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引言 此文章為華華主任2019年11月于北京中醫(yī)聚友群講課實(shí)錄下篇。  下面開始講芒硝在治療皮膚病當(dāng)中的一些應(yīng)用。當(dāng)然在講治療皮膚病的時(shí)候呢，更重要的想要知道它到底能治療什么，對(duì)吧？因?yàn)槠つw病只是全身系統(tǒng)問題的一個(gè)表現(xiàn)。 6 再談芒硝治百病 《神農(nóng)本草經(jīng)》芒硝：味苦，寒。主治百病，除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結(jié)固留癖，能化七十二種石。 我們知道《神農(nóng)本草經(jīng)》是本草的根，所以學(xué)習(xí)任何一個(gè)藥都要從根上來說起?！爸髦伟俨 ?，主治百病是不是徒有虛名呢？怎么叫治百病呢？所有病都治嗎？到底它能治哪些病呢？什么類型的百病呢？這是非常難解答的一個(gè)問題。但還好，通過胡萬林大師的理論，為我們做了一些解答，那就是芒硝可以換水。它可以通過細(xì)胞外液的一個(gè)高滲狀態(tài)減輕細(xì)胞內(nèi)的水腫，也算是一種利水消腫，那么凡是有水腫的地方，是不是都可以去用，凡是有水腫，有炎癥，有細(xì)胞的水腫，是不是都是有應(yīng)用的機(jī)會(huì)？當(dāng)然，胡萬林大師用的芒硝太多了，用的太多的問題就是引起上吐下瀉，就是引起人體脫水以后，再補(bǔ)充進(jìn)去新鮮的水液。而我們看到芒硝進(jìn)入人體后，在胃腸道是增水的作用，但從整體來講它是脫水的作用，調(diào)節(jié)水液的代謝的確對(duì)它應(yīng)該是最最主要的功效。 芒硝大量使用致吐，就像咸鹽也是涌吐劑，這個(gè)樸硝芒硝也是一種鹽，跟鹽的味道基本上差不多。從西醫(yī)的角度來講，它主要是使幽門出現(xiàn)攣縮，這種攣縮未必是藥物的問題，也包括人體的自然反應(yīng)，他既然想吐了，一定會(huì)幽門要閉緊，賁門要松弛的，所以才會(huì)吐出去。從中醫(yī)的角度來講，一般講苦能降下的，但是真正很苦的東西是能令人“變嘔”的，這個(gè)《內(nèi)經(jīng)》里有記載：“苦入于胃，五谷之氣皆不能勝苦，苦入下脘、三焦之道，即閉而不通，故變嘔?！碑?dāng)然不管是從大便、從小便還是從嘔吐這個(gè)途徑出去，它影響最大的都是津液的代謝。而從中醫(yī)的理論來講，芒硝最大的特性還是它的咸苦寒。那么我推測(cè)《本經(jīng)》里說的治療百病呢，應(yīng)該是指跟熱證或者津液代謝病相關(guān)的一些病。 7 除寒熱邪氣 除寒熱邪氣這也是非常難解的一個(gè)地方，因?yàn)椤侗窘?jīng)》里有好幾個(gè)藥都有這個(gè)除寒熱邪氣的記載，寒熱是完全對(duì)立的東西，這么對(duì)立的東西怎么能用一個(gè)藥解決呢？這看似矛盾，但我們想想為什么黃芪既能升血壓又能降血壓，它真正調(diào)的是血壓嗎？那肯定不是，它調(diào)節(jié)的是人體這種調(diào)節(jié)血壓內(nèi)在的機(jī)制。所以芒硝為什么能除寒熱，肯定也不是它針對(duì)寒邪或者熱邪，而是指它對(duì)人體這種調(diào)節(jié)的功能起作用。當(dāng)然我們也不否定藥物直接對(duì)抗的作用，人體的力量要比一個(gè)藥物力量會(huì)更大一些。 