從2020 版NCCN 指南推薦來(lái)看對(duì)于非實(shí)性結(jié)節(jié)(純磨玻璃)更偏向于隨訪，而非手術(shù)干預(yù)，將隨訪的閾值定為2cm，主要原因是隨訪過(guò)程中不消失或增大的非實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后病理大多為原位和微浸潤(rùn)腺癌，完整切除后的5年生存率幾乎為100%,與長(zhǎng)期的臨床研究相符。

                                                                                                          －－Mark.Shen

肺癌已成為全球主要惡性腫瘤，其發(fā)病率不斷升高。有效的篩查可以更早地發(fā)現(xiàn)肺癌，使無(wú)癥狀性肺癌及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提供早期干預(yù)，從而降低肺癌的死亡率。NCCN自2011年開(kāi)始制定和公布肺癌篩查的指南，每年至少更新一版。為了更好的理解并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，來(lái)自浙江省臺(tái)州醫(yī)院胸外科的同道對(duì)2020版NCCN肺癌篩查指南進(jìn)行翻譯并整理，內(nèi)容如下：

NCCN肺癌篩查小組指南更新摘要

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（LCS-1）

肺癌的危險(xiǎn)因素肺癌的危險(xiǎn)因素包括：吸煙（包括二手煙），職業(yè)性致癌物質(zhì)的暴露（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油廢氣、煤油煙等），氡的暴露，既往惡性腫瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸煙相關(guān)惡性腫瘤，如：膀胱癌及頭頸部腫瘤等），肺癌家族史，肺部相關(guān)疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化），激素替代治療（女性）。

高危險(xiǎn)組1的入組標(biāo)準(zhǔn)：55～77歲；30包/年或以上吸煙史；具有吸煙史，而戒煙時(shí)間短于15年。新版中將年齡從74歲增加到了77歲，主要考慮到人群預(yù)期壽命。

高危險(xiǎn)組2的入組標(biāo)準(zhǔn)：50歲或者以上；20包/年或以上吸煙史；有至少一條高危因素（二手煙除外）。對(duì)于此類(lèi)人群，指南推薦進(jìn)行低劑量CT篩查。延長(zhǎng)的原因。對(duì)于此類(lèi)人群，指南推薦進(jìn)行低劑量CT篩查，且即使首次檢查為陰性或者結(jié)節(jié)大小未達(dá)到進(jìn)一步檢查標(biāo)準(zhǔn)，仍然推薦每年進(jìn)行低劑量CT篩查。

中危險(xiǎn)組的入組標(biāo)準(zhǔn)：50歲或者以上；20包/年或以上吸煙史（包括二手煙暴露）；無(wú)其他高危因素。指南不推薦對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行低劑量CT篩查。

低危險(xiǎn)組的入組標(biāo)準(zhǔn)：50歲以下；20包/年以下吸煙史。指南不推薦對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行低劑量CT篩查。

注解：

1.肺癌篩查適用于肺癌的高危潛在治療對(duì)象。胸部x光不推薦用于肺癌篩查。

2.所有目前吸煙的人都應(yīng)該被勸告戒煙，既往吸煙者應(yīng)該被勸告保持戒煙。

3.肺癌篩查不應(yīng)被認(rèn)為是戒煙的替代品。吸煙史應(yīng)記錄吸煙者的既往暴露程度(以包年計(jì))和已戒煙時(shí)長(zhǎng)。

4.被特別識(shí)別為肺部致癌物為：二氧化硅、鎘、石棉、砷、鈹、鉻、柴油煙霧、鎳、煤煙和煙塵。

5.在肺癌、淋巴瘤、頭頸癌或吸煙相關(guān)癌癥的幸存者中，新發(fā)原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)提升。

6.二手煙暴露的致癌性異質(zhì)性較強(qiáng)，且該暴露可變性較大，風(fēng)險(xiǎn)增加的證據(jù)各不相同。因此，二手煙并不獨(dú)立地被認(rèn)為是推薦肺癌篩查的一個(gè)充分危險(xiǎn)因素。

7.雖然隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)支持篩查截至77歲，但是否需要對(duì)77歲以上的人群實(shí)行篩查，尚無(wú)定論。目前認(rèn)為，只要目標(biāo)還是潛在的肺癌治療對(duì)象，就可以納入篩查人群。

8.所有的篩查和隨訪胸部CT都應(yīng)在低劑量(100-120kVp和40-60 mAs或更低)下進(jìn)行，除非需行增強(qiáng)CT以評(píng)估縱隔異?；蛄馨徒Y(jié)。

低劑量CT首次發(fā)現(xiàn)病灶的隨訪策略（LCS 2-5）

篩查結(jié)果（LCS-2）

LDCT初步篩查時(shí)為實(shí)性結(jié)節(jié)（LCS-3）

LDCT初步篩查為部分實(shí)體結(jié)節(jié)（LCS-4）

LDCT初步篩查為非實(shí)性結(jié)節(jié)（LCS-5）

良性和感染的病灶　指南推薦在1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查低劑量CT，如病灶完全消散則每年進(jìn)行低劑量CT篩查；如病灶正在消散則3～6個(gè)月后復(fù)查低劑量CT，直至其穩(wěn)定后，每年復(fù)查低劑量CT；如病灶持續(xù)存在，或者首次發(fā)現(xiàn)即考慮惡性可能，則根據(jù)首次發(fā)現(xiàn)病灶的不同類(lèi)型，NCCN肺癌篩查指南制定了不同的隨訪策略。

