中國(guó)民航標(biāo)志

1985年1月18日21時(shí)08分，一架隸屬于中國(guó)民航上海管理局第五飛行大隊(duì)、執(zhí)飛從上海虹橋機(jī)場(chǎng)經(jīng)停南京大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)、濟(jì)南張莊機(jī)場(chǎng)前往北京首都機(jī)場(chǎng)的CA5109航班的安-24PB型客機(jī)（民航注冊(cè)編號(hào)B-434，1972年出廠，同年交付民航第五飛行大隊(duì)，至事發(fā)時(shí)機(jī)齡13年，算是一架中年機(jī)。1979年9月27日，該機(jī)曾經(jīng)在起飛過程中因操作不慎而起火，導(dǎo)致駕駛艙被燒毀，經(jīng)過近8個(gè)月的維修最終在1980年5月23日修復(fù)重新投入運(yùn)營(yíng)）在向濟(jì)南張莊機(jī)場(chǎng)穿云降落失敗、機(jī)組復(fù)飛處置失敗，飛機(jī)失速墜毀在距離濟(jì)南張莊機(jī)場(chǎng)跑道北頭不到200米的位置，機(jī)身隨即解體并爆炸起火。機(jī)上的41人（責(zé)任機(jī)長(zhǎng)兼教員、正駕駛、領(lǐng)航員、機(jī)械師、報(bào)務(wù)員、2名空乘和34名乘客）中除了2名乘客和1名空乘在飛機(jī)墜地解體的時(shí)候被甩出飛機(jī)僥幸生還之外，其余38人全部遇難（包括1名英國(guó)人游客和2名來自香港地區(qū)的游客），造成濟(jì)南民航史上死傷最為慘重的一起一等飛行事故（事故詳情請(qǐng)看本廠長(zhǎng)一片濃霧中的絕命復(fù)飛，回顧中國(guó)民航5109航班1985.1.18濟(jì)南空難一文）。

本廠長(zhǎng)繪制的中國(guó)民航涂裝的B-434號(hào)安24PB運(yùn)輸機(jī)二視圖

事故發(fā)生在濟(jì)南，出事飛機(jī)屬于上海，因此事故調(diào)查由民航上海管理局和北京管理局（山東屬于北京管理局管轄范圍）組成聯(lián)合調(diào)查組負(fù)責(zé)。

調(diào)查組首先對(duì)飛機(jī)殘骸進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果表明，B434號(hào)安-24PB客機(jī)在墜毀前起落架在收上的位置，襟翼在38°的最大放下位置，駕駛桿在最大拉桿位置，油門在復(fù)飛位置。經(jīng)過對(duì)操縱系統(tǒng)的仔細(xì)分解檢查，沒有發(fā)現(xiàn)操縱系統(tǒng)發(fā)生異常的證據(jù)。左側(cè)一號(hào)引擎螺旋槳的槳葉角各有不一，但平均在33.19°上下，由此推算出該引擎當(dāng)時(shí)處在正常額定功率運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)；右側(cè)二號(hào)引擎和螺旋槳被嚴(yán)重?zé)龤?，已?jīng)無法測(cè)算當(dāng)時(shí)觸地前的引擎功率。分解檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)引擎的螺旋槳軸已經(jīng)扭斷，渦輪機(jī)葉片上吸有大量的泥土的燒結(jié)硬塊。同時(shí)結(jié)合對(duì)右側(cè)引擎螺旋槳打地痕跡的分析和測(cè)算，調(diào)查組認(rèn)定飛機(jī)墜地時(shí)右側(cè)二號(hào)引擎也處在正常工作狀態(tài)。

張莊機(jī)場(chǎng)航站樓（此時(shí)機(jī)場(chǎng)已經(jīng)被廢棄）

通過對(duì)塔臺(tái)留下的通訊記錄得知，B-434號(hào)機(jī)19時(shí)30分從南京大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)起飛，21時(shí)02分到達(dá)濟(jì)南上空作修正角穿云，由北向南著陸。在過遠(yuǎn)臺(tái)前一切正常，飛機(jī)飛行姿態(tài)平穩(wěn)，通訊也通暢。21時(shí)07分飛機(jī)過近臺(tái)，根據(jù)目擊者反映：他們看到飛機(jī)航跡稍微偏右，飛行高度比平時(shí)要高。飛機(jī)飛過近臺(tái)南邊距離跑道北頭720米的公路后打開了著陸燈。位于跑道北頭值班的兩輛隸屬于空軍（當(dāng)年的張莊機(jī)場(chǎng)是軍民兩用機(jī)場(chǎng)）的探照燈車上的值班官兵是最后看到飛機(jī)出事前狀態(tài)的人。根據(jù)他們的反映：飛機(jī)對(duì)著兩輛探照燈車（1號(hào)探照燈和2號(hào)探照燈）飛過來的時(shí)候沒有下降高度，到過了2號(hào)探照燈車后飛機(jī)的飛行姿態(tài)突然發(fā)生左右擺動(dòng)，飛過1號(hào)探照燈車后突然向左邊轉(zhuǎn)過去。隨即就聽到一聲巨響，之后就在霧蒙蒙中看到有火光閃動(dòng)。

