學(xué)按：有見(jiàn)地?。?，發(fā)汗切要如經(jīng)（后學(xué)按：指啜粥溫覆），若服不如法，汗不如經(jīng)，經(jīng)曰病必不除。豈惟病不除，風(fēng)愈得入而變愈劇，所以反煩。反，轉(zhuǎn)也，言轉(zhuǎn)加熱悶也。先刺風(fēng)池風(fēng)府者，預(yù)為杜塞風(fēng)之門(mén)路也。 喻昌：中風(fēng)之證，凡未傳變者，當(dāng)從解肌，舍解肌無(wú)別法也（后學(xué)按：如此絕對(duì)，當(dāng)為經(jīng)驗(yàn)），然服桂枝湯以解肌而反加煩悶者，乃服藥時(shí)不如法也，其法維何？即啜熱稀粥以助藥力，不使其不及，但取周身縶縶微似有汗，不使其太過(guò)之謂也。此云服湯反煩者，必微似汗亦未得，肌竅未開(kāi)，徒用藥力，引動(dòng)風(fēng)邪，漫無(wú)出路，勢(shì)必內(nèi)熱而生煩也．刺風(fēng)池風(fēng)府，以風(fēng)熱之暴甚，后風(fēng)不繼，庶前風(fēng)可熄，更與桂枝湯引之外出則愈矣。可見(jiàn)解肌當(dāng)如法也。因服桂289枝湯生煩，豎此妙義，不可不講，故特詳其意，俾用藥者，知所當(dāng)務(wù)也。 張志聰：太陽(yáng)病者，病太陽(yáng)而涉于肌腠也，故初服桂枝湯以解肌，反煩不解者，肌腠之邪而入于經(jīng)脈矣。故宜先刺少陽(yáng)經(jīng)之風(fēng)池及督脈之風(fēng)府，，卻與桂枝湯以解太陽(yáng)肌腠之邪則愈。 柯琴：桂枝湯煮取三升，初服者，先服一升也。卻與者，盡其二升也（后學(xué)按：柯師讀書(shū)，最為細(xì)致?。嵊粲谛男卣?，謂之煩。發(fā)于皮肉者，謂之熱。麻黃癥發(fā)熱無(wú)汗，熱全在表；桂枝癥發(fā)熱汗出，便見(jiàn)內(nèi)煩，服湯反煩而熱不解，非桂枝湯不當(dāng)用也，以外感之風(fēng)邪重，‘內(nèi)之陽(yáng)氣亦重耳。風(fēng)邪本自項(xiàng)入，必刺風(fēng)池風(fēng)府，疏通來(lái)路，以出其邪。仍與桂枝湯，以和營(yíng)衛(wèi)?！秲?nèi)經(jīng)》日：表里刺之，服之飲湯，此法是也。（后學(xué)按：惜以?xún)?nèi)經(jīng)解論，多為牽強(qiáng)） 程應(yīng)旄：此煩非關(guān)塞閉其熱，以其人原有宿風(fēng)，所謂風(fēng)家是也。今‘新風(fēng)入而與之合，徒用桂枝湯，不唯不能拔出新風(fēng)，而所伏宿風(fēng)，反因辛熱之藥而擾動(dòng)，故煩耳一。顧新風(fēng)止中于肌而宿風(fēng)必蓄其穴，先刺風(fēng)池風(fēng)府，拔出宿風(fēng)，使新風(fēng)無(wú)所合，卻與桂枝湯解其肌，則愈矣。 徐大椿：此非誤治，因風(fēng)邪凝結(jié)于太陽(yáng)之要路，則藥力不能流通，故刺以解其結(jié)。蓋邪風(fēng)太甚，不僅在衛(wèi)而在經(jīng)，刺之以泄經(jīng)氣。 魏荔彤。恐誤認(rèn)此為已傳之煩躁，故標(biāo)出以示人。言不解則太陽(yáng)之證俱在，但添一煩，‘知其非傳里之煩，而仍為表未解之煩也。 陳念祖：若初服桂枝湯一升，反不解者，緣此，湯只能治肌腠之病，而不能治經(jīng)脈之病，治其半而遺其半故也。宜先刺風(fēng)池風(fēng)府，以瀉經(jīng)中之熱，卻與留而皆服之桂棱湯一升，照法服之則愈。 ， 【討論】此條主要闡述的是，太陽(yáng)中風(fēng)證，在服桂枝湯后，不但表證未解，反增悶熱之感的治法。各家雖對(duì)針?biāo)幉⑴e沒(méi)有異議，但對(duì)產(chǎn)生煩熱一證的病機(jī)，則各有不同的理解和闡發(fā)。多數(shù)注家如成無(wú)己等認(rèn)為是感邪較甚，病重藥輕的結(jié)果，柯琴認(rèn)為除上述理由外，還有陽(yáng)氣素盛；以喻昌為代表者則認(rèn)為是服藥方法不對(duì)，沒(méi)啜熱稀粥的結(jié)果，程應(yīng)旄則認(rèn)為是原有宿風(fēng)在內(nèi)，又感新風(fēng)于外所致；而張志聰?shù)葏s認(rèn)為是邪氣已由肌腠進(jìn)入經(jīng)脈，故用桂枝湯解肌，刺風(fēng)池風(fēng)府以驅(qū)除經(jīng)脈之邪。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀(guān)察，應(yīng)以病重藥輕解釋為妥，喻氏的認(rèn)識(shí)雖然不盡合理，卻為我們提出了警告，并亦含藥力不及之意。