隨著國家對衛(wèi)生工作的重視，人們對健康的關(guān)注度提高以及高分辨率彩超的普及，每年體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者越來越多。甲狀腺結(jié)節(jié)以良性為主，約有 5% 是甲狀腺癌；甲狀腺癌中以甲狀腺乳頭狀癌(PTC)為主，高達(dá)81%。世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢。韓國甲狀腺癌上升至女性癌癥首位。2017年我國國家癌癥中心統(tǒng)計報告顯示，甲狀腺癌發(fā)病率增長迅速，已上升至城市女性癌癥第5位。而甲狀腺癌發(fā)病率的增長主要來自于PTC（見圖1）。

圖1：甲狀腺癌的發(fā)病率

那么應(yīng)該如何鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌呢？兩者的鑒別主要圍繞以下3個問題：

①判斷是否是甲狀腺結(jié)節(jié)

②判斷結(jié)節(jié)的良惡性

③判斷惡性結(jié)節(jié)的低高危

針對這些問題，王教授建議按照以下診療流程進(jìn)行判斷：

需要仔細(xì)詢問患者的病史：家族史、放射性接觸史、有無壓迫癥狀等；頸部觸診注意結(jié)節(jié)是否固定。良性結(jié)節(jié)一般質(zhì)地中等、光滑、活動度良好；甲狀腺癌一般質(zhì)地較硬、表面不平、邊緣不整、活動度不佳或邊上有淋巴結(jié)腫大。

此外，注意觀察結(jié)節(jié)生長速度，一般單純良性結(jié)節(jié)生長較緩慢，隨時間變化不大，但癌在某個階段生長迅速，如果侵犯神經(jīng)會導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯氣管會導(dǎo)致氣急，侵犯食管可導(dǎo)致進(jìn)食困難。

甲狀腺疾病常用的實驗室檢查項目包括血中甲狀腺激素檢測、甲狀腺相關(guān)自身抗體和甲狀腺蛋白檢測：

√ 甲狀腺激素檢測：總甲狀腺激素、游離甲狀腺激素以及促甲狀腺激素(TSH)；

√ 甲狀腺相關(guān)自身抗體和甲狀腺蛋白檢測：甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)、TSH受體抗體(TRAb) 、甲狀腺球蛋白(Tg)。

認(rèn)識和了解甲狀腺結(jié)節(jié)患者的甲狀腺功能狀態(tài)，不僅可以為臨床診斷提供幫助，還能增強(qiáng)選擇正確治療方法的信心。王教授強(qiáng)調(diào)，甲功檢查提示甲亢伴有實質(zhì)性結(jié)節(jié)者，應(yīng)排除高功能腺瘤；對于有甲狀腺疾病家族史患者可測降鈣素。

超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)而廉價，是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法。2015年美國甲狀腺學(xué)會(ATA)成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南推薦：基于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征，組合不同超聲特征建立甲狀腺結(jié)節(jié)超聲模型，分為高危型、中危型、低危型、極低危型和良性型。以高危型為例，實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)或混合性結(jié)節(jié)的實性低回聲部分，通常伴有1個或多個以下特征（見圖2）：

√ 邊緣不規(guī)則（浸潤性、微小分葉性）

√ 微小鈣化

√ 縱橫比>1

√ 環(huán)形鈣化伴有部分軟組織成分突出

√ 甲狀腺外侵犯

圖2：超聲診斷提示甲狀腺結(jié)節(jié)高危特征

此外，甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報告，建議在有條件的情況下采用。但目前TI-RADS分類并未統(tǒng)一，可參考表1標(biāo)準(zhǔn)。通常良性結(jié)節(jié) TI-RADS 分級一般在 3 級以下，4 級以上有癌的可能性，5 級癌的可能性更高。

表1：TI-RADS分類

王教授強(qiáng)調(diào)，對于已知或懷疑存在甲狀腺結(jié)節(jié)的所有患者，均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查。高分辨率彩超能檢測出直徑≥3mm的囊實性或?qū)嵭约谞钕俳Y(jié)節(jié)，但鑒別能力取決于超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。

