腰椎間盤突出癥是臨床常見的影響人體運動功能的退行性疾病。

經皮脊柱內窺鏡下腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbardiscectomy ,PELD)是現(xiàn)有條件下創(chuàng)傷最小的直視下腰椎間盤摘除技術，國內也有很多相關治療的報道,探索PELD技術的原則，將有助于臨床開展該項技術，更好的緩解患者的痛苦。

外科技術是依據(jù)時代發(fā)展而發(fā)展變化的。例如CT和核磁影像學技術發(fā)明前后,腰椎間盤突出癥的手術適應證就發(fā)生了很大變化。脊柱內窺鏡發(fā)明后，PELD的適應證一直是不斷發(fā)展變化的。腰椎間盤突出癥的內窺鏡手術適應證變化是絕對的，不變是相對的。它們是一對矛盾的整體，變化促進了技術的進步，不變有助于初學者掌握此項技術

外科學的發(fā)展方向是從探查手術，到切開大手術,再到小切口微創(chuàng)手術，一路走來。醫(yī)學是一個不斷學習的科學。醫(yī)生成長的不同階段,手術適應證也不同。一個醫(yī)生在學習和熟練掌握該項技術前后，手術適應證是不同的。個人的方向與外科學的發(fā)展方向相似，手術成功率越來越高，在解決問題的前提下，手術時間越來越短,手術創(chuàng)傷越做越小,手術適應證越來越寬。一名外科醫(yī)生要不斷學習新技術,掌握并熟練地運用這些新技術為患者服務。

腰椎盤源性腰痛、單純腰椎間盤突出癥、合并其他病理變化的腰椎間盤突出癥、腰椎退行性疾病、腰椎退行性側彎、老年性骨質疏松等疾病是一個退行性的過程。不同的階段表現(xiàn)為不同的病理變化，不同的變化有相應的處理和治療手段。單純腰椎間盤突出癥作為脊柱退行性疾病的早期病理過程，許多簡單的手術都可以使其獲得長期緩解，不需要過早的應用終極治療手段。融合手術創(chuàng)傷大、技術難度大、費用高、康復時間長,不應作為單純腰椎間盤突出癥的首選術式。單純的腰椎間盤突出癥手術后,由于手術的成功率、繼續(xù)的退變等原因，有部分患者需要再做返修手術。在PELD流行之前，多數(shù)返修手術是融合手術。相對PELD,融合手術是大手術,療效確切。但是它也有創(chuàng)傷大、風險高、康復時間相對長、相鄰節(jié)段可能出現(xiàn)繼發(fā)病變等缺點[12]。什么樣的腰椎間盤突出癥需要考慮融合手術?部分高位腰椎間盤突出癥、合并其他病理改變的嚴重腰椎間盤突出癥、部分返修手術需要考慮做融合手術。

單純腰椎間盤摘除手術，如內窺鏡手術沒有增加脊柱的不穩(wěn)定性，脊柱可以在新的病理改變基礎上，建立新的平衡,腰腿痛獲得緩解。單純腰椎間盤摘除術后脊柱存在一定的活動度，可否理解為脊柱非融合手術?毋容置疑這時的脊柱活動度一定不如正常的椎間盤和脊柱功能狀態(tài)下的活動度。人工椎間盤置換后、小關節(jié)重建后的活動狀態(tài)是否一定能夠達到正常的生理狀態(tài)?正常的生理狀態(tài)下，即使沒有接受腰椎間盤摘除手術，人的腰椎間盤退變也無法逆轉。大多數(shù)老年人，椎間盤正常的緩沖功能丟失，影像學都會顯示退變的表現(xiàn)。我們應該接受單純腰椎間盤摘除術后的腰椎退行性改變。只要患者沒有必須外科解決的腰腿痛,就不要過早的外科干預。

侯樹勛等[13]的隨訪發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥無論是否接受外科治療,其遠期的病理改變是相似的。曾經在國內廣受追捧的腰椎非融合手術逐漸受到冷落的一個原因就是因為沒有發(fā)現(xiàn)它優(yōu)于單純腰椎間盤摘除術,反而出現(xiàn)了許多內置物返修手術等問題。為單純的腰椎間盤突出癥實施人工腰椎間盤置換術、小關節(jié)置換手術,值得商榷。同時Kim等[14)的研究則顯示動態(tài)穩(wěn)定只能夠保留手術節(jié)段有限的運動功能，仍然可以導致上位椎間盤的應力集中，因而無法有效預防鄰近節(jié)段的退變。

在CT、核磁普及之前,腰椎間盤突出癥外科治療的適應證是:保守治療無效6個月以上,嚴重的坐骨神經疼痛或者腰腿痛者[15]。隨著影像學技術的普及,人們對生活質量要求的提高,保守治療6個月才考慮治療的標準已經很難被患者接受。保守治療無效后,癥狀的嚴重程度應該是外科治療的首要標準。對于癥狀嚴重的腰椎間盤突出，只要影像學比較嚴重，癥狀發(fā)生的時間已經不成為是否外科治療的首要標準。至于外科治療的方法,因患者的病情而異。腰椎間盤突出癥以及其他脊柱疾病外科治療的趨勢總體是向微創(chuàng)化方向發(fā)展的。因此將脊椎退行性疾病終極治療的融合手術，擴大到單純腰椎間盤突出癥,值得慎重選擇。

