在過去的二十年中，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活方式的改變，我國居民飲食中脂肪的攝入比例在增加，高血脂的患者數(shù)量也在不斷增加。

　　國家心血管病中心發(fā)布的《2017年中國心血管病報告》提示，高血脂已經(jīng)成為我國患病率增長最快、國民暴露水平最高，且可控的心血管疾病危險因素。但相較于血壓和血糖管理，我國血脂異常的“三率”均低。2010年我國成年人血脂異常調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國成人血脂異常的知曉率、治療率和控制率分別為10.93%、6.84%、3.53%。

　　“心血管疾?。–VD）是我國居民第一位死亡原因，而動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）則是CVD總死亡率上升的重要原因。”首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任馬長生表示，“未來伴隨人口老齡化程度的不斷加深，如果不能有效提高血脂異?；颊叩倪_標率，心血管疾病的拐點很難出現(xiàn)，其患病風險和醫(yī)療負擔也會與日俱增?！?/span>

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

心臟內(nèi)科中心主任 馬長生

　　事實上，我國心血管疾病治療費用近年來增速飛快。我國心腦血管疾病治療費用核算及預測研究顯示，2012-2016年，我國心腦血管疾病治療費用由3106.22億元增長到4952.13億元，年均增長11.18%。其中，由ASCVD引起的冠心病、卒中等疾病治療費用由889.97億元增長至1442.09億元，占心腦血管疾病治療費用的比重基本保持在近30%。

　　另一方面，與群眾用藥需求相比，心血管疾病用藥醫(yī)保目錄比例和結(jié)構(gòu)存在較大改善空間。比如，由于醫(yī)保用藥選擇有限、對創(chuàng)新藥物涵蓋不足，ASCVD高危人群“二級預防”用藥仍存在巨大且未被滿足的需求。加快醫(yī)保目錄調(diào)整頻率，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保已成為社會共識。

　　馬長生指出，“在心血管疾病防治管理上，由于中國與歐美之間的人種差異，即便有同樣的年齡和性別，在血脂方面未來十年面臨的風險程度也不一樣，所以心血管疾病患者的血脂管理標準的制定和干預，都首先需要根據(jù)危險分層來確定，而不是一概而論。”

　　臨床上調(diào)脂治療的主要靶標是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），俗稱“壞膽固醇”?！?020超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》（以下簡稱《超高危共識》）對風險等級進行細化分層，對于不同風險等級的人群，LDL-C水平的目標值是不一樣的?！俺呶；颊摺笔俏ｋU分層中的最高風險人群，定義為發(fā)生過≥2次嚴重的ASCVD事件，或發(fā)生過1次嚴重的ASCVD事件合并≥2個高風險因素的患者定義為超高危。

　　嚴重 ASCVD 事件包括：近期發(fā)生過急性冠脈綜合征（ACS）（在既往12個月內(nèi)）、心肌梗死史（12個月以上）、缺血性卒中史、有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。

　　“超高危群體LDL-C達標率預示未來心血管疾病經(jīng)濟負擔水平”。馬長生指出，針對超高危ASCVD患者最簡單的治療方式就是藥物調(diào)脂。他汀類藥物是治療血脂異常的基石，但對于超高危ASCVD患者來說，他汀治療往往無法幫助他們達到嚴格的LDL-C治療目標值。

　　據(jù)測算，對使用他汀治療但LDL-C仍未達標（LDL-C仍高于70mg/dL）的高?；颊?，使用PCSK9抑制劑可將LDL-C水平降低50%。資料顯示，LDL-C每降低1mmol/L，平均可減少22%的心血管事件，繼而帶來社會經(jīng)濟成本獲益。據(jù)預測，2018-2035年，如果在中國進一步降低心血管疾病高危患者LDL-C水平，平均每年可減少1,128,842例心血管事件，避免374,411例心血管死亡，減少241億元的疾病經(jīng)濟負擔。

