一、 LDL-C與膽固醇的關系

膽固醇在動脈粥樣硬化的發(fā)生上起到了關鍵作用，其中作用最突出的是含有載脂蛋白的膽固醇—低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），與ASCVD風險呈正比關系。血液中LDL-C包含有50%膽固醇，可見LDL-C與膽固醇水平相平行，即LDL-C是動脈粥樣硬化性膽固醇水平的判斷指標，現(xiàn)已將LDL-C作為動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生的重要檢測項目。

 LDL-C參考值（臨床檢驗報告的參考值：）：

①正常值：LDL-C＜3.4mmol/L；

②理想值：LDL-C＜2.6mmol/L；

③邊緣升高值：3.4mmol/L≤LDL-C＜4.1mmol/L；

④升高值：LDL-C≥4.1mmol/L。

上述LDL-C值為臨床檢驗單的參考范圍，適用于ASCVD的一級預防。值得注意的是，若發(fā)生ASCVD后，則不應單純局限在臨床化驗單的參考數(shù)據(jù)，而應根據(jù)ASCVD發(fā)病危險分層，對LDL-C控制在靶目標內(nèi)，降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。

二、重點篩查LDL-C升高人群

LDL-C升高，主要危害是發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病，為防治心血管疾病發(fā)生，需對容易出現(xiàn)LDL-C升高的對象進行篩查，以下四種情況為重點篩查人群：

1、既往有ASCVD病史或存在多個ASCVD危險因素（高血壓、高血糖、肥胖、吸煙）。

2、早發(fā)性心血管疾病家族史（一級直系家屬：男性<><>

3、家族性高脂血癥患者

4、≥40歲男性和絕經(jīng)期后女性

三、LDL-C治療原則

LDL-C為ASCVD發(fā)生和發(fā)展的重要因素，選擇LDL-C作為監(jiān)測和治療指標，可穩(wěn)定并消退動脈粥樣斑塊，進而減少心血管事件的發(fā)生率和病死率。

1、治療啟動時機

高脂血癥患者是否啟動調(diào)脂治療，應根據(jù)ASCVD發(fā)病危險來決定。

①極高危人群：ASCVD患者。

②高危人群：LDL-C≥4.9mmol/L；1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L且年齡≥40歲的糖尿病患者。

若不符合上述兩個條件，需進一步評估10年ASCVD發(fā)病危險，根據(jù)膽固醇水平和危險因素的嚴重程度及數(shù)目，可分為高危、中危和低危人群，不同人群（極高危、高危、中危、低危）接受治療的設定目標值不同。

2、治療目標值

①極高危人群：LDL-C＜1.8mmol/L

②高危人群：LDL-C＜2.6mmol/L

③中危、低危人群：LDL-C＜3.4mmol/L

若LDL-C基線值高，難以達到目標值，也可降至基線50%以上。

3、治療

①改善飲食習慣及生活方式：作為血脂管理和ASCVD防治的核心策略。

②藥物治療。

四、LDL-C藥物干預

他汀類藥物在防治ASCVD上扮演著重要角色，對降低心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病發(fā)揮出重要作用。為使LDL-C達標，他汀類藥物占據(jù)了基石地位，必要時可聯(lián)合調(diào)脂藥物。

1、他汀類（首選）：抑制HMG-CoA還原酶。他汀類藥物在一級預防和二級預防都可顯著降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。臨床獲益與他汀類的類型無關，僅取決于LDL-C降低程度，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

2、膽固醇吸收抑制劑：抑制腸道內(nèi)膽固醇吸收。可與他汀類合用，如依折麥布。

3、普羅布考：摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝。

4、膽酸螯合劑：阻斷腸道內(nèi)膽汁酸膽固醇的重吸收?？膳c他汀類合用。

5、其他類型：脂必泰、多甘烷醇。

6、新型藥物：①微粒體TG轉移蛋白抑制劑；②載脂蛋白B100合成抑制劑；③前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

為使血脂水平達標，必要時可采用聯(lián)合方案（他汀類+另外一種調(diào)脂藥），如他汀+依折麥布、他汀+PCSK9抑制劑。

總之，定期檢測LDL-C水平，可早期發(fā)現(xiàn)LDL-C是否達標，對ASCVD的防治至關重要。臨床上需重點篩查LDL-C升高對象，掌握啟動降脂治療的時機和目標值，以降低LDL-C水平為目標來防控心血管事件發(fā)生。建議患者改善飲食及不良的生活方式，長期堅持使用調(diào)脂藥物，使調(diào)脂治療帶來臨床獲益。

參考文獻：

1.中國成人血脂異常防治指南[J].中國循環(huán)雜志.2016,31(10):937-953.

2.2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議[J].中華心血管病雜志.2014,42(8)：633-636.

3.2016ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias[J].Eur Heart J.2016 Oct 14;37(39):2999-3058. doi: 10.1093/eurheartj/ehw272. Epub 2016 Aug 27.