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中醫(yī)書友會第2525期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導(dǎo)讀：我在讀到《北方醫(yī)話》的這篇文章時，立馬想到《直擊臨床講金匱》中宋柏杉老師講肺脹也講到越婢加半夏湯和小青龍加石膏湯的區(qū)別。文一作者的意思是，熱重于飲，用越婢加半夏湯；飲邪為主，用小青龍加石膏湯。宋老師講，肺氣腫急性發(fā)作，喘憋比較厲害時，用越婢加半夏湯（因為麻黃石膏量都大，大力宣散郁熱，一升一降使水飲氣化）效果如神；小青龍加石膏湯麻黃和石膏量皆小，肺脹喘憋輕，可用在過敏性鼻炎等多種情況。比較學(xué)習(xí)，收獲更大。再加一句：宋老師講的太好了！知其然更知其所以然，印象深刻。（編輯/王超） 越婢加半夏湯治療肺脹 余嘗治一患者，哮喘反復(fù)發(fā)作二十余載，每逢季節(jié)更換時加重，冬季尤甚。犯病時胸部憋悶氣端，甚則不能平臥，自覺痰多阻塞氣道，痰氣上壅，咳吐黃痰，質(zhì)稠而粘，不易排出。常靠氨茶堿、抗菌素和激素維持治療，然仍反復(fù)發(fā)作，故前來就診。察其形色，面黃消瘦，喘促氣短，唇有瘡痂。脈浮微滑，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩。 此乃肺脹，熱重于飲。 治以越婢加半夏湯加味治之。 方用炙麻黃9克生，石膏30克，炙甘草6克，生姜9克，大棗7枚，半夏10克，川貝9克，葶藶子（熬）12克，杏仁10克，射干9克。三劑，水煎服。
余曰：“二方雖同治飲熱俱見之肺脹，然各有側(cè)重。《金匱要略》：‘肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之’。既云‘心下有水’，說明小青龍加石膏湯證是以飲邪為主。因飲為陰邪，故用細辛、干姜、半夏，溫藥和之，以散寒滌飲；因兼郁熱，復(fù)加少量石膏治之?！?/p> 觀此患者，胸部憋悶，煩熱口燥，痰多色黃，質(zhì)稠而粘，唇有瘡痂，舌苔黃膩，脈象浮滑，此為肺脹熱重于飲無疑。 若用小青龍加石膏湯，更有麻黃、桂枝配合細辛、干姜，則有傷陰動陽之弊病。依據(jù)‘寒者熱之，熱者寒之’之旨，宜越婢加半夏湯加味治之。 方種麻黃、石膏宜肺清熱；生姜、半夏、川貝降逆化痰；甘草、大棗調(diào)中健胃。配合葶藶大棗瀉肺湯者，正合《金匱要略》之‘支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之’之意，瀉肺氣以逐痰飲；復(fù)加杏仁、射干佐上方以宣肺平喘。全方具有啟上瀉下，清肺滌飲，宣降肺氣的功能，使肺氣清，飲邪除，則肺之宣降功能趨于正常，故以本方治之。” 越三日，患者復(fù)診，服藥后胸悶氣喘減輕，吐痰較前清利，色白，時或吐黃痰。前方既效，毋庸更方，復(fù)以七方三劑治之，患者諸證悉減。后繼續(xù)用上方加減調(diào)治三周，患者基本痊愈，可參加一般勞動。 《直擊臨床講金匱·第57講》節(jié)選 我們接著看一下肺脹。 “咳而上氣 此為肺脹”，上氣我們說了是哮喘，因此又咳嗽又喘，我們認為就叫肺脹。“其人喘，目如脫狀”，這是一個典型的肺氣腫的表現(xiàn)，憋得眼睛都凸出來了，有的人說這個是浮腫，也可能有道理，憋大勁了眼泡也會浮腫。 脈是浮大的，我們就用越婢加半夏湯。