按照微創(chuàng)的觀點和方法，輕微的腰椎間盤膨出可以實施介入的手術。所有嚴重的腰椎間盤突出癥,出現(xiàn)了保守治療無法緩解的腿痛或腰腿痛均可以考慮實施PELD。這是非常寬的適應證,包括腰椎間盤突出、脫出、游離,癥狀病史較短的鈣化型或椎體后緣骨折型腰椎間盤突出，部分腰椎間盤突出癥術后復發(fā),腰椎融合術后同間隙或相鄰間隙椎間盤突出，腰椎融合術后即刻出現(xiàn)的對側坐骨神經痛，部分高位腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛為主的腰椎管狹窄等等。按照這個目標出發(fā)可以減少脊柱外科實施的融合手術比例，降低手術的風險及手術并發(fā)癥的發(fā)生率,減少手術用血量及平均住院天數(shù),縮短術后康復時間。

腰椎間盤突出癥分許多階段或不同程度，臨床表現(xiàn)差異很大。因此,疾病初期使用無創(chuàng)或者介入的方法,中期使用微創(chuàng)的方法，后期隨著年齡的增加，合并狹窄、不穩(wěn)后使用融合的方法,就是所謂的階梯治療理念。腰椎間盤突出癥如果合并其他的病理改變表現(xiàn)為腰腿痛，可以先實施PELD緩解坐骨神經痛。如果腰痛也緩解,是最好的結果。如果不穩(wěn)引起的腰痛不緩解，可以實施其他的微創(chuàng)融合方法,降低了一次融合手術的風險,這是分期治療的理念。階梯和分期治療的理念降低了需要開放手術治療患者的數(shù)量,減少了并發(fā)癥的風險程度。

腰椎間盤變性是人生理變化的正常過程，侯樹勛等[13)發(fā)現(xiàn)“黑間盤”在50歲以上的人群中普遍存在。這些都提示我們,對患者的體格檢查不認真,忽略了患者的臨床表現(xiàn)，單純依靠影像學改變進行診斷和手術治療,是容易出現(xiàn)偏差的。正確認識腰椎間盤正常的生理過程是嚴格把握手術適應證的基礎。部分患者的腰椎間盤不是簡單的單一突出，有的是兩個或者多個突出。腰椎融合術后的一個晚期并發(fā)癥是相鄰節(jié)段退行性變，因此腰椎融合手術常常需要擴展到更多的節(jié)段。如果實施微創(chuàng)PELD,幾乎不考慮相鄰節(jié)段退變的問題。能夠將公認為需要全麻下開放、融合的手術,做成局部麻醉的微創(chuàng)手術,就是盡量避免了過度治療。為了暫時的美麗,人穿多貴的衣服都可以接受。為了長久的健康,任何的過度治療都不可以接受。

腰椎間盤突出責任間隙的認定和治療需要獲得患者的理解和認同。臨床上許多的患者表現(xiàn)為多個間隙的影像學表現(xiàn)，沒有癥狀的突出間隙是否需要治療?我們1 420例多例患者中,僅僅22例做了多間隙的內窺鏡手術。多間隙手術僅僅占全部患者的1.5%左右,其中僅僅1例1年后做了開放融合手術。只要患者能夠認同,非責任間隙不需要同期治療,特別是針對微創(chuàng)手術而言。32例做了鈣化型腰椎間盤摘除手術,占2.3%,其中尚沒有患者實施返修手術。27例實施PELD后，接受了開放返修手術占1.9%。而50例曾經接受過開放椎間盤摘除手術的患者中3.5%接受了內窺鏡返修手術。內窺鏡手術的適應證非常寬,返修率比較低。除本身復發(fā)后可以補救外，可以很好的作為其他治療方法失敗后的補救方法。關于腰椎間盤突出癥術后復發(fā)發(fā)生率，不同的臨床研究報道有不同結果，一些研究報道的開放手術腰椎間盤突出癥術后復發(fā)發(fā)生率為5%~15%,且隨訪時間越長,發(fā)生率越高17-21。因此退變性疾病不要期望使用外科治療的方法一次徹底治愈，只要把它控制在不影響正常的生活、工作范圍內即可,要有與退行性疾病長期共存的認識、心理準備。有限化手術是達到這個目標的方法。

PELD手術可以在局部麻醉下,按照門診日間手術的模式實施。具有手術適應證寬、局部創(chuàng)傷小、患者痛苦小、療效見效快、術后康復時間短、復發(fā)補救方法簡單等優(yōu)點。但是沒有并發(fā)癥，就沒有外科手術。PELD手術的治療效果與其他小切口手術、通道手術、融合手術等外科手術一樣,也存在著療效不滿意,可能發(fā)生各種并發(fā)癥等情況。并發(fā)癥包括:傷口感染、周圍神經損傷、神經節(jié)損傷、硬脊膜破裂等。隨著手術技術的提高,并發(fā)癥的風險越來越低。按照內窺鏡手術、通道手術、小切口手術、開放融合手術的梯次,手術越大,并發(fā)癥的風險越大。降低手術的規(guī)模,就可以降低手術并發(fā)癥的風險。

總之,腰椎間盤突出癥是千變萬化的,臨床治療要以變對變,應用豐富多樣的治療方法,以階梯和分期理念為原則,用最小的創(chuàng)傷方法為患者緩解痛苦。