開放椎間盤切除術(shù)、椎板切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)和融合術(shù)是腰椎椎間盤突出癥的主要手術(shù)技術(shù)。
比較了不同手術(shù)技術(shù)的長期累積再手術(shù)率。
總的累積再手術(shù)率1年時(shí)為4%，3年時(shí)為8%，10年時(shí)為16%。
累積再手術(shù)率在不同的手術(shù)技術(shù)之間沒有差異。
然而，開放椎間盤切除術(shù)是再手術(shù)中最常用的技術(shù)。腰椎椎間盤突出癥（herniated intervertebraldisc disease，HIVD）是一種重大的脊柱疾病。當(dāng)腰椎椎間盤突出癥患者出現(xiàn)難治性癥狀時(shí)，建議手術(shù)治療。采用的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式一般為開放椎間盤切除術(shù)（Open discectomy，OD）；并且，由于微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)、新器械和內(nèi)植物的引入，其他技術(shù)，如融合手術(shù)、椎板切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）也得以應(yīng)用。考慮到患者老齡化和腰椎退行性疾病慢性化的問題，腰椎手術(shù)治療的效果應(yīng)盡可能維持更長的時(shí)間。再手術(shù)率可作為評價(jià)手術(shù)效果的替代指標(biāo)。Martin等人表明，在一項(xiàng)基于人群的研究中，開放椎間盤切除術(shù)的總體再手術(shù)率在大約2年時(shí)為10%，在4.5年時(shí)為15%，在10年時(shí)為20%。已經(jīng)有許多文獻(xiàn)展示了每種手術(shù)技術(shù)的結(jié)果，但一項(xiàng)技術(shù)在其結(jié)果得到長期隨訪研究支持之前，可能不被視為標(biāo)準(zhǔn)。 在韓國，所有公民都是國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)（national health insurance system，NHIS）的受益者。所有全國住院和門診患者關(guān)于疾病和服務(wù)的數(shù)據(jù)（即操作和手術(shù)）在國家健康保險(xiǎn)公司（National Health Insurance Corporation，NHIC）數(shù)據(jù)庫和健康保險(xiǎn)審查和評估服務(wù)（Health Insurance Review & Assessment Service，HIRA）數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行編碼和注冊，有利于基于人群的研究的開展。韓國國家健康保險(xiǎn)服務(wù)-國家樣本隊(duì)列（NationalHealth Insurance Service-National Sample Cohort，NHIS-NSC）被用于本研究中。本研究的目的是比較手術(shù)技術(shù)之間的長期再手術(shù)率。 在韓國，所有類型的醫(yī)療保健提供者都遵循服務(wù)費(fèi)支付制度。包含了所有韓國公民個(gè)人信息、人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)的國家健康信息數(shù)據(jù)庫（national health information database，NHID）是用來記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的。疾病代碼是在國際疾病分類第10版（ICD-10）的基礎(chǔ)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的，手術(shù)代碼由國家健康保險(xiǎn)公司和健康保險(xiǎn)審查和評估服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以便在國家健康保險(xiǎn)公司中查詢醫(yī)療費(fèi)用理賠。韓國幾乎所有醫(yī)院都遵守以下國家健康保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)：不伴有神經(jīng)功能障礙的腰椎椎間盤突出癥，由突出的椎間盤引起難治性疼痛，非手術(shù)治療至少6周。手術(shù)方法由外科醫(yī)生決定。國家健康信息數(shù)據(jù)庫中大量的個(gè)人信息導(dǎo)致在2002年建立了一個(gè)有代表性的樣本數(shù)據(jù)庫，即國家健康保險(xiǎn)服務(wù)-國家樣本隊(duì)列版本1.0；國家健康保險(xiǎn)服務(wù)-國家樣本隊(duì)列是由國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)在韓國中建立的基于人群的隊(duì)列，以保護(hù)參與者的隱私。