從古人的經(jīng)驗(yàn)來看呢，更多的是用它來除熱，好像治寒我們還沒有發(fā)現(xiàn)，所以有人認(rèn)為它是一種偏正詞，它偏重于熱。從西醫(yī)的角度或者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講，芒硝溶于水的時(shí)候它是吸熱的。用中醫(yī)理論解釋呢，它就是涼性的。過去有書記載，芒硝是通治積熱諸病有神效，從《內(nèi)經(jīng)》的角度來講，就“熱淫于內(nèi)，治以先寒佐以甘苦”，這應(yīng)該是非常典型的調(diào)胃承氣湯的指導(dǎo)原則。所以我想，芒硝治療寒熱，可能跟這些因素會(huì)有關(guān)系。 8 硝黃就是瀉下？ 當(dāng)然一般的中醫(yī)思維，會(huì)有一個(gè)誤區(qū)，一見到硝黃就認(rèn)為是瀉下。這是明顯的一個(gè)誤區(qū)，如果仔細(xì)讀《傷寒論》的話，一定會(huì)把這個(gè)東西給看清楚。三個(gè)承氣湯中硝黃量最大的方子是哪個(gè)呢，我們知道三個(gè)承氣湯大黃的量是相同的，都是四兩，都是一樣的，調(diào)胃承氣湯的芒硝的量是最大的，它是半升。那么我們看看《傷寒論》的條文，這個(gè)調(diào)胃承氣湯好像沒有一個(gè)癥狀是跟胃腸的燥屎是相關(guān)的，所有的條文都指向了它是煩、潮熱，與熱是相關(guān)的，當(dāng)然包括大陷胸湯。大陷胸湯的芒硝是張仲景用芒硝最大的一個(gè)方子，用了一升。從《傷寒論》的條文來看，也沒看到他提到要瀉腸胃中的燥屎，所以真正通便瀉下呢，是大黃和芒硝配枳實(shí)、厚樸的行氣藥，就瀉下力量的大小，和行氣藥的有無和多少是息息相關(guān)的。也很好理解，芒硝如果配上甘草和芒硝配上枳實(shí)、厚樸，它的作用方向它的力量是完全不一樣的。從條文來看，其實(shí)大承氣湯仔細(xì)讀，是不是說所有的大承氣湯的條文都跟燥屎相關(guān)？我說這么多就是想強(qiáng)調(diào)，見到硝黃，它不但有瀉下的功能，同時(shí)它更多的有清熱的功能。 而且這個(gè)張仲景在《傷寒論》里，是做了非常多的闡釋或者說示例，像這個(gè)桃核承氣湯，太陽病不解的熱結(jié)膀胱，很明顯熱結(jié)膀胱，然后用的芒硝，包括這個(gè)大黃牡丹皮湯，它是治療腸癰的，肯定是去熱嘛，那么這熱在哪？熱在腸，大腸。那么這個(gè)柴胡加芒硝湯呢？治療胸脅滿而嘔，日晡發(fā)潮熱的，那么是不是可以認(rèn)為它是一個(gè)膽熱呢？然后就是芒硝用量最大的大陷胸湯。我們可以看看它的條文，好像雖然它講的是陷胸，但是始終在強(qiáng)調(diào)這個(gè)“心下因硬，則為結(jié)胸”，然后什么“心下痛按之石硬，大陷胸湯主之。”好像始終把胸和心下聯(lián)系到了一起。我的理解，胸是上焦心肺之地，上焦的心肺是營衛(wèi)輸布之原，在表證的時(shí)候你用下法，想讓邪從腸胃出，然后熱就跑到了心下、胃這個(gè)部位，但它整個(gè)的發(fā)病，是跟上焦的心肺，跟胸這個(gè)地方非常相關(guān)的，所以結(jié)胸。它為什么要反復(fù)強(qiáng)調(diào)心下和結(jié)胸關(guān)系，可能意義在此。 9 通六腑、除留癖 通過這幾個(gè)例子，可以看出，雖然芒硝配大黃是清熱的，但它清的還是六腑的熱。起碼張仲景做的示例，應(yīng)該給我們這個(gè)提示。當(dāng)然芒硝還有一個(gè)除六腑的積聚的作用，我們知道六腑以通為用，芒硝可以通六腑，肯定對(duì)除六腑的積聚有很好的作用。