這個治療肺氣腫急性發(fā)作效果如神。 我們在臨床上經(jīng)常會用到，以前我們有個老鄰居，老太太，農(nóng)村的，她好傳東家長李家短，外號叫小喇叭，她每次犯喘就找到我們，我們用越婢加半夏湯，我們就開一劑，吃了她不喘了就停，犯了再吃，治療肺氣腫的急性發(fā)作期，如神。 我們前面講了，還有一個麻黃甘草湯也可以。但是如果有痰的，有痰飲，吐涎沫，吐那種泡沫樣痰，什么是泡沫痰？泡沫痰你吐出來是一種白沫，過一會兒化成水，這種就是泡沫痰，還是越婢加半夏湯更好用。 我們看看越婢加半夏湯方，這里邊有幾個組合： 麻黃配石膏：就是宣散郁熱以制水。 這是一個什么呢？典型的肺氣郁閉。肺在里面想往外面宣發(fā)，宣不了，外有風(fēng)寒束著表，所以大量地用麻黃，開鬼門，用石膏散郁熱。麻黃從左路升，石膏從右路降，加快我們的循環(huán)，就將水氣化掉了。 麻黃配甘草：平喘如神。 生姜、大棗、甘草，補津液的不足。因為他總是吐涎沫，津液就會不足。 用半夏，我們說了，半夏能夠?qū)⑸辖诡^部和胸部的水飲給收回來。 我們書上說是化痰，我們講的經(jīng)方用藥特點，開始聽著好像沒什么道理，有些有逆反心理的學(xué)員，就耿耿于懷，我經(jīng)常跟大家講，你首先假設(shè)我是對的，你聽下去 聽完了再批判，有的學(xué)員斷章取義，剛聽一點就開始批判，這樣的學(xué)員學(xué)不好，這叫什么呢，這叫所知障，你把你現(xiàn)有的知識當(dāng)成正確的，那么你還怎么吸收別人的精華呢，我們學(xué)習(xí)最好的態(tài)度，先認為自己不懂，然后虛心地學(xué)，把老師全部的觀點接納進來，轉(zhuǎn)化成自己的，這才是最好的學(xué)習(xí)方法。 下面我們接著看原文。 首先來說這是個肺脹，病名定了，肺脹就有上氣有喘，有哮有喘，脈也是浮的。但是這個就沒有目腫如脫，不像越婢加半夏湯憋得那么厲害，因此從方藥的用量來看，就有變化。 因為越婢加半夏湯麻黃是六兩，小青龍湯只用了一半，三兩，小青龍湯說心下有水，心下有水我們一般指的是胃，胃里邊有水。 我們看看小青龍加石膏湯方的組成： 麻黃配桂枝：解表散寒； 細辛干姜五味子半夏：滌除水飲的四味。 芍藥五味子：肺德在收，急食酸以收之，我們凈散肺了是不行的，要用芍藥和五味子收斂一下肺氣，嚴防肺氣的耗損。 石膏：這里用的石膏二兩，主要是為除煩而設(shè)，前面越婢加半夏湯的石膏，劑量就比較大，要宣散肺里面的郁熱。我們經(jīng)方里有個特點，只要有煩躁，它就會加石膏，還有一個藥是知母，這兩個藥是除煩的，經(jīng)方里唯一兩個除煩的藥。 所以說本來心下有水飲，我們用了小青龍逐水，然后我們這里邊煩躁而喘，我們除煩就加了個石膏。 小青龍這張方子很好用，在鼻炎哮喘里面應(yīng)用得非常廣泛，我們臨床也有很多變化，我們可以小青龍加石膏湯，小青龍加杏子湯，可以小青龍加茯苓湯，還有小青龍加附子湯等等，我們有很多變化，這就根據(jù)臨床出現(xiàn)什么情況。 我們?nèi)绾伪孀C施治？強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。你看我們把大人小孩的劑量，都給分了。我們治療小兒，我也習(xí)慣于這樣，不怎么減藥物的劑量，按大人的劑量開，讓按小孩的服量服，這樣就可以。
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