居民身份證號（RRN，韓國的唯一識別號）被新分配的八位個(gè)人ID取代，使得本研究能進(jìn)行縱向跟蹤。本研究利用的國家健康保險(xiǎn)服務(wù)-國家樣本隊(duì)列版本為2.0（NHIS-NSC-2），成立于2017年。為了構(gòu)建具有代表性的樣本隊(duì)列，于2006年從48438292人的總?cè)丝谥须S機(jī)選擇了1000000人（占韓國總?cè)丝诘?.1%）。對些人口進(jìn)行系統(tǒng)分層隨機(jī)抽樣，在每個(gè)階層中按比例分配。階層包括性別、年齡、地點(diǎn)和健康保險(xiǎn)類型（參保員工、參保個(gè)體戶或醫(yī)療援助受益者）。隊(duì)列中的每個(gè)人都被跟蹤了10年（2006～2015），除非因死亡或移民而被取消資格。在隨訪期間，通過新生兒增加的代表性樣本每年更新隊(duì)列，并維持隊(duì)列的大小。NHIS-NSC-2中的每個(gè)人都追溯到2002年。由于患者身份不明，因此放棄簽署知情同意，由機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行審查和分析。本研究包括2005～2007年間接受第一次腰椎手術(shù)的成人患者。本研究利用Martin等人提出的分層編碼算法（hierarchical codingalgorithm）建立隊(duì)列，根據(jù)以下納入標(biāo)準(zhǔn)選擇患者：（1）2005～2007年間接受擇期腰椎手術(shù)的患者，（2）患者具有任何選定的手術(shù)代碼（開放椎間盤切除術(shù)，N1493；椎板切除術(shù)，N1499和N2499；經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)，N1494；脊柱融合手術(shù)，N0466，N1466，N0469，N2470，N1460和N1469），以及（3）患者被診斷為任何腰椎退行性疾病（腰椎椎間盤突出癥，M51-，M472；腰椎管狹窄癥不伴腰椎滑脫，M4800，M4805-8；腰椎管狹窄癥伴腰椎滑脫，M431，M4315-9；腰椎滑脫癥，M430，M4306-9）。開放椎間盤切除術(shù)包括開放顯微椎間盤切除術(shù)和管狀牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)（retractor-assisted microdiscectomy，TD），因?yàn)殚_放椎間盤切除術(shù)和牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)沒有通過手術(shù)代碼區(qū)分。最初，4209例患者被納入。我們排除了21名18歲以下的患者；105名在3年前接受過腰椎手術(shù)的患者；以及207名被診斷為脊柱骨折、脊柱感染、炎性關(guān)節(jié)病或任何惡性腫瘤的患者。因此，3876名患者被納入在本隊(duì)列中，并納入1856名診斷為腰椎椎間盤突出癥的患者進(jìn)行本研究。所有患者均使用其獨(dú)特的加密ID號進(jìn)行8～10年的隨訪。合并癥被定義為患者在過去1年內(nèi)到門診就診超過3次或住院超過2天，診斷由主要疾病代碼指定。根據(jù)這些合并癥評估Charlson合并癥評分。身體功能障礙的嚴(yán)重程度被分類為無、輕度和嚴(yán)重。根據(jù)國家嚴(yán)重程度指數(shù)（national severity index）評估殘疾程度，范圍從1（嚴(yán)重）到6（輕度）。嚴(yán)重程度為1至2的患者被界定為嚴(yán)重（行走需要依靠輔助工具或輪椅，或者患者臥床不起），嚴(yán)重程度為3到6的患者被界定為輕度（不需要依靠輔助工具的獨(dú)立行走）。醫(yī)院類型根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和病人流量進(jìn)行分類；醫(yī)院分為三級轉(zhuǎn)診醫(yī)院（3rd Hs，≥300個(gè)床位），綜合醫(yī)院（GHs，100～300個(gè)床位），醫(yī)院（Hs，30～100個(gè)床位）或診所（Cs<30個(gè)床位）。患者特征總結(jié)為連續(xù)變量的均值±標(biāo)準(zhǔn)差（SDs）和分類變量的頻率（比例）。進(jìn)行競爭風(fēng)險(xiǎn)分析來估計(jì)再手術(shù)的累積發(fā)生率函數(shù)。事件被定義為在隨訪期間因?yàn)檠低诵行约膊〉募膊〈a接受任何腰椎手術(shù)（開放椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)、融合手術(shù)或椎板切除術(shù)）。第二次手術(shù)包括上次手術(shù)節(jié)段和其他腰椎節(jié)段的手術(shù)，因?yàn)槔碣r數(shù)據(jù)中沒有詳細(xì)的手術(shù)節(jié)段。再手術(shù)前的死亡被認(rèn)為是競爭事件。使用非參數(shù)法計(jì)算再手術(shù)的累積發(fā)生率函數(shù)和95%可信區(qū)間（95%CI）。