本廠長(zhǎng)繪制的中國(guó)民航涂裝的B-434號(hào)安24PB運(yùn)輸機(jī)細(xì)節(jié)1

本廠長(zhǎng)繪制的中國(guó)民航涂裝的B-434號(hào)安24PB運(yùn)輸機(jī)細(xì)節(jié)2

接下來，調(diào)查組調(diào)取了B-434號(hào)機(jī)飛行機(jī)組的履歷，此舉是為了排除是否是因?yàn)闄C(jī)組成員身體和技術(shù)原因?qū)е嘛w機(jī)墜毀的可能性。

履歷證明，B-434號(hào)機(jī)的飛行機(jī)組成員的資歷普遍較深：

責(zé)任機(jī)長(zhǎng)兼教員總飛行時(shí)間4200小時(shí)，除了880小時(shí)飛伊爾-14外其余3320小時(shí)都是在飛安-24上獲得的，包括427小時(shí)的夜航經(jīng)驗(yàn)，天氣標(biāo)準(zhǔn)1/1，當(dāng)天他坐在右座副駕駛位置監(jiān)督左座正駕駛操作飛機(jī)。

左座正駕駛總飛行時(shí)長(zhǎng)3850小時(shí)，其中3400小時(shí)是飛伊爾-14獲得，在安-24上飛了450小時(shí)，天氣標(biāo)準(zhǔn)2/0。

領(lǐng)航員總飛行時(shí)長(zhǎng)3900小時(shí)，除了1000小時(shí)的伊爾-14領(lǐng)航員經(jīng)歷外剩余2900小時(shí)都是在安-24上獲得。

機(jī)械師總飛行時(shí)長(zhǎng)4000小時(shí)，其中伊爾-14上獲得1000小時(shí)，剩下3000小時(shí)都是在安-24上獲得。

報(bào)務(wù)員（女）總飛行時(shí)長(zhǎng)達(dá)7500小時(shí)，其中4700小時(shí)是作為伊爾-14報(bào)務(wù)員獲得，在安-24上飛了2800小時(shí)。

所有飛行機(jī)組成員的資質(zhì)證書都在有效期內(nèi)，1984年12月的年度大體檢全部合格，飛行前的小體檢也均合格，飛行前8小時(shí)休息良好，沒有飲酒和服藥記錄。因此飛行機(jī)組的資歷技術(shù)以及身體原因?qū)е嘛w機(jī)墜毀的可能性基本可以被排除。

安24/26的駕駛艙，翼周刊

調(diào)查組隨后去調(diào)取了濟(jì)南張莊機(jī)場(chǎng)當(dāng)天的天氣記錄，來確定飛機(jī)墜毀是否是由于天氣原因?qū)е隆?/p>

由民航氣象臺(tái)預(yù)報(bào)的濟(jì)南本場(chǎng)天氣情況為：17時(shí)整至24時(shí)整，風(fēng)向290°，風(fēng)速每秒1米，能見度1公里，輕霧；五個(gè)層積云高600米；8個(gè)層積云高1000米，短時(shí)有小雪。

由空軍氣象臺(tái)預(yù)報(bào)的濟(jì)南本場(chǎng)天氣情況為：18時(shí)整至次日6時(shí)整，云高100~200米，能見度1~2公里，20時(shí)整能見度小于1公里。有煙、霧、小雪，溫度-2℃。

除了氣象預(yù)報(bào)外，位于張莊機(jī)場(chǎng)的軍/地氣象觀測(cè)臺(tái)在飛機(jī)出事前夕的21時(shí)整還有實(shí)測(cè)氣象記錄——