后世這些防風(fēng)通圣散、涼膈散，《溫病條辨》里那幾個(gè)承氣湯，也用到了芒硝。都有通的作用也都有清的作用。 芒硝還有一個(gè)作用是治療結(jié)固留癖，結(jié)和留都有抑制不通的意思。芒是一種銳，它含有透散的力量，剛才說的什么西瓜霜、苦瓜霜、黃瓜霜，它能從這瓜到里面透到外面。古人記載，把芒硝放到金石器之中，它也能滲到金石器的外面，所以古人認(rèn)為它遇到積聚等邪氣，無不能消解。當(dāng)然我對(duì)這個(gè)沒有什么太深的認(rèn)識(shí)和領(lǐng)會(huì)。當(dāng)然治療留癖這種痰飲，張仲景也為我們做了一些示例，在《金匱要略》里，木防己湯治療膈間支飲，也談到了用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯來治。茯苓肯定有去飲的作用，那么芒硝是不是有去飲的作用呢？起碼在這個(gè)里頭呢，應(yīng)該能看到一些眉目。當(dāng)然如果是大陷胸湯是一個(gè)水熱互結(jié)，那么這個(gè)水，芒硝是不是也可以來用來治療呢？我想是可以的。 10 皮科運(yùn)用的理論基礎(chǔ)   剛才我們大致復(fù)習(xí)了一下芒硝在中醫(yī)里的一些應(yīng)用，最基礎(chǔ)的一些東西。那么芒硝在皮膚科的應(yīng)用，這可能是今天講課一個(gè)重點(diǎn)，芒硝在皮膚科理論應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是什么呢？通過上述的論述我們已經(jīng)知道了芒硝主要針對(duì)的是六腑的積聚，包括六腑的寒熱。從張仲景的六經(jīng)辨證來看，芒硝治六腑的寒熱，更傾向于陽明經(jīng)的腸和胃。那么腸和胃這兩個(gè)腑和皮膚有什么關(guān)系呢？ 過去寬街中醫(yī)院的陳凱老先生，有一個(gè)非常簡潔的論述，我覺得說的非常好，那就是皮膚跟胃腸猶如一件衣服的里和面一樣，里子如果很爛的話，表面一定也不會(huì)很光鮮。我想這個(gè)論述應(yīng)該是十分簡潔的。那從中醫(yī)理論的角度如何闡述這種現(xiàn)象呢？我們知道肺主皮毛，還知道肺和大腸是一個(gè)表里的關(guān)系。那肺和胃呢？我們知道肺的經(jīng)脈是起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)行胃口，然后再上膈屬肺?？梢钥吹椒魏臀钢g關(guān)系的密切性，我想這也是我們用芒硝來治療皮膚病的一個(gè)非常重要的理論基礎(chǔ)。 如果把《本經(jīng)》的經(jīng)驗(yàn)和張仲景的經(jīng)驗(yàn)做一個(gè)簡要的歸納的話，應(yīng)該一個(gè)是除熱，而且是除六腑的熱和六腑的積聚，這是芒硝的一個(gè)很重要的作用。然后呢，就是它治療痰飲結(jié)固留癖的這種痰濁凝聚作用。實(shí)際上它的作用應(yīng)該非常廣泛，我認(rèn)識(shí)傅山的后人他們家，家傳用瀉法來治療輸卵管不通，然后吃上他們家的丸藥會(huì)一天瀉個(gè)二三十次，這也是芒硝治療痰飲的一個(gè)例子。當(dāng)然芒硝還能化72種石。這個(gè)呢，有很多報(bào)道，包括膽結(jié)石、泌尿系的結(jié)石，因?yàn)楦つw科不太相關(guān)，我就不太提了。那么我們知道了，芒硝的這三個(gè)大的習(xí)性呢，用在治療皮膚科方面，起碼會(huì)有一個(gè)大的方向。