當(dāng)患者達(dá)到最后的隨訪期而沒有進(jìn)行腰椎手術(shù)或死亡時(shí)，進(jìn)行篩查。使用Fine和Gray競爭風(fēng)險(xiǎn)回歸分析計(jì)算調(diào)整后的次危險(xiǎn)比（subhazard ratio，SHR），考慮以下因素：年齡、性別、Charlson合并癥評分、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、身體功能障礙的嚴(yán)重程度（無、輕度、嚴(yán)重）、保險(xiǎn)類型（國家健康保險(xiǎn)、醫(yī)療援助）和醫(yī)院類型。使用限制性立方樣條（restricted cubic spline）和與時(shí)間的相互作用項(xiàng)（interaction terms with time）檢查危險(xiǎn)比的比例。所有分析均使用SAS版本9.4（SAS Institute，Cary，NC）進(jìn)行，顯著性定義為P<0.05（雙尾）。腰椎椎間盤突出癥占所有首次腰椎手術(shù)的47.9%。手術(shù)時(shí)的平均年齡為46.5歲，女性占患者的41.54%。大多數(shù)患者（82.70%）采用開放椎間盤切除術(shù)，其次是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（9.32%）、椎板切除術(shù)（4.20%）和融合手術(shù)（3.77%）。手術(shù)主要在綜合醫(yī)院和醫(yī)院（82%）中進(jìn)行。1856例患者中有274例需要再手術(shù)。總的累積再手術(shù)率1年時(shí)為4%，2年時(shí)為6%，3年時(shí)為8%，5年時(shí)為11%，10年時(shí)為16%。當(dāng)根據(jù)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行分類時(shí)，術(shù)后10年時(shí)開放椎間盤切除術(shù)、椎板切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)和融合術(shù)后累積再手術(shù)率分別為16%、14%、16%和10%。每次手術(shù)后，累積再手術(shù)率隨時(shí)間增加。多變量模型顯示，在10年隨訪期間，不同手術(shù)技術(shù)的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。然而，根據(jù)第一次手術(shù)技術(shù)的不同，再手術(shù)類型的分布明顯不同（P<0.01）（表1）。開放椎間盤切除術(shù)是開放椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)和椎板切除術(shù)后再手術(shù)中最常用的技術(shù)，融合手術(shù)在融合手術(shù)后經(jīng)常使用（表1）。女性的再手術(shù)率低于男性（SHR，0.66；95%CI，0.51-0.86）。功能障礙的患者有增加再手術(shù)的趨勢（輕度功能障礙為0.05，中度功能障礙為0.09）。合并沒有發(fā)生骨折的骨質(zhì)疏松癥、合并癥評分和醫(yī)院類型對再手術(shù)率沒有影響。表1：再手術(shù)的類型。 本研究的主要目的是比較腰椎椎間盤突出癥不同手術(shù)技術(shù)之間的長期再手術(shù)率。總的累積再手術(shù)率1年時(shí)為4%，2年時(shí)為6%，3年時(shí)為8%，5年時(shí)為11%，10年時(shí)為16%。據(jù)我們所知，本研究首次表明，腰椎椎間盤突出癥不同手術(shù)技術(shù)之間的10年再手術(shù)率沒有差異。在韓國，脊柱退行性疾病的年發(fā)病率為15%，腰椎椎間盤突出癥是僅次于背部疼痛的第二常見診斷。椎間盤切除術(shù)后腰椎椎間盤突出癥的長期隨訪結(jié)果可以在幾篇文獻(xiàn)中找到。在回顧性病例系列研究中，在平均10.8年時(shí)的再手術(shù)率為6%；在開放椎間盤切除術(shù)后8年的隨訪期中為24%。在基于人群的研究中，開放椎間盤切除術(shù)后的總體再手術(shù)率在約2年時(shí)為10%，5年時(shí)為15%，10年時(shí)為20%。2008年韓國的一項(xiàng)研究表明，3個(gè)月時(shí)的累積再手術(shù)率為5.4%，1年時(shí)為7.4%，2年時(shí)為9%，3年時(shí)為10.5%，4年時(shí)為12.1%，5年時(shí)為13.4%。脊柱患者結(jié)果研究（Spine Patient OutcomesResearch，SPORT）試驗(yàn)顯示，開放椎間盤切除術(shù)后2年時(shí)的再手術(shù)率為9%。盡管自1994年以來已發(fā)表了各種類型研究的結(jié)果，但最近研究的再手術(shù)率并未明顯降低。開放椎間盤切除術(shù)被當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)，與其他手術(shù)技術(shù)如牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)和融合術(shù)的結(jié)果進(jìn)行比較。