實(shí)性結(jié)節(jié)性病灶　根據(jù)結(jié)節(jié)大小，分別采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦每年進(jìn)行低劑量CT隨訪，直至篩查對(duì)象不再為肺癌潛在患者（關(guān)于隨訪終止時(shí)間目前尚無(wú)明確定論）。（2）對(duì)于6～7mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（3）對(duì)于8～14mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪或者直接進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）篩查（PET-CT對(duì)<8mm的結(jié)節(jié)敏感性和特異性均較差），對(duì)于PET-CT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（4）對(duì)于>15mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦進(jìn)行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT篩查，同樣高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（5）對(duì)于支氣管腔內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，建議1個(gè)月內(nèi)復(fù)查低劑量CT，如無(wú)變化，建議行支氣管鏡檢查。

部分實(shí)性結(jié)節(jié)性病灶　根據(jù)結(jié)節(jié)大小，分別采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦每年進(jìn)行低劑量CT隨訪，直至篩查對(duì)象不再為肺癌潛在患者（關(guān)于隨訪終止時(shí)間目前尚無(wú)明確定論）。（2）對(duì)于≥6mm，實(shí)性成分≤5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（3）對(duì)于≥6mm，實(shí)性成分為6～7mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪或者直接進(jìn)行PET-CT篩查，對(duì)于PET-CT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（4）對(duì)于實(shí)性成分≥8mm，無(wú)論其結(jié)節(jié)大小，指南推薦進(jìn)行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。

非實(shí)性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)）病灶　根據(jù)結(jié)節(jié)大小，分別采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤19mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦每年進(jìn)行低劑量CT隨訪，直至篩查對(duì)象不再為肺癌潛在患者（關(guān)于隨訪終止時(shí)間目前尚無(wú)明確定論）。（2）對(duì)于≥20mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。值得注意的是，即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術(shù)切除明確為良性，此類(lèi)人群仍然需要每年低劑量CT篩查，直至篩查對(duì)象不再為肺癌潛在患者（關(guān)于隨訪終止時(shí)間目前尚無(wú)明確定論）。

注解：

1.應(yīng)在肺窗上測(cè)量結(jié)節(jié)大小，并記錄為四舍五入到最接近整數(shù)的平均直徑；對(duì)于球形結(jié)節(jié)，只需要測(cè)量一個(gè)直徑。平均直徑是結(jié)節(jié)的最長(zhǎng)直徑和垂直直徑的平均值。

2.PET-CT對(duì)實(shí)性成分小于8 mm的結(jié)節(jié)和靠近膈肌的小結(jié)節(jié)的敏感性較低。PET/CT只是確定結(jié)節(jié)是否具有高肺癌風(fēng)險(xiǎn)的多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)考慮因素。在真菌病流行地區(qū)，PET-CT假陽(yáng)性率較高。

3.如一次活檢未能完成診斷，并對(duì)癌癥仍抱有高度懷疑，建議重復(fù)活檢/手術(shù)切除或短周期隨訪(3個(gè)月)。

4.活檢組織樣本量需要足夠用于組織學(xué)和分子學(xué)檢測(cè)。

5.需對(duì)所有非實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行薄層(<1.5 mm)掃描，以排除包含任何實(shí)質(zhì)性成分。任何結(jié)節(jié)中若包含部分實(shí)性成分，都需要按照部分實(shí)性結(jié)節(jié)的建議對(duì)病灶進(jìn)行處理。

根據(jù)隨訪過(guò)程中病灶發(fā)生的變化，NCCN指南制定了不同的隨訪策略（LCS6-9）

隨訪或年度LDCT時(shí)發(fā)現(xiàn)新結(jié)節(jié)（LCS-6）

隨訪或年度LDCT時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)（LCS-7）

隨訪或年度LDCT發(fā)現(xiàn)部分實(shí)性結(jié)節(jié)（LCS-8）

隨訪或年度LDCT發(fā)現(xiàn)非實(shí)性結(jié)節(jié)（LCS-9）

無(wú)變化的實(shí)性結(jié)節(jié)　對(duì)于隨訪過(guò)程中無(wú)變化的實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)其大小分別采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤7mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦每年進(jìn)行低劑量CT隨訪。（2）對(duì)于8～14mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪，如無(wú)變化則每年進(jìn)行一次篩查。（3）對(duì)于≥15mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪，如無(wú)變化則每年進(jìn)行一次篩查，或者直接進(jìn)行PET-CT篩查，對(duì)于PETCT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除。（4）既往多次每年篩查均無(wú)變化者，繼續(xù)每年低劑量CT篩查即可。