應(yīng)當(dāng)注意的是，這里的煩字，是熱悶之狀的形象描述，與內(nèi)熱之煩根本不同，它與正氣欠充之人服藥后正氣與藥力相并，而在戰(zhàn)汗前所表現(xiàn)之熱悶感是一致的。 （2）、陳慎吾《傷寒論講義》：皇甫謐：風(fēng)池、風(fēng)府并不屬于太陽(yáng)經(jīng)，而取之太陽(yáng)病，可見(jiàn)仲師之立六經(jīng)，固不拘經(jīng)脈矣?！?yáng)病初服（后學(xué)按：初服，二服，三服，桂枝湯服法中原有三服，此為第一服）桂枝湯，一服反煩不解者，是未服湯時(shí)無(wú)煩。今服第一服反見(jiàn)煩，蓋病重藥輕，藥力不足以助正氣驅(qū)邪離去，故煩。正氣既不伸，其病當(dāng)然不解。桂枝湯證是上沖證，桂枝證之重證（后學(xué)按：讀之有理，不知驗(yàn)于臨床如何？）上沖亦必甚劇,頭部充血甚，藥力不易達(dá)到，必須剌其充血部位后再服桂枝湯，盡其二服，藥力借此到達(dá)則愈。 【附注】煩是自覺(jué)證，因內(nèi)熱郁閉，正氣不伸,邪但動(dòng)搖不去。夫醫(yī)家必須膽識(shí)兼?zhèn)洌虉?zhí)成見(jiàn)者不可，見(jiàn)異思遷尤不可（后學(xué)按：陳老，真大家也，盡懂后學(xué)學(xué)難之心聲）。夫用藥后病勢(shì)加，在藥輕病重時(shí)往往見(jiàn)之（后學(xué)按：應(yīng)是陳師經(jīng)驗(yàn)?。?。醫(yī)家病家遇此皆必認(rèn)為誤藥，此時(shí)當(dāng)詳察見(jiàn)證，勿怯勿躁，茍前藥不誤，加重用之，指時(shí)可愈。偶一猶疑，變方易服，不愈再變，愈趨愈遠(yuǎn)，輾轉(zhuǎn)不治，因此致敗者比比皆是。所謂誤人多方，成功一路，可不慎諸。（后學(xué)按：都有自信心等綜合能力之素質(zhì)在內(nèi)） （3）、姜春華《傷寒論識(shí)義》：山田氏說(shuō)：“二者皆非太陽(yáng)經(jīng)孔穴，可見(jiàn)仲景六經(jīng)不拘經(jīng)脈”（后學(xué)按：原意為皇甫劾所發(fā)），但有時(shí)亦涉及經(jīng)脈（后學(xué)按：以后學(xué)讀后來(lái)看，此言當(dāng)是；其實(shí)不拘于經(jīng)脈之語(yǔ)最為精當(dāng)）。 （4）、李翰卿《傷寒論解釋集要》：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),“煩”字應(yīng)體會(huì)為“頭痛”二字。理由是：1）說(shuō)成頭痛，各方面都能說(shuō)通。2）風(fēng)池、風(fēng)府二六，頭痛者刺之，非常有效，而對(duì)于煩證是沒(méi)有必要的。3）如果反覺(jué)煩熱較甚，要防止誤犯陽(yáng)盛之戒，或改變方法，或加入清涼藥品，絕不可能想到要剌風(fēng)池、風(fēng)府二六。4）即使照法使用，肯定不會(huì)見(jiàn)效。5）喻氏說(shuō)：不用刺法，當(dāng)于本湯加羌、辛、藁本。6)陸淵雷說(shuō)：有頭項(xiàng)強(qiáng)痛證，故先刺頭項(xiàng)部之經(jīng)穴。以上都可作為有力的證明。（后學(xué)按：李師此解，應(yīng)是經(jīng)驗(yàn)，而經(jīng)驗(yàn)之于中醫(yī)，最為重要，必定其是以人為試驗(yàn)而來(lái)，非動(dòng)物試驗(yàn)之可靠性可比） （5）、倪海廈《人紀(jì)》：湯劑內(nèi)服,每見(jiàn)有煩、或悶、或眩、或驚惕、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象,有兩種情形：一、為藥不對(duì)癥而引起之變病。二、為服藥而起之”瞑?！爆F(xiàn)象（后學(xué)按：如何判斷，至關(guān)重要，倪師于此并未明說(shuō)，也有以其昏昏使人昭昭之嫌?。?。所謂藥石不”瞑?！?厥疾不瘳,此種”瞑眩”癥狀,為正邪相爭(zhēng)之現(xiàn)象,藥證相合。所以如果處方開(kāi)得好,藥吃下去,頭不”瞑?！?病不會(huì)好的,感冒,吃完藥,胃氣大多在白天恢復(fù),如果是陰證,病人”瞑?！钡臅r(shí)候,大多在晚上半夜的時(shí)候,半夜胃氣恢復(fù),”瞑?！本拖襻樉囊鸬摹睍炨槨?這種狀況出現(xiàn)時(shí),表示一次就好了。 （6）、聶氏傷寒學(xué)：方有執(zhí)認(rèn)為，此煩是邪欲出而與正分爭(zhēng)，作汗之之兆。以臨床所見(jiàn)，服湯劑后見(jiàn)煩或悶或?；蛎盎蚝畱?zhàn)等現(xiàn)象，一為藥不對(duì)證而引起之變（后學(xué)按：這是最危險(xiǎn)最應(yīng)預(yù)防的情況）；一為服藥后而引起的“瞑?！爆F(xiàn)象。此條之“煩”即是藥后煩悶，反增加煩熱不適之象,為正邪相爭(zhēng)，欲作汗而不能的反應(yīng)。因此，方有執(zhí)的見(jiàn)解是接近于臨床實(shí)踐的。 （7）、冉注傷寒論：本條桂枝湯，必為桂枝證無(wú)疑（后學(xué)按：反證法一例）……而不解，則是太陽(yáng)證仍在。反煩，則是病上加?。ê髮W(xué)按：雖為大家，也不知不良反應(yīng)之說(shuō)，故有此解，不足為奇！）……病既涉于肌腠，又復(fù)著于經(jīng)脈，里不通，則表不通，表不化，則里也不化。但用桂枝，猶未能絲絲如扣，查邪入經(jīng)輸，原有葛根湯法及桂枝加葛根湯法，此不加葛根何也？蓋邪入經(jīng)輸普汛深處，則葛根引之使出，邪入經(jīng)輸孔穴要處，則須先刺之使泄，病經(jīng)病氣，所治即異?！笄帻埖臒?，是表閉，本條服桂枝的煩，是里閉?！瓪舛笾?jīng)，表而求之里。 （8）、廖澤厚《傷寒金匱匯證詮解》：若用桂枝湯配黃芩、銀、翹，即辛溫與苦寒或辛溫與辛涼並用，亦可也。 （9）、劉紹武《傷寒論闡釋》：在服桂枝湯前就有了項(xiàng)強(qiáng)痛這個(gè)病證，但不厲害，桂枝湯證一出現(xiàn)，病就更明顯了，這個(gè)證不屬于寒證，是熱證，風(fēng)池、風(fēng)府穴處的強(qiáng)痛與太陽(yáng)病頭項(xiàng)強(qiáng)痛，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾有近似之處，屬熱16性，但這個(gè)熱是局部的，桂枝湯是熱藥，這個(gè)證又是熱證，服了以后病就會(huì)更加重，但這個(gè)證是局部的癥狀，病的重點(diǎn)在風(fēng)池，治病是有先后，應(yīng)首先用針?lè)?，解局部熱證。延髓的中心支配迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)的根是在延髓（頸椎后支）發(fā)出的，迷走神經(jīng)作用心臟的竇房結(jié)，所以反映到心臟，出現(xiàn)煩躁，這條告訴我們?cè)谥委熒嫌邢群笾?，病情上有寒熱之分，宜于湯藥，還是宜于針?lè)?，在病位上又有局部與整體主分，因?yàn)楣鹬侵握w的，針灸是治療局部的迷走神經(jīng)亢奮是病的根源，影響到心臟產(chǎn)生心煩之癥，反應(yīng)到胃產(chǎn)生嘔吐之證，反應(yīng)到肺產(chǎn)生喘證。本條是先用針刺泄局部之熱。再用桂枝扶助陰陽(yáng)。 （10）、張正昭《傷寒論歸真》：本條指出邪氣較重的桂枝湯證，服桂枝湯后可能出現(xiàn)的異常反應(yīng)及其處理方法。太陽(yáng)病，初服桂枝湯，其病不解，反而發(fā)生心煩，如果是表熱入里所致，則必有大煩渴、脈洪大，或“蒸蒸發(fā)熱”等癥狀出現(xiàn);如果是96表實(shí)證誤服桂枝湯，則必使陽(yáng)郁更甚，而現(xiàn)鼻衄、目瞑等反應(yīng)。今原癥狀“不解”，也未出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，說(shuō)明服桂枝湯是對(duì)證的，并非誤治。既非誤治，又非里熱變證,那就只能是表邪太盛的緣故了。表邪過(guò)盛者'多致經(jīng)氣不揚(yáng)，服桂枝湯后，營(yíng)氣得充，衛(wèi)陽(yáng)頓時(shí)更加浮盛，驟然浮盛的陽(yáng)氣因經(jīng)氣不暢，不能充分泄越，就必然內(nèi)擾心胸而生煩。這種情況只靠增加桂枝湯的服用量是不能解決問(wèn)題的（后學(xué)按：前人經(jīng)驗(yàn)在此，先前增加藥量的想法看來(lái)不對(duì)?。?因?yàn)楣鹬荒芙饧∫鏍I(yíng)氣，不能驅(qū)散郁于經(jīng)脈之中的邪氣而暢通腠理。故采用針刺的方法，先挫邪氣，以疏通經(jīng)脈，然后再服桂枝湯，就會(huì)使?fàn)I衛(wèi)和調(diào)而愈。