最近，許多研究已經(jīng)將微創(chuàng)手術(shù)，如牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的開放椎間盤切除術(shù)進(jìn)行比較。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究中，Ruetten等人表明經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的2年復(fù)發(fā)率與開放椎間盤切除術(shù)相當(dāng)，都為6.6%。然而，由于經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)后殘留椎間盤的發(fā)生率高（85～94%），人們對不良結(jié)果和高再手術(shù)率表示擔(dān)憂。Wang等人回顧了術(shù)后MRI，發(fā)現(xiàn)83%的殘留椎間盤在3個(gè)月內(nèi)消失。Baek等人還表明，殘留的椎間盤并不影響臨床結(jié)果。最近的系統(tǒng)回顧表明了截然不同的結(jié)果。在1至2年間，牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)和開放椎間盤切除術(shù)（5～6%）之間的臨床結(jié)果和再手術(shù)率沒有顯著差異。另一項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明，開放椎間盤切除術(shù)的再手術(shù)率低于牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，不能得出關(guān)于開放椎間盤切除術(shù)、牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)之間優(yōu)劣性的結(jié)論，如前幾篇文獻(xiàn)所建議的，需要更多的隨機(jī)研究。盡管如此，考慮到再手術(shù)中采用開放椎間盤切除術(shù)的比例較高，開放椎間盤切除術(shù)似乎是比經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)更可靠的手術(shù)技術(shù)（表1）。本研究比較了開放椎間盤切除術(shù)（牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)）、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)、椎板切除術(shù)和融合術(shù)之間的長期再手術(shù)率，這些可能是腰椎椎間盤突出癥的代表性手術(shù)技術(shù)。牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)在本研究的期間很流行，大多數(shù)開放椎間盤切除術(shù)病例實(shí)際上采用的可能是牽開器輔助的顯微椎間盤切除術(shù)；然而，用理賠數(shù)據(jù)無法檢索到確切的比例。在10年隨訪期內(nèi)，不同手術(shù)技術(shù)之間的再手術(shù)率沒有差異，這意味著手術(shù)技術(shù)的類型不是再手術(shù)的決定性因素。然而，目前的結(jié)果不應(yīng)直接應(yīng)用于臨床實(shí)踐，因?yàn)樵谶x擇手術(shù)技術(shù)時(shí)必須考慮許多因素。例如，考慮到融合手術(shù)的復(fù)雜性、相關(guān)并發(fā)癥和成本，可能不鼓勵(lì)將融合手術(shù)作為常規(guī)手術(shù)方式。另外，應(yīng)該注意到經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)10年后的次危險(xiǎn)比比開放椎間盤切除術(shù)更高，盡管這種差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)和開放椎間盤切除術(shù)之間再手術(shù)率比較的統(tǒng)計(jì)結(jié)果不重要，可能是由于統(tǒng)計(jì)能力有限造成的。事實(shí)上，假設(shè)人口風(fēng)險(xiǎn)比為1.42，在開放椎間盤切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)以9：1的比例應(yīng)用時(shí)，在接下來的10年中，檢測HR為1.42的257次再手術(shù)所需的統(tǒng)計(jì)能力最大為40%。因此，不能完全排除開放椎間盤切除術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)之間再手術(shù)率不同的可能性。據(jù)我們所知，這項(xiàng)研究是首次使用基于人群的數(shù)據(jù)庫比較具有代表性的手術(shù)技術(shù)（包括腰椎椎間盤突出癥的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)）的長期再手術(shù)率。