新增實(shí)性結(jié)節(jié)　對(duì)于隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新增實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)其大小分別采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤3mm新增實(shí)性結(jié)節(jié)者，指南推薦每年進(jìn)行低劑量CT隨訪。（2）對(duì)于4～5mm新增實(shí)性結(jié)節(jié)者，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（3）對(duì)于6～7mm新增實(shí)性結(jié)節(jié)者，指南推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（4）對(duì)于≥8mm新增實(shí)性結(jié)節(jié)者，指南推薦進(jìn)行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。

增大的實(shí)性結(jié)節(jié)　對(duì)于隨訪過(guò)程中增大的實(shí)性結(jié)節(jié)（增大>1.5mm），根據(jù)其大小，采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤7mm者，指南推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（2）對(duì)于≥8mm者，指南推薦進(jìn)行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。

無(wú)變化的部分實(shí)性結(jié)節(jié)　對(duì)于隨訪過(guò)程中無(wú)變化的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)其大小，采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤5mm，或者≥6mm，實(shí)性成分6～7mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦每年進(jìn)行低劑量CT隨訪。（2）對(duì)于≥6mm，實(shí)性成分≥8mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪，如無(wú)變化則每年進(jìn)行一次篩查；或者直接進(jìn)行PET-CT篩查，對(duì)于PET-CT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除。（3）對(duì)于隨訪過(guò)程中始終無(wú)變化的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，則繼續(xù)每年低劑量CT篩查。

增大或新增部分實(shí)性結(jié)節(jié)　對(duì)于隨訪過(guò)程中增大（實(shí)性增大>1.5mm）或者新增的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)其大小，采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤5mm的新增部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（2）對(duì)于≥6mm，實(shí)性成分≤3mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（3）對(duì)于實(shí)性成分≥4mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦進(jìn)行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術(shù)切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。

無(wú)變化后新增非實(shí)性結(jié)節(jié)　對(duì)于隨訪過(guò)程中無(wú)變化后新增的非實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)其大小，采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤19mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦每年進(jìn)行低劑量CT隨訪。（2）對(duì)于≥20mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪，如無(wú)變化，改為每年進(jìn)行低劑量CT隨訪。

增大的非實(shí)性結(jié)節(jié)　對(duì)于隨訪過(guò)程中增大的非實(shí)性結(jié)節(jié)（增大>1.5mm），根據(jù)其大小，采取不同的隨訪策略。（1）對(duì)于≤19mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪。（2）對(duì)于≥20mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，指南推薦間隔6個(gè)月進(jìn)行低劑量CT隨訪，也可以考慮進(jìn)行病理活檢或者手術(shù)切除明確病理。值得注意的是，即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術(shù)切除明確為良性，此類(lèi)人群仍然需要每年進(jìn)行低劑量CT篩查，直至篩查對(duì)象不再為肺癌潛在患者（關(guān)于隨訪終止時(shí)間目前尚無(wú)明確定論）。

注解：

1.病灶大小迅速增加應(yīng)提高對(duì)炎癥病因或除非小細(xì)胞肺癌以外的惡性腫瘤的懷疑。

2.新發(fā)結(jié)節(jié)定義為平均直徑≥3 mm。

多發(fā)非實(shí)性結(jié)節(jié)（LCS-10）

目前對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪，主要是根據(jù)優(yōu)勢(shì)病灶（體積最大或者實(shí)性成分最多）的情況采取相應(yīng)的隨訪策略。

肺癌篩查的利弊

獲益：

（1）降低肺癌死亡率（有效的肺部篩查每年可防止超過(guò)12,000例肺癌過(guò)早死亡）；

（2）提高生活質(zhì)量：降低疾病相關(guān)死亡率、降低治療相關(guān)死亡率、促使篩查人群改變影響健康的生活方式、減少焦慮和心理負(fù)擔(dān)；

（3）發(fā)現(xiàn)其他潛在的重大健康風(fēng)險(xiǎn)(例如甲狀腺結(jié)節(jié)、嚴(yán)重但無(wú)癥狀的冠心病、腎上極早期腎癌、主動(dòng)脈瘤、乳腺癌)。

風(fēng)險(xiǎn)：

（1）假陽(yáng)性結(jié)果導(dǎo)致不必要的檢查甚至是侵入性的干預(yù)（包括手術(shù)），增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了患者精神上的痛苦，降低了患者生活質(zhì)量；

（2）假陰性結(jié)果可能延誤肺癌的診斷，耽誤患者的治療；

（3）對(duì)于小的侵襲性腫瘤的無(wú)效檢查（可能已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致對(duì)延長(zhǎng)生存時(shí)間無(wú)意義的隨訪）；

（4）對(duì)于惰性病灶的無(wú)效檢查，此類(lèi)病灶無(wú)需治療也不會(huì)對(duì)患者生命產(chǎn)生任何影響；（6）沒(méi)有必要的放射暴露；

（7）診斷操作中的并發(fā)癥。

指南原文

附：非小細(xì)胞肺癌NCNN指南中并未對(duì)非實(shí)性結(jié)節(jié)的治療進(jìn)行明確的闡述