臨床當(dāng)中我用芒硝相對(duì)還是多一些，因?yàn)楦鞣N承氣湯啊、桃核承氣啊，包括麻子仁丸，包括大黃牡丹皮湯，柴胡加芒硝湯，這些還是經(jīng)常會(huì)用得到的。 今天要講這個(gè)芒硝的類方，如果展開的話可能要講非常多的東西，我們沒有必要，因?yàn)槿绻岩粋€(gè)藥放到方子的背景上講，那這個(gè)內(nèi)容太多了，可能完全不是今天一個(gè)小時(shí)能講完的內(nèi)容。 11 前人的示范 劉河間 除了這個(gè)《傷寒論》對(duì)芒硝的應(yīng)用給我們做了很多示例，實(shí)際第二個(gè)重要的人物，就是劉河間（劉完素）它對(duì)芒硝的認(rèn)識(shí)給我們開了一個(gè)非常好的示范，像臨床較為常用的防風(fēng)通圣散。 實(shí)際這個(gè)方子呢，有時(shí)候背了半天覺得非常難背，我分析了一下，這個(gè)方子非常簡單，不用背就可以記下來，它是由4個(gè)方子組成的，可以化解成4個(gè)小的方子，一個(gè)是調(diào)胃承氣，就是甘草、大黃和芒硝；然后有個(gè)越婢加術(shù)湯；還有個(gè)荊防四物湯，荊防四物湯沒有生地；還有涼膈散，在加上滑石和桔梗，這些藥來構(gòu)成的。如果單獨(dú)講防風(fēng)通圣，有非常多的內(nèi)容可講，因?yàn)橹委熓n麻疹可能很常用，銀屑病在《醫(yī)宗金鑒》里也非常強(qiáng)調(diào)在用。治療濕疹，治療痤瘡，各種什么藥物性皮炎，都非常常用。實(shí)際這個(gè)用的不單是芒硝和大黃，更多的是它把越婢湯和大黃、芒硝一起用，我覺得這絕對(duì)是一個(gè)非常好的思路，包括對(duì)我們皮膚科。 劉河間第二大貢獻(xiàn)是三一承氣湯，這個(gè)也是我們經(jīng)常用的，那就是大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、甘草，你可以把它看作是一個(gè)大承氣湯加上甘草的組成，也可以看作是三個(gè)承氣湯合到一起的組成，實(shí)際上它的治療更全面，它的藥性更柔和，因?yàn)橛辛烁什?，藥性變得更柔和?/span> 溫病學(xué)家 后世的溫病學(xué)家也給我們做了很好的示范，那就是說這個(gè)芒硝配上哪些藥物來治療什么？《溫病條辨》里的五個(gè)承氣湯，當(dāng)然宣白承氣湯和牛黃承氣湯只有大黃，是沒有芒硝的。但其它三個(gè)是有芒硝的，像導(dǎo)赤承氣湯、增液承氣湯、另一個(gè)是新加黃龍湯，這些前人或者古人給我們做的非常好的示例，那就是芒硝的配伍，或者它應(yīng)用的方向跟其它藥物的配伍。很多皮膚病用芒硝，我們一定要遵從這些前人的經(jīng)驗(yàn)，然后自己加以靈活的運(yùn)用。 教科書 當(dāng)然教科書里還有一個(gè)復(fù)方大承氣湯，那就是大承氣湯合上桃仁，赤芍，萊菔子，這應(yīng)該是天津中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院的，他們搞這個(gè)中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥研究的一個(gè)方。實(shí)際上這個(gè)方我覺得非常有意思，一個(gè)是體現(xiàn)了瀉下的多少跟行氣藥有關(guān)的幾個(gè)理論。因?yàn)樗思雍駱恪㈣讓?shí)、枳殼，加了萊菔子。我想它這里用桃仁和赤芍，有更深遠(yuǎn)的意義。  