（后學(xué)按：讀張師此書(shū)，略勝于如成友仁、賀有琰類(lèi)無(wú)所見(jiàn)者，成、賀諸輩之書(shū)多襲前人說(shuō)，又無(wú)啟后學(xué)之例，但書(shū)已看至此，聊勝于無(wú)） （11）、傷寒論匯要分析：是仲景總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)臨床實(shí)踐記錄…… （12）、李培生《傷寒論講義》：這是由于太陽(yáng)中風(fēng)證邪氣較重，服桂枝湯后正氣得藥力之助，正氣驅(qū)邪而邪氣不能速去，正邪相爭(zhēng)，經(jīng)氣郁滯，郁陽(yáng)不宣，因而病人出現(xiàn)熱悶之感。治療之法，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，疏通經(jīng)絡(luò)以泄邪，然后再服桂枝湯以解肌祛風(fēng).針?biāo)幉⑹?，祛邪之力倍增，則病可得愈。治太陽(yáng)病為何刺足少陽(yáng)經(jīng)的風(fēng)池和督脈經(jīng)的風(fēng)府二穴呢？這是因?yàn)椋孩賰裳ǖ牟课痪鶎偬?yáng)之分野，其中督脈總督諸陽(yáng)（后學(xué)按：李老此解，有些牽強(qiáng)！），《素問(wèn).熱論》說(shuō): “巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也.其脈連于風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣也?！雹陲L(fēng)池、風(fēng)府，穴以“風(fēng)”名，均為祛風(fēng)解表的有效穴。本論第4條說(shuō)傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！北緱l初服桂枝湯，雖反煩不解，但基本脈證未變，故斷為不傳。若服桂枝場(chǎng)后，煩躁不解，基本脈證也發(fā)生了變化，則是病已傳變，切忌再與桂枝湯。如第26條“脹桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”即是一例。 （13）、承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：：”太陽(yáng)中風(fēng)癥”，初服”桂枝湯”，病未愈而反增燥煩者，以藥力不及，先與刺”風(fēng)池”、”風(fēng)府”，降其上部之充血，再與”桂枝湯”微汗之，則病可愈。湯劑內(nèi)服，每有見(jiàn)煩、或悶、或眩、或驚惕、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。一為藥不對(duì)癥而起之變病，一為服藥而起之”瞑?！爆F(xiàn)象。所謂藥石不”瞑?！?，厥疾不瘳。此種”瞑?！弊C狀，為正邪相爭(zhēng)之現(xiàn)象。審係藥癥相合，不必改道易轍，如本條服”桂枝湯”反煩不解之煩，即正邪交爭(zhēng)之所致。茍正氣得勝，即得汗出而解。其曰不解，非”桂枝湯”之不合法，乃正氣不能克服病邪之所致，故刺”風(fēng)池”、”風(fēng)府”以助之，使充於頭項(xiàng)之血疏解，仍與”桂枝湯”解肌，則可愈矣。若醫(yī)者不明”瞑眩”之理，遽以其煩燥而用”梔子豉湯”去治煩，則大誤矣。蓋其言不解者，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛等依然如故也，”桂枝湯”之證狀仍在也，故仍用”桂枝湯”，勝其病則愈。 本條之脈證、舌證：脈當(dāng)為??；舌苔當(dāng)為薄白。 本條之針?lè)ǎ?br> 風(fēng)池Τ、風(fēng)府Τ、頭維Τ（頭維穴在頭側(cè)部發(fā)際里，位于發(fā)際點(diǎn)向上一指寬，嘴動(dòng)時(shí)肌肉也會(huì)動(dòng)之處（當(dāng)額角發(fā)際上0.5寸，頭正中線(xiàn)旁開(kāi)4.5寸）。）、外關(guān)Τ、合谷Τ。 （14）、邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：喻嘉言說(shuō)：“中風(fēng)之證，凡未傳變者，當(dāng)從肌解，舍解肌無(wú)別法也。然服桂枝以解肌，而反加煩悶者，乃服藥時(shí)不如法也，其法為何？即啜熱稀粥以助藥力，不使其不足。但取周身縶縶微似有汗，不使其太過(guò)之謂也（后學(xué)按：喻師啜粥溫覆之解，甚有見(jiàn)地?。４嗽品礋┱?，必微似汗亦未得，肌竅未開(kāi)，徒用藥力引動(dòng)風(fēng)邪，漫無(wú)出路，勢(shì)必內(nèi)熱而生煩也。”