　　馬長生強調(diào)，“我國心血管疾病治療費用的快速增長，應以綜合風險控制為核心策略，在做好一級預防的同時，重點解決二級預防不足的問題，并著重落實動脈粥樣硬化心血管疾病的防控工作，降低超高危風險人群因再發(fā)事件造成的衛(wèi)生資金消耗?！?/span>

　　超高危ASCVD患者的二級預防是緩解心血管疾病治療負擔的重要抓手。部分ASCVD患者面臨高復發(fā)風險，且再發(fā)死亡率高、后續(xù)治療負擔重?；颊甙l(fā)生心肌梗死后，2年復發(fā)風險為9.1%~14%，10年復發(fā)風險為28.4%~34.8%?；颊咝募」Ｋ缽桶l(fā)后，死亡率顯著增高。國外亦有研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生ACS后1年內(nèi)再發(fā)缺血性心血管事件的風險為9.2%。

　　依洛尤單抗是中國首個獲批用于降低心血管事件風險的 PCSK9 抑制劑。FOURIER亞組分析針對2年內(nèi)冠狀動脈（MI）史、多次MI史以及多支血管病變的患者，與共識中定義的“超高危ASCVD”患者人群基本吻合。此外，研究結(jié)果表明，依洛尤洛單抗在風險等級越高的人群中，治療獲益更顯著。

　　馬長生呼吁，希望通過多方協(xié)作共同努力，可以讓更多救命、救急的創(chuàng)新降脂藥納入醫(yī)保目錄，解決超高?；颊咦顬槠惹械呐R床治療需求。

　　過去二十年，伴隨著人民生活水平的提升，心腦血管疾病發(fā)病率持續(xù)上揚。老年人口是心腦血管疾病的高發(fā)人群，數(shù)據(jù)顯示，2018年占我國人口總數(shù)約12%的65歲以上老年人，其心腦血管疾病治療費用占比高達54%。隨著人口老齡化的不斷深化，未來疾病負擔還將持續(xù)增加。

　　與此同時，有調(diào)查顯示，我國18歲以上人群中血脂異?；颊吒哌_40%。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心一項研究分析顯示，如果有效控制血脂異常這一心腦血管主要危險因素，到2030年可節(jié)省3700多億元后續(xù)的嚴重疾病花費，并省下1000多億元醫(yī)保資金。

　　當然，創(chuàng)新降脂藥物需要探索更豐富的經(jīng)濟學價值評估體系。創(chuàng)新降脂藥物在作用機制、優(yōu)勢人群等多方面均與傳統(tǒng)藥物具有顯著差異，因此評估藥物時，也應將藥物創(chuàng)新價值、社會價值等多方面納入考量。在創(chuàng)新價值方面，創(chuàng)新藥物通過特殊作用機制，臨床療效顯著、患者用藥依從性高、安全性高，提升了規(guī)范化治療效果。在社會價值方面，創(chuàng)新藥物緩解超高危人群的復發(fā)風險，避免患者發(fā)生致死、致殘，減少衛(wèi)生及其它社會資源的耗費。

　　另外，在評估藥物對患者疾病經(jīng)濟負擔的影響時，應同時考慮其短期與長期影響，盡管短期治療費用上升，但長期總體治療負擔與相關間接治療費用大幅降低。

　　近年來，我國居民心腦血管疾病治療費用以年均接近10%的速度增長。2018年整體規(guī)模已接近6000億元，占總治療費用的17%，超越呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等疾病，在所有疾病中排名首位。而據(jù)測算，如未能加以控制，未來心腦血管疾病費用還將迅速增長，到2030年將超過29000億元，占總體疾病治療費用的32%以上。心腦血管疾病防控的核心策略在于綜合風險控制，要早防早治，將陣線前移，在優(yōu)化醫(yī)保覆蓋率和補償比的同時，不斷探索更為精準有效的創(chuàng)新治療手段，才能從根本上保障患者的生存權(quán)益、提升生命質(zhì)量。

■古月