FNA是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段。2015年ATA指南建議，對于≥1cm伴高度可疑的超聲特征、≥1.5cm伴低度可疑的超聲特征以及≥2cm伴極低度可疑的超聲特征的結(jié)節(jié)，可進(jìn)行FNA；不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)以及純囊性結(jié)節(jié)無需穿刺。2016年AACE指南描述相對放寬，但同樣提出，對于直徑<5mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)該選擇超聲監(jiān)測隨訪而不是活檢。

甲狀腺穿刺病理報告顯示大部分PTC為經(jīng)典型。PTC目前有13種病理學(xué)亞型，精確診斷每種亞型存在一定的難度，例如臨床上有可能將濾泡型甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺濾泡性癌混淆。此外，大多數(shù)PTC是需要手術(shù)治療的，但目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是否行手術(shù)治療尚存爭議。有的醫(yī)生認(rèn)為所有甲狀腺微小癌都是惡性腫瘤，存在轉(zhuǎn)移惡化的風(fēng)險，并可能導(dǎo)致死亡，應(yīng)采取手術(shù)治療；而有的醫(yī)生則認(rèn)為多數(shù)的甲狀腺微小癌進(jìn)展緩慢，可密切隨訪，待癌長大后再進(jìn)行手術(shù)也不會影響患者預(yù)后。那么甲狀腺微小癌究竟要不要做手術(shù)？2015年ATA指南提出，極低危腫瘤（如未見轉(zhuǎn)移和局部侵襲的微小乳頭狀癌，細(xì)胞學(xué)也無侵襲表現(xiàn)），可暫不手術(shù)，代以嚴(yán)密監(jiān)測。但是甲狀腺癌又該如何區(qū)分高危與低危呢？這就需要利用分子診斷技術(shù)來進(jìn)一步判斷。

分子診斷在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中扮演著越來越重要的角色。分子診斷主要有以下兩個作用：

①排除惡性結(jié)節(jié)，減少對于良性結(jié)節(jié)的過度治療；

②確證惡性結(jié)節(jié)，從而制定后續(xù)的治療方案。

有研究表明，甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）具有不同的分子遺傳特征。另有研究證實，甲狀腺良性結(jié)節(jié)與 PTC 具有不同的發(fā)育起源，提示PTC并不是從良性的甲狀腺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化而來，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不會演變?yōu)镻TC。

甲狀腺癌涉及的分子信號通路包括 MAPK，PI3K 信號通路；涉及的突變方式包括點突變、染色質(zhì)內(nèi)重排、染色質(zhì)間重排等；涉及的基因包括 BRAF，NRAS，KRAS，TERT 等。國內(nèi)一項研究探討了355例中國人群PTC基因突變情況，分析發(fā)現(xiàn)72.4%為BRAF突變，2.8%為RAS突變，13.8%為融合基因。

目前BRAF^V600E突變與PTC轉(zhuǎn)移的關(guān)系仍存爭議。有30%-67%的PTC微小癌患者有BRAF^V600E突變，但是只有2%-3%的PTC微小癌腫瘤復(fù)發(fā)或有進(jìn)展，提示PTC微小癌患者BRAF^V600E突變可能并不是一個預(yù)后指標(biāo)。而TERT突變可以更加有效地評估PTC的不良預(yù)后，但是TERT 突變作為甲癌標(biāo)志物存在一定的局限性。

基因芯片是目前臨床遺傳學(xué)診斷的一項常規(guī)的技術(shù)。目前不僅可以利用基因芯片的方式輔助甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，還可以利用芯片來輔助判斷結(jié)節(jié)的惡性程度。但是基因芯片應(yīng)用于甲狀腺癌的診斷也存在局限性：

√ 基因芯片價格昂貴，技術(shù)要求高，在各級醫(yī)院開展難度大；

√ 基因芯片并未完全覆蓋甲癌發(fā)病的所有突變，特異性不能滿足；

√ 分子診斷有可能帶來一些倫理問題。

最后王教授總結(jié)道，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別要結(jié)合病史、體檢、B 超、病理、分子診斷來綜合判斷。未來，分子診斷將成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的重要手段，可以協(xié)助判斷結(jié)節(jié)的良惡性以及惡性程度，為臨床診斷和治療方案的選擇提供有力支持。

本內(nèi)容僅供醫(yī)療專業(yè)人士閱讀