因此知中風(fēng)服桂枝餳，是正確之法，如服后不解，非藥不如法，即辨證有差。今太陽(yáng)中風(fēng)服桂枝湯后反覺(jué)心中煩躁，而病不解，是胸中蓄熱6服桂枝湯后，未能縶縶出汗，使胸中之熱和在表之邪，隨汗以息息外出，而辛溫之樣枝湯，足以擾動(dòng)風(fēng)邪，而助其內(nèi)熱，故心煩而病不解。此時(shí)須用針刺之法，疏經(jīng)氣以宣邪外出?？纱田L(fēng)池、風(fēng)府，以疏經(jīng)宣熱。考此證系中風(fēng)挾熱證，其脈象并非浮緩，而為浮數(shù)，或浮大有力，宜用辛涼解表法，疏表邪而宣內(nèi)熱，如銀翹散、桑菊飲之類(lèi)。有汗者可加芍藥和榮以斂陰。使表邪宣散，內(nèi)熱外達(dá)，則病自消。辨證時(shí)既要認(rèn)清共同之處，又須分清其特殊之點(diǎn)，雙方兼顧，方稱(chēng)完全。 （15）、王占璽《傷寒論臨床研究》：因桂枝是辛溫藥，幫助陽(yáng)氣向外推邪，推出則愈，未推出則煩，因陽(yáng)氣阻塞經(jīng)絡(luò)之氣，故“煩' “反煩不解”而先針之，使經(jīng)絡(luò)之中陽(yáng)氣通暢，再服桂枝湯則可病愈。本條說(shuō)明針?biāo)幉⒂弥ā！跋却田L(fēng)池、風(fēng)府”，“風(fēng)池”是少陽(yáng)經(jīng)穴位，與陽(yáng)維脈交會(huì)?！帮L(fēng)府”是督脈、陽(yáng)維脈的交會(huì)穴。前二者本不是太陽(yáng)經(jīng)，是太陽(yáng)一經(jīng)經(jīng)過(guò)區(qū)域的兩邊，挾住太陽(yáng)經(jīng)了。針后再吃桂枝湯可解。所以不直接刺太陽(yáng)經(jīng)者，是因?yàn)樘?yáng)經(jīng)巳傷，所以“中有病旁取之”。后世也有說(shuō)刺太陽(yáng)經(jīng)者。（后學(xué)按：同為著書(shū)者，有敷衍了事者，有故作高深者，如王老平和之解，難得） （16）、閻洪臣《傷寒論析要》：煩躁是陽(yáng)明病的常見(jiàn)證之一，太陽(yáng)病見(jiàn)到煩躁就要考慮是否有傳經(jīng)問(wèn)題。太陽(yáng)中風(fēng)初服桂枝湯后，表證仍在，又增心煩，但只煩不躁，病程又短，又無(wú)里熱見(jiàn)證，則知此非傳里之煩，而是表未解之煩，仍需從表論治。 太陽(yáng)病，初服桂枝湯反煩不解，如果不用針刺，仍服桂枝餳，可因病重藥輕，汗不得出，導(dǎo)致邪氣化熱，干擾營(yíng)血，進(jìn)而出現(xiàn)懊儂、鼻衄，甚至傳變。在服桂枝湯反煩不解的情況下，必須采取先剌風(fēng)池、風(fēng)府的方法，以挫其邪勢(shì)，然后再服桂枝湯。此時(shí)服桂枝湯宜“小促其間”,使藥力相繼，以增強(qiáng)桂枝湯解肌之力，或增加二服的藥量，使藥能勝病。（后學(xué)按：解則解矣，用之臨床，不知如何？） （17）、傷寒論現(xiàn)代解讀：辨證施治是一個(gè)原則，也是一種方法?！白C”就是一組最常見(jiàn)、最典型、相對(duì)固定的癥狀和體征組合，是某一特定病理狀態(tài)的反映。按照系統(tǒng)論的觀(guān)點(diǎn)，在系統(tǒng)內(nèi)狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)就稱(chēng)為“過(guò)程”，所以病理過(guò)程就是病理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，表現(xiàn)在中醫(yī)臨床上就是一組最常見(jiàn)、最典型、相對(duì)固定的癥狀、體征、脈象、舌象組合的變化。病理狀第 95 頁(yè)態(tài)是某一特定的病理形態(tài)與病理生理狀態(tài)的組合，表現(xiàn)在西醫(yī)臨床上，就是一組癥狀、體征，各種化驗(yàn)、影象等檢查結(jié)果的綜合。病理狀態(tài)與疾病不同，例如結(jié)核病，根據(jù)結(jié)核桿菌侵襲部位的不同，可分為肺結(jié)核、骨結(jié)核、腦結(jié)核、腸結(jié)核等病理過(guò)程。肺結(jié)核的結(jié)核桿菌可以通過(guò)各種途徑傳播到其他部位，各部位的結(jié)核還會(huì)有急性、慢性、復(fù)發(fā)、化膿、合并其他感染等病理狀態(tài)。再如肺炎，根據(jù)病原體不同，可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎等，細(xì)菌性肺炎可以演變成胸膜炎、膿胸、感染性休克等病理狀態(tài)。