民航臺(tái)觀測(cè)記錄為：能見度2公里，靜風(fēng)。

起機(jī)線觀測(cè)記錄為：能見度1.5公里，風(fēng)向230°，風(fēng)速每秒1米。

空軍臺(tái)觀測(cè)記錄為：能見度1公里，向北觀測(cè)能見度1.1公里，靜風(fēng)。

根據(jù)以上記錄，調(diào)查組認(rèn)定當(dāng)時(shí)天氣情況雖然不是最好，但仍然符合B-434號(hào)機(jī)責(zé)任機(jī)長(zhǎng)的1/1天氣標(biāo)準(zhǔn)（該標(biāo)準(zhǔn)要求云高80米、能見度1公里的條件下目視飛行），所以天氣情況導(dǎo)致飛機(jī)墜毀的可能性基本也可以被排除。

本廠長(zhǎng)繪制的中國(guó)民航涂裝的B-434號(hào)安24PB運(yùn)輸機(jī)細(xì)節(jié)3

為了慎重起見，調(diào)查組走訪了機(jī)場(chǎng)調(diào)度室。調(diào)度室的工作記錄顯示：在當(dāng)日下午接收B-434號(hào)機(jī)之前，值班領(lǐng)導(dǎo)和氣象、調(diào)度人員研究了兩次本場(chǎng)天氣：第一次是在16時(shí)整，當(dāng)時(shí)本場(chǎng)處于倒槽（地面氣壓場(chǎng)上等壓線呈“Λ”型的低壓槽。槽向南或西南開口，槽底則向北或東北方向伸展的一種低值天氣系統(tǒng)），低層有輻合（因?yàn)榈孛婕訜嶙饔茫斐蓺鈱硬环€(wěn)定以及高原上盛行的低渦、切變線等天氣系統(tǒng)造成系統(tǒng)性的運(yùn)動(dòng)稱為輻合），濕度較大，能見度1公里左右，且預(yù)訂備降場(chǎng)地故城（衡水軍用）機(jī)場(chǎng)的天氣也不好，考慮到B-434號(hào)機(jī)預(yù)計(jì)到場(chǎng)時(shí)間為19時(shí)30分左右，剛好是能見度較差的時(shí)間段，因此打電話通知南京大校場(chǎng)機(jī)場(chǎng)方面，要求B-434號(hào)機(jī)暫緩至19時(shí)整起飛。

第二次研究天氣的時(shí)間在18時(shí)30分左右，研究結(jié)果是：天氣比較穩(wěn)定，2小時(shí)內(nèi)能見度、云高不會(huì)低于標(biāo)準(zhǔn)。隨后打電話聯(lián)系南京方面給飛機(jī)多加一些燃油后在19時(shí)30分放行起飛。調(diào)查組認(rèn)為，張莊場(chǎng)站對(duì)于B-434號(hào)機(jī)的接收工作做得還算比較慎重的。

不過，在調(diào)看了當(dāng)天指揮B-434號(hào)機(jī)進(jìn)場(chǎng)的空地對(duì)話記錄的時(shí)候調(diào)查組發(fā)現(xiàn)了問題：當(dāng)天B-434號(hào)機(jī)進(jìn)場(chǎng)后，由調(diào)度室主任親自坐鎮(zhèn)起機(jī)線指揮。他發(fā)現(xiàn)飛機(jī)時(shí)認(rèn)為航跡偏右、高度偏高并通過無線電提醒機(jī)組修正，機(jī)組回復(fù)并復(fù)誦指令。當(dāng)飛機(jī)打開著陸燈后，該主任發(fā)現(xiàn)飛機(jī)不具備降落條件，因此指令飛機(jī)復(fù)飛。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)該主任指揮不夠主動(dòng)。如：飛機(jī)過遠(yuǎn)臺(tái)沒有提醒機(jī)組過近臺(tái)看不到跑道就要復(fù)飛；指揮口令不夠準(zhǔn)確果斷。比如：“好的，復(fù)飛了”這句話，到底是指揮飛機(jī)復(fù)飛的指令呢還是看到飛機(jī)已經(jīng)復(fù)飛后的確認(rèn)指令。結(jié)果連當(dāng)事人自己事后看記錄也回憶不起來自己當(dāng)時(shí)到底是出于什么目的說出這個(gè)指令的，更何況讓機(jī)組去怎么理解了。因此調(diào)查組認(rèn)為，張莊機(jī)場(chǎng)調(diào)度在指揮飛機(jī)最后進(jìn)近的過程中處理程序存在一定的問題。

本廠長(zhǎng)繪制的中國(guó)民航涂裝的B-434號(hào)安24PB運(yùn)輸機(jī)細(xì)節(jié)4

此時(shí)，從墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)起獲的飛行數(shù)據(jù)記錄器的譯碼結(jié)果已經(jīng)出來了，該數(shù)據(jù)記錄器記錄了B-434號(hào)機(jī)在整個(gè)飛行過程中的飛行高度、速度、航向和重力加速度這4個(gè)參數(shù)。