12 皮科的運(yùn)用 我想要細(xì)講芒硝在皮膚科的應(yīng)用或者芒硝的類方在皮膚科的應(yīng)用，這個(gè)可能是非常龐大的工作，我也沒有那么細(xì)致地去總結(jié)，所以在這里舉幾個(gè)例子，來論述一下。 比如藥疹，如果是口服的藥物出現(xiàn)的藥疹，我們?cè)趺纯?？這個(gè)熱是不是首先在腸胃，然后通過腸胃上輸?shù)狡?，然后到肺，通過肺的輸布到皮膚，是不是應(yīng)該這樣一個(gè)過程？那么在這個(gè)過程當(dāng)中芒硝會(huì)不會(huì)有它起作用的地方？我想一定會(huì)有的。 芒硝治療丹毒，我想也是。丹毒是典型的紅腫熱痛。紅腫熱痛我們知道腫起碼細(xì)胞會(huì)水腫，細(xì)胞外液當(dāng)然水更多，那么芒硝會(huì)不會(huì)起到作用。實(shí)際我們知道芒硝外用丹毒實(shí)際效果是非常好的，包括一些結(jié)節(jié)類的皮膚病，包括痤瘡結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性癢疹這類的皮膚病，芒硝的治療結(jié)固和留癖的時(shí)候，在我們臨床當(dāng)中，實(shí)際都是可以加以應(yīng)用的。 再比如銀屑病，實(shí)際有一部分病人跟脾胃或者腸胃是息息相關(guān)的，尤其有些紅皮病型的或者膿皰型的銀屑病，它的熱來自于哪呢，很多人就是來自于脾胃，我們最近一個(gè)病房的病人也是這樣的。吃了一個(gè)牛肉大餅，然后舌苔就變得非常厚膩，我們看這么厚膩的舌苔，就加上了蠶砂、佩蘭、陳皮，很奇跡的是，第二周皮損就明顯消退。實(shí)際這些用藥的經(jīng)驗(yàn)都是從一個(gè)側(cè)面說明，這個(gè)銀屑病跟腸胃之間密切的關(guān)系。 我們知道結(jié)節(jié)性紅斑也是一個(gè)紅腫熱痛的狀態(tài)，那么是不是也可以用芒硝來去痰散結(jié)。不過內(nèi)服芒硝，因?yàn)樗且环N鹽類，劑量不宜大，大了以后病人的口感是非常差的，喝完了藥后要惡心，我們成了第二個(gè)胡萬寧了，當(dāng)然有它的功效，一般的用量以少量為主，而且很多病人對(duì)芒硝的反應(yīng)并不是那么強(qiáng)。實(shí)際芒硝的外用我倒覺得更值得提一提，因?yàn)楹芏嗖∈怯蟹浅：玫寞熜У?，剛才我們說了丹毒，包括配上大黃，配上梔子那些，從西醫(yī)角度來講這是一個(gè)高滲，所以外敷以后這個(gè)療效非常好。對(duì)痱子這一類汗腺郁積的狀態(tài)，芒硝是不是也會(huì)起到很好的一個(gè)作用呢？包括足癬，這種浸漬型的足癬，實(shí)際芒硝會(huì)有一個(gè)拔干的作用。包括一些炎癥，比如甲溝炎，一些癤、瘡，實(shí)際都有很好的療效。芒硝更大的一個(gè)作用就是消腫，它實(shí)際上是一個(gè)吸水的作用，針對(duì)有些內(nèi)在的炎癥它的效果也是比較好的。有人報(bào)道用它治療脫疽的水腫，我們知道有干性的脫疽和濕性的脫疽，如果那種濕性的真正水腫的脫疽，芒硝應(yīng)該是可以用的。當(dāng)然在皮膚科，可能更常見的是用來治療濕疹?？梢苑诺綕裾畹乃幚?，有些人可能對(duì)芒硝會(huì)有一些刺激的反應(yīng)。芒硝還有一個(gè)獨(dú)特的作用，就是治療這些各種疣，各種病毒感染，可以用它來泡腳，我想這是在外用芒硝在皮膚病中的應(yīng)用。 感謝各位花時(shí)間聆聽，也希望大家多多提出寶貴的批評(píng)意見。好，謝謝各位。 |
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