疾病是一個(gè)系統(tǒng)，在一個(gè)疾病中可以分為幾個(gè)病理過(guò)程，每一個(gè)病理過(guò)程都由許多病理狀態(tài)組成。同一病理狀態(tài)可以出現(xiàn)在不同的病理過(guò)程和疾病中，如感染性休克可以發(fā)生在細(xì)菌性肺炎，也可以發(fā)生在細(xì)菌性痢疾、流行性腦膜炎、流行性乙型腦炎等疾病中。所以證、病理狀態(tài)、證態(tài)既是一組最常見(jiàn)、最典型、相對(duì)固定的癥狀、體征組合，又是一個(gè)發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。辨證施治的精髓在于根據(jù)“證”的變化調(diào)整用藥，證的“固定”是相對(duì)的，證的“變化”是絕對(duì)的，證與證之間是連續(xù)的，證與證之間有許多過(guò)渡型，這樣理解《傷寒論》中的113方，舉一反三，就能變化無(wú)窮。對(duì)于變化無(wú)窮的證態(tài)，治療方法也應(yīng)當(dāng)是多樣性、多環(huán)節(jié)、多渠道的。本條則是桂枝湯與針刺的結(jié)合，也是辨證施治的范例，針灸應(yīng)當(dāng)與其他治療方法廣泛配合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)是人類(lèi)文化、科學(xué)、藝術(shù)的綜合，治療方法應(yīng)當(dāng)是藥物（包括中藥和西藥）、手術(shù)、針灸、物理療法、心理等治療的綜合。 （18）、陳亦人《傷寒論譯釋》：太陽(yáng)中風(fēng)證，服桂枝湯，是正確的治法，照理應(yīng)當(dāng)?shù)梦⒑苟??？墒莿偡幰淮?，反而出現(xiàn)心煩不安，這有兩種可能：一是藥不對(duì)證，病情發(fā)生內(nèi)傳化熱的變化，一是表邪較盛，藥力不夠，正氣驅(qū)邪之力不足，正邪相爭(zhēng)而致煩。如屬前者，必須立即更改藥方，桂枝湯絕對(duì)不可續(xù)服；如屬后者，則應(yīng)采用針刺方法，先刺項(xiàng)后的風(fēng)池、風(fēng)府穴位，以泄經(jīng)脈郁遏之邪，然后再續(xù)服桂枝湯，即可向愈。兩種病機(jī)截然相反，萬(wàn)一診斷錯(cuò)誤，則后果非常嚴(yán)重，決不可掉以輕心。所以在辨證時(shí)必須掌握以下幾點(diǎn)：一是桂枝證仍在，所謂不解者，是指表證未解也。二是只增一煩，別無(wú)其他熱證。如果誤認(rèn)心煩為熱，而改用清熱方藥，同樣是錯(cuò)誤的（后學(xué)按：理雖通，可治如何？改用清熱方藥與加用清熱方藥，有何異同？）。從本條先用刺法來(lái)看，針刺確實(shí)可補(bǔ)湯藥的不足，于此也可見(jiàn)仲景不但是博采眾方，而且是博采各種治療方法。前面已有針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳的方法，此條更是開(kāi)針與藥并用的先河，這樣的治療思想，也應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揚(yáng)?！醴鹬我詴?huì)反煩？方氏認(rèn)為是服不如法，汗不如經(jīng)；徐靈胎認(rèn)為風(fēng)邪太甚，不僅在衛(wèi)而在經(jīng)，陳氏認(rèn)為桂枝湯不能治經(jīng)脈之病。不難看出，方氏著眼于服法，徐氏著眼于邪處部位，陳氏著眼于方劑作用的短處，都有可能，合參更好。怎樣辨證？魏氏明確指出“言不解，太陽(yáng)表證俱在，但添一煩’，深得要領(lǐng)，極有啟發(fā)幫助。關(guān)于刺風(fēng)池，風(fēng)府的作用如何？注家的分歧較大，方氏認(rèn)為“預(yù)為杜塞風(fēng)之門(mén)路也”?？率险J(rèn)為‘疏通來(lái)路，以出其邢’。陳氏認(rèn)為瀉經(jīng)中之熱。徐氏認(rèn)為刺之以泄經(jīng)氣?？磥?lái)方氏之說(shuō)比較牽強(qiáng)，柯、陳，徐等的意見(jiàn)比較和近，但陳氏瀉經(jīng)中之熱的說(shuō)法，尚嫌不夠確切，本證心煩并非因?yàn)樾盁幔绻麑贌?，怎么能續(xù)服桂枝湯。（后學(xué)按：以此推之，熱證禁用桂枝?。?br> （19）、趙桐《傷寒述義》：經(jīng)中有熱（后學(xué)按：推測(cè)之辭），桂枝辛溫，有以援之也。