從參數(shù)分析看，飛機(jī)在過近臺(tái)前高度、速度、航向都基本符合穿云要求。

但是在過近臺(tái)后出現(xiàn)了失速，失速速度為每小時(shí)149千米（80節(jié)），失速前的飛行速度為每小時(shí)213~235千米。航向在過近臺(tái)后的9秒內(nèi)從185增加到210，這就是地面目擊者看到的“稍微偏右”，然后在4秒內(nèi)航向由210改善為184，隨后保持了6秒后再度減小到125。說明這段時(shí)間機(jī)組一直在試圖修正航向，但飛機(jī)出現(xiàn)失速后航向無法保持，直接偏到了125。飛機(jī)過近臺(tái)前飛行高度是80米，過近臺(tái)后逐漸下降到39米，但是發(fā)現(xiàn)失速后飛行高度陡然上升到126米。

不過調(diào)查組認(rèn)為：飛機(jī)失速后，由于飛行姿態(tài)變化很大（機(jī)頭揚(yáng)起，航向偏左），運(yùn)動(dòng)軌跡不穩(wěn)定，動(dòng)壓和靜壓都會(huì)產(chǎn)生誤差，所以記錄器記錄的參數(shù)不能作為分析的根據(jù)。

調(diào)查組繪制的B-434號(hào)機(jī)張莊空難示意圖

在排除了可能導(dǎo)致墜機(jī)的客觀因素后，調(diào)查組認(rèn)為：本次事故是由于B-434號(hào)機(jī)機(jī)組在駕機(jī)飛過近臺(tái)后忽視了儀表，丟掉了飛機(jī)姿態(tài)導(dǎo)致飛機(jī)出現(xiàn)較大的右坡度，航向改變了30°，高度下降了41米，在往左修正的過程中動(dòng)作過于猛烈粗暴導(dǎo)致飛機(jī)失去了進(jìn)近姿態(tài)，又因空中有霧有煙，當(dāng)機(jī)組打開著陸燈后產(chǎn)生了足以遮擋視線的光屏效應(yīng)使得機(jī)組無法看見跑道而被迫采取復(fù)飛措施，但是在復(fù)飛過程中由于拉桿過猛并且忘記將襟翼復(fù)位，最終導(dǎo)致B-434號(hào)機(jī)失速墜地。

電腦模擬：由于猛然拉桿外加沒有調(diào)整襟翼角度，導(dǎo)致B434號(hào)機(jī)失速，黑暗馴獸師

電腦模擬，中國(guó)民航5109航班墜地前的最后時(shí)刻，黑暗馴獸師

在事故原因總結(jié)中，調(diào)查組提出了7條教訓(xùn)和改進(jìn)建議：

1、B-434號(hào)機(jī)機(jī)組沒有認(rèn)真落實(shí)復(fù)雜氣象條件下的分工配合，結(jié)果丟掉了飛機(jī)的姿態(tài)，同時(shí)操作動(dòng)作過于粗暴，這是這次空難事故發(fā)生的主要原因，教訓(xùn)極為深刻。因此要求各飛行部隊(duì)都要把搞好機(jī)組協(xié)作配合當(dāng)做保證飛行安全的重要環(huán)節(jié)來抓。不僅要作為平時(shí)技術(shù)檢查的主要內(nèi)容之一，而且在機(jī)組人員的搭配上作為飛行隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)要親自審核把關(guān)?？涨诮M每次出任務(wù)前都要認(rèn)真研究協(xié)作配合問題。在飛行中，機(jī)組成員要根據(jù)分工密切協(xié)作、相互提醒，確保安全。儀表進(jìn)近時(shí)，左座正駕駛必須按儀表操縱飛機(jī)，特別要注意飛機(jī)的姿態(tài)、高度和速度，右座除監(jiān)視儀表外，重點(diǎn)放在尋找跑道上，只有看到跑道以后，左座才可以轉(zhuǎn)移視線。

2、B-434號(hào)機(jī)機(jī)組沒有嚴(yán)格執(zhí)行安-24型客機(jī)飛行手冊(cè)關(guān)于復(fù)雜氣象條件下穿云時(shí)襟翼應(yīng)設(shè)置在30°的規(guī)定，而是將襟翼設(shè)置在最大放下位置的38°，增加了復(fù)飛的操作困難。建議各飛行部隊(duì)組織安-24的飛行機(jī)組人員認(rèn)真學(xué)習(xí)飛行手冊(cè)，提高理論水平和技術(shù)水平，復(fù)飛時(shí)機(jī)要掌握好，要時(shí)刻注意飛機(jī)的姿態(tài)、速度和高度，修正動(dòng)作時(shí)要柔和，要充分考慮到引擎加速性遲緩的特點(diǎn)，這些要害問題每個(gè)安-24飛行機(jī)組都必須時(shí)刻牢記。