該數(shù)據(jù)庫是由政府在公共機(jī)構(gòu)參與下生成的全國健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)構(gòu)建的，目前的結(jié)果可供衛(wèi)生政策制定者和公民使用。然而，本研究有幾個(gè)局限性。首先，再手術(shù)可能低估或高估了手術(shù)失敗的情況。盡管有持續(xù)/復(fù)發(fā)的癥狀，但一些患者沒有接受第二次手術(shù)。另外，再手術(shù)率包括任何二次腰椎手術(shù)，包括那些在上次手術(shù)節(jié)段上沒有明確需要再手術(shù)的手術(shù)。第二，我們使用的不是整體人群，而是樣本隊(duì)列。接受醫(yī)療服務(wù)的患者占整體人群的比例為3.7%；本研究中的比例相似，可能能支持本隊(duì)列的代表性。盡管如此，用整體人群進(jìn)行分析將是一種更穩(wěn)健的方法，這將是我們下一個(gè)項(xiàng)目。第三，在解釋本研究時(shí)應(yīng)考慮到韓國國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的獨(dú)特性質(zhì)。所有韓國公民都是國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的受益者。國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)保障患者在全國范圍內(nèi)選擇醫(yī)院和外科醫(yī)生的自由，但國家健康保險(xiǎn)公司和健康保險(xiǎn)審查和評估服務(wù)限制了外科醫(yī)生的手術(shù)適應(yīng)癥/手術(shù)方式選擇，并減少了報(bào)銷。Martin等人還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)技術(shù)的選擇可能部分地受到保險(xiǎn)政策的影響。假如某一特定手術(shù)方法的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)變得更嚴(yán)格，那么報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)更寬松的其他手術(shù)的數(shù)量可能會增加。雖然外科技術(shù)的選擇似乎是由外科醫(yī)生自行決定的，但它間接地受國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)控制。開放椎間盤切除術(shù)的高比例代表了國家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的間接控制，與臨床信息相匹配的隊(duì)列研究將為比較再手術(shù)率提供強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)能力。配對病例對照研究是一種替代方案，但理賠數(shù)據(jù)不包含配對所需的臨床信息。第四，不可能確保在此數(shù)據(jù)集中的最終ICD代碼是正確的，例如，當(dāng)醫(yī)生治療PELD患者卻使用開放椎間盤切除術(shù)代碼時(shí)。在這種情況下，有可能醫(yī)生最初對患者實(shí)施經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)技術(shù)，但在發(fā)生意外不良事件時(shí)改成開放椎間盤切除術(shù)。或者，患者可能患有腰椎管狹窄癥，但醫(yī)生使用了腰椎椎間盤突出癥的ICD代碼。第五，本研究不是一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，手術(shù)方法的選擇可能因外科醫(yī)生或機(jī)構(gòu)的不同而不同。另外，目前的數(shù)據(jù)庫中沒有臨床癥狀/體征和影像學(xué)結(jié)果，盡管這些因素也會影響手術(shù)方法的選擇。本研究提供了手術(shù)結(jié)果的概況，手術(shù)技術(shù)的選擇應(yīng)慎重，需要考慮成本、并發(fā)癥、住院時(shí)間、后續(xù)的腰痛和外科醫(yī)生的專業(yè)知識。總的累積再手術(shù)率1年時(shí)為4%，2年時(shí)為6%，3年時(shí)為8%，5年時(shí)為11%，10年時(shí)為16%。在10年的隨訪期間，開放椎間盤切除術(shù)、椎板切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)和融合術(shù)的再手術(shù)率沒有差異。然而，再手術(shù)類型的分布因第一次手術(shù)技術(shù)的不同而有顯著差異，開放椎間盤切除術(shù)是再手術(shù)中最常用的技術(shù)。本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。
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