何以知其經(jīng)中有熱？脈必不浮緩而洪數(shù)也！ （20）、傷寒雜病論臨床用方必讀：本條論太陽(yáng)中風(fēng)重證及針?biāo)幉⒂玫淖C治。文中言太陽(yáng)病，當(dāng)辨太陽(yáng)中風(fēng)證，其治當(dāng)用桂枝湯，為何用之又出現(xiàn)“反煩不解"呢？因辨太陽(yáng)中風(fēng)證，其證有輕重之分，本條是辨太陽(yáng)中風(fēng)重證，其證機(jī)是太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)受邪，經(jīng)氣郁滯，影響心主營(yíng)衛(wèi)之氣，心氣因經(jīng)氣郁滯而不暢。論治太陽(yáng)中風(fēng)重證，用桂技湯的要求是：“病重者，一日一夜服，周時(shí)觀(guān)之?！比粑茨茏翊?，則會(huì)出現(xiàn)一些特殊變化。本論的重點(diǎn)是點(diǎn)明治療太陽(yáng)中風(fēng)重證，不僅可用桂枝湯，以法晝夜服用可以取得治療效杲，而且還可針?biāo)幉⒂?，同樣可以達(dá)到治療太陽(yáng)中風(fēng)重證的目的。針?biāo)幉⒂?，針有利于?jīng)氣暢通，藥有利于正氣抗邪；針?biāo)幉⒂?，則經(jīng)氣通，正氣盛，邪氣去病證除。（后學(xué)按：讀此解又多一得，此為中風(fēng)重證） （21）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：服桂枝湯第一服之后，發(fā)熱不退，更加煩躁不安，屬于極為輕微的變證，基本證情未變，所以繼續(xù)服用桂枝湯，煩躁因發(fā)熱較高所致，加用針刺祛風(fēng)解熱。這種方法目前臨床少用。關(guān)于針刺與穴位請(qǐng)參閱相關(guān)文獻(xiàn)，此處從略。（后學(xué)按：柯師解比李培生好，不知李培生是否徒有虛名） （22）、高級(jí)傷寒論：初服桂枝湯，不惟病證不解，反而增加煩熱感（后學(xué)按：此解甚好，曾治女患王敏，服桂枝加葛根湯后有此述）……（后學(xué)按：此為補(bǔ)充，甚好；針刺后病人往往有暫時(shí)的舒服，但不能根治，臨床上常遇）…… （23）、陸淵雷《傷寒論今釋》：太陽(yáng)病，謂中風(fēng)也。中風(fēng)服桂枝湯，藥證相對(duì)，其病當(dāng)解。今不解而加煩，故曰反。此非桂枝湯之不當(dāng)，乃病勢(shì)重，藥力輕，杯水車(chē)薪故也。太陽(yáng)病，以氣血上沖，有頭項(xiàng)強(qiáng)痛之證，故先刺頭項(xiàng)部之經(jīng)穴，平其充血?！都滓医?jīng)》云：風(fēng)池二穴，在顳颥后，發(fā)際陷中，足少陽(yáng)陽(yáng)維之會(huì)；風(fēng)府一穴，在項(xiàng)發(fā)際上一寸，大筋中宛宛中，督脈陽(yáng)維之會(huì)。古代醫(yī)生無(wú)不能針刺者，故此條以刺法助藥力．然不刺而有但服桂枝，亦能取效，刺之則效較速而已。吉益氏薈萃仲景方證，以為《類(lèi)聚方》，于原文之當(dāng)刪，及可指責(zé)者，皆方矩外以域之?！额?lèi)聚方》于此條，域先刺風(fēng)池風(fēng)府一句，知東洞遇此證時(shí)，不用刺法矣。雉間煥云：煩者，苦悶之謂，而是暝眩也，雖瞑眩，病未得除，故又用桂枝湯也。案：煩為服藥之瞑眩，亦明其不必刺耳，然今日世俗心理，服湯反煩，必咎于桂枝之熱矣。（后學(xué)按：費(fèi)維光謂古今解傷寒唯陸氏一人，雖有過(guò)譽(yù)之嫌，然陸氏之發(fā)明，確為事實(shí)；書(shū)讀至此，方明白能以通俗之語(yǔ)解深?yuàn)W之學(xué)，是為大本事，反以晦暗之詞，墜人于云霧中，最是可恨?。?br> （24）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條論述太陽(yáng)病邪滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢，“初服”桂枝湯，反煩不解的證治。第12條方后注云，桂枝湯“以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升”。 此謂之“初服”，若“一服”汗出病差，停后服。若不汗，更服。本證太陽(yáng)病“初服” 桂枝湯，不僅不汗出、病愈，反而出現(xiàn)心煩，這是邪滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢，此既妨礙藥力宣達(dá)，又阻滯表邪疏散，致使桂枝湯鼓蕩而不得宣泄，熱蒸而不得為汗，故煩。