中國(guó)民航涂裝的安-24客機(jī)

3、在有降雨、降雪、霧霾這類能見度不好的天氣情況下過早打開著陸燈會(huì)形成光屏現(xiàn)象，導(dǎo)致飛行員看不見外界，給飛行操作和飛行安全帶來極大困難和隱患。在這種情況下，機(jī)組必須在看清跑道、確有把握落地的情況下方可打開著陸燈。

4、在著陸過程中，下降到規(guī)定高度仍然看不清跑道時(shí)必須堅(jiān)決果斷的復(fù)飛，不能猶豫。必須認(rèn)識(shí)到這樣做是為了保證飛行安全，任何人不得以此有異議。

5、張莊機(jī)場(chǎng)調(diào)度室在飛行指揮過程中不夠主動(dòng)。飛機(jī)過遠(yuǎn)臺(tái)后沒能詢問飛行情況，部分指揮語(yǔ)言也不符合要求。為此建議各級(jí)調(diào)度室要認(rèn)真總結(jié)以往指揮的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中國(guó)民用航空飛行指揮工作細(xì)則》和機(jī)場(chǎng)工作細(xì)則，提高指揮水平。尤其是飛機(jī)穿云進(jìn)入五邊后，要時(shí)刻注意了解飛機(jī)的飛行情況以及飛機(jī)過遠(yuǎn)臺(tái)、近臺(tái)的高度和氣象條件，積極主動(dòng)的進(jìn)行指揮。并且按照規(guī)定的指揮程序使用規(guī)范的指揮術(shù)語(yǔ)。

6、鑒于目前民航大部分機(jī)場(chǎng)的導(dǎo)航設(shè)施比較落后，不適應(yīng)今后發(fā)展需要，因此建議民航今后要加強(qiáng)機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航設(shè)施的建設(shè)和投資，添置先進(jìn)設(shè)備，加快干線主要機(jī)場(chǎng)的儀表著陸系統(tǒng)的現(xiàn)代化改造，為飛機(jī)最后進(jìn)近提供有利條件，確保飛行安全。

在滅火演習(xí)中向“起火”客機(jī)噴射滅火劑的機(jī)場(chǎng)專用消防車

7、在這次事故中，民航北京管理局山東省局沒有按照民航局關(guān)于保證安全內(nèi)的決定進(jìn)行過應(yīng)急演練。在這次事故的搶救過程中暴露出搶救單位和人員過多，搶救現(xiàn)場(chǎng)混亂（部分地方消防車不熟悉墜機(jī)滅火流程，不分青紅皂白直接向飛機(jī)殘骸噴水滅火，結(jié)果導(dǎo)致燃燒的燃油發(fā)生流動(dòng)反而引燃了原本沒有著火的部位，造成了更大的損失——因?yàn)橛行]有過火的部件事后是可以回收的，而當(dāng)時(shí)山東省局唯一的一輛專業(yè)處置墜機(jī)的消防車因?yàn)樗托薅鵁o法出動(dòng)）。因此建議各機(jī)場(chǎng)都要按照相關(guān)安全要求組織應(yīng)急演練，制定機(jī)場(chǎng)應(yīng)急處置預(yù)案，做到分工明確，責(zé)任落實(shí)。機(jī)場(chǎng)的消防車和救護(hù)車要隨時(shí)處在待命狀態(tài)。要建立嚴(yán)格的值班制度，分飛行期間，要到起機(jī)線或指定地點(diǎn)值班待命。消防車要使用專業(yè)滅火劑滅火，切忌直接用水滅火。

B-434號(hào)機(jī)性能數(shù)據(jù)

型號(hào)：安-24PB型運(yùn)輸機(jī)

乘員：機(jī)組5人+載員50人

長(zhǎng)度：23.52米

翼展：29.2米

高度：8.32米

空重：13000千克

最大起飛重量：21000千克

最大商載：5500千克

發(fā)動(dòng)機(jī)：兩臺(tái)AN-24A型渦槳發(fā)動(dòng)機(jī)，單臺(tái)2549馬力。

經(jīng)濟(jì)巡航飛行速度：450千米每小時(shí)

最大航程：2400千米

滿載航程：550千米