刺風(fēng)池、風(fēng)府意在疏通經(jīng)絡(luò)。風(fēng)池，在《靈樞?熱病》屬治熱病的五十九穴之一。 經(jīng)云：“熱病三日，而氣口靜，人迎躁者，取之諸陽(yáng)五十九刺，以瀉其熱而出其汗，實(shí)其陰以補(bǔ)其不足者?！憋L(fēng)府，《素問(wèn)?骨空論》云：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛， 身重惡寒，治在風(fēng)府。不足則補(bǔ)，有余則瀉，太陽(yáng)頸項(xiàng)痛，刺風(fēng)府?！贝田L(fēng)池、風(fēng)府， 屬《內(nèi)經(jīng)》古法，目的在于疏通經(jīng)絡(luò)。刺后，經(jīng)絡(luò)疏通，再與服桂枝湯，藥力豁然宣達(dá)，必縶縶然汗出，表邪一疏而解。（后學(xué)按：先不論臨床療效如何，單就讀書(shū)而言，李老之書(shū)，可讀，因總有發(fā)明別人未及之得） （25）、劉渡舟《傷寒論講稿》：對(duì)于太陽(yáng)中風(fēng)，應(yīng)該用桂枝湯治療。.初服（后學(xué)按：讀傷寒，確應(yīng)句斟字酌，后學(xué)讀書(shū)確粗躁也）.就是服第一次藥，服完以后仍然是啜粥，溫覆取汗。如果沒(méi)有發(fā)出汗，風(fēng)邪不解，就應(yīng)當(dāng)按照前法服第二次藥。現(xiàn)在服第一次藥后，不僅沒(méi)有見(jiàn)到汗出病減，反而出現(xiàn)了煩熱更重的癥狀（后學(xué)按：此條李翰卿師解為頭痛）。煩者，熱也。.反煩不解.，就是說(shuō)反而熱勢(shì)更重。既然是太陽(yáng)中風(fēng)，用桂枝湯治療本來(lái)是正治之方，為什么吃了桂枝湯后病勢(shì)反而加重了呢？這是因?yàn)樵诮?jīng)之風(fēng)邪壅盛，而桂枝湯的藥力比較輕（后學(xué)按：既是藥輕，何不加重，故此非真正原因？），服藥以后不僅沒(méi)有發(fā)出汗，反而增加了風(fēng)邪的勢(shì)力（后學(xué)按：如解為因桂枝助陽(yáng)，倒也能說(shuō)通）。針對(duì)這種情況，就不能再照原法給藥，而應(yīng)該在服藥之前先針刺風(fēng)池穴與風(fēng)府穴。這兩個(gè)穴位對(duì)于疏通經(jīng)脈，發(fā)散風(fēng)邪有非常卓越的療效，刺之可開(kāi)太陽(yáng)經(jīng)氣之閉塞，泄太陽(yáng)經(jīng)中的風(fēng)邪，削弱在經(jīng)邪氣的勢(shì)力。然后再服桂枝湯，啜粥，溫覆取汗。 這一條提出的針?biāo)幉⒂弥?，可說(shuō)是法中之法。在論述了藥后不汗出之后，下一條接著論述藥后大汗出。 （26）、胡希恕《傷寒論通俗講話(huà)》：這種事情不常遭遇的（按：讀胡老，也當(dāng)如讀傷寒，句斟字酌，方得真義）（后學(xué)按：胡老之書(shū)，總有驚喜之處，此其一也），本來(lái)他是桂枝湯證，開(kāi)始吃桂枝湯的時(shí)侯啊，不但病沒(méi)好，反煩不解。這個(gè)桂枝湯證不是不煩，煩得并不厲害（按：一得也；此其二也：桂枝湯未服藥前有些也有煩的癥狀），吃了桂枝湯了，汗出身和，應(yīng)該不煩了。而這里反起了相反的作用，反煩而表又不解。這個(gè)不是桂枝湯有了毛病，是邪盛氣滯，咱們說(shuō)肌不和了，在肌肉這一層啊比較實(shí)，所以這個(gè)藥力受阻，那么這個(gè)時(shí)侯呢可以用針灸刺風(fēng)池風(fēng)府。輔助治療的這個(gè)方法，這也不可不知的。本來(lái)這個(gè)病人他是桂枝湯證，我們也給他用的桂枝湯，他反出了相反的作用，你要不知道這個(gè)作用就不好解決了，知道這個(gè)問(wèn)題，哎！用針灸，刺完風(fēng)池風(fēng)府再用桂枝湯那就得好了。那么這種事在臨床上我一生都沒(méi)遭遇到（按：胡老率真之人，最為實(shí)際，不似劉老，玄后學(xué)所未知），但是古人這么說(shuō)就可能會(huì)有這種情形，咱們也不可不知的。 后學(xué)按：胡師總能于臨床處著眼，處處啟后學(xué)處蒙昧。 （27）、張長(zhǎng)恩《傷寒論臨證指南》：今多選用風(fēng)池、曲池、合谷等穴，有退熱、解表之功。……“表里刺之，飲之服湯” 后學(xué)按：惜未有一人有此臨床實(shí)例。 |
|
|
