結(jié)節(jié)的分布特點(diǎn)是輔助診斷最重要的線索。大部分情況下，小結(jié)節(jié)的分布可分為三種：淋巴周圍區(qū)、小葉中央?yún)^(qū)及隨機(jī)分布（在次級(jí)肺小葉中的分布沒有區(qū)域傾向性）。

淋巴周圍區(qū)分布：結(jié)節(jié)的分布與胸膜、小葉間隔以及支氣管血管束周圍間質(zhì)有關(guān)，結(jié)節(jié)在胸膜下，尤其是葉間裂，幾乎總能看到。

小葉中央?yún)^(qū)分布：某些疾病，結(jié)節(jié)僅分布于小葉中央?yún)^(qū)。不同于淋巴周圍區(qū)或者隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，小葉中央?yún)^(qū)分布的結(jié)節(jié)不會(huì)累及胸膜區(qū)，即使最靠周邊的結(jié)節(jié)，也會(huì)距離胸膜或葉間裂5-10mm。

隨機(jī)分布：結(jié)節(jié)的分布與肺結(jié)構(gòu)以及次級(jí)小葉無關(guān)。胸膜表面和葉間裂處通常可以見到結(jié)節(jié)，但缺乏淋巴周圍區(qū)分布的胸膜下分布傾向性。

1、 首先尋找有無胸膜下結(jié)節(jié)

沿著葉間裂尋找結(jié)節(jié)比較方便，如果沒有胸膜下結(jié)節(jié)或者數(shù)目很少，那便傾向小葉中央?yún)^(qū)分布。

2、如果見到胸膜下結(jié)節(jié)，那么分布要么為隨機(jī)（粟粒性）要么為淋巴周圍區(qū)。

3、如果見到胸膜下結(jié)節(jié)，同時(shí)沿支氣管血管束以及小葉間隔均有結(jié)節(jié)影，則判定為淋巴周圍區(qū)分布。

4、 如果結(jié)節(jié)彌漫、一致的分布，則多為隨機(jī)分布。  

淋巴周圍區(qū)分布

淋巴周圍區(qū)分布的結(jié)節(jié)最常見于結(jié)節(jié)病，也可見于矽肺、煤礦工的塵肺以及癌性淋巴管炎。注意，淋巴周圍區(qū)結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)樣小葉間隔增厚的鑒別診斷有部分重疊，有時(shí)也會(huì)用到網(wǎng)狀結(jié)節(jié)這個(gè)術(shù)語。

上圖為結(jié)節(jié)病病例中典型的淋巴周圍區(qū)分布結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)沿葉間裂分布（紅箭頭）提示淋巴周圍區(qū)分布。大部分結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布（黃箭頭）。結(jié)節(jié)沿葉間裂及胸膜分布，并呈上葉及肺門傾向性分布，是結(jié)節(jié)病的典型特征。

上圖為另一結(jié)節(jié)病典型病例。除淋巴周圍區(qū)分布的結(jié)節(jié)外，可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，這也是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病晚期，可見多發(fā)于肺上葉及肺門區(qū)的纖維化。

小葉中央?yún)^(qū)分布

1、過敏性肺炎

2、吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎

3、感染性氣道疾病（結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌氣道內(nèi)播撒、支氣管肺炎）

4、偶見于支氣管肺泡癌、肺水腫、血管炎   

小葉中央?yún)^(qū)結(jié)節(jié)多為模糊的磨玻璃密度影，又稱腺泡結(jié)節(jié)（左圖：過敏性肺炎病例，可見小葉中央?yún)^(qū)模糊的磨玻璃密度結(jié)節(jié)影）

樹芽征

樹芽征是一種不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀分枝結(jié)構(gòu)，最容易于肺外周發(fā)現(xiàn)，可幫助縮小鑒別診斷范圍。它是因粘液或膿液嵌塞而擴(kuò)張的小葉中心細(xì)支氣管的表現(xiàn)。

樹芽征常提示如下疾?。?/span>

1、氣道內(nèi)播撒的感染（TB、MAC、細(xì)菌）

2、感染相關(guān)的氣道疾?。倚岳w維化、支氣管擴(kuò)張癥）

3、與粘液潴留相關(guān)的氣道疾?。ㄗ儜?yīng)性支氣管肺曲霉病、哮喘）（少見）

上圖為一活動(dòng)性肺結(jié)核病例，可見樹芽征，疑結(jié)核氣道內(nèi)播撒。許多活動(dòng)性肺結(jié)核患者HRCT可于病原學(xué)結(jié)果之前提供氣道播撒的依據(jù)。

隨機(jī)分布

上圖為粟粒性肺結(jié)核病例，可見隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)。

感染的血源性播撒是結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的原因之一。隨機(jī)分布的小結(jié)節(jié)常見于如下疾?。?/span>

1、血源性轉(zhuǎn)移癌

2、粟粒性肺結(jié)核

3、粟粒性真菌感染

4、結(jié)節(jié)病出現(xiàn)非常彌漫的結(jié)節(jié)時(shí)會(huì)表現(xiàn)出隨機(jī)分布的假象

5、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（早期結(jié)節(jié)期）

結(jié)節(jié)病通常為淋巴周圍區(qū)分布，但當(dāng)病灶非常廣泛時(shí)，結(jié)節(jié)可沿支氣管血管束到達(dá)肺外周小葉中央?yún)^(qū)。

朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥是發(fā)生于吸煙患者的以多發(fā)囊腔為特征的少見疾病。在極早期只有結(jié)節(jié)，隨后出現(xiàn)空泡形成囊腔，與所有吸煙相關(guān)肺疾病一樣，病變常見于上肺葉。

上圖為朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，囊腔尚未出現(xiàn)的早期，僅有結(jié)節(jié)影

密度增高影

磨玻璃影（GGO）

肺組織密度呈薄霧性增高且尚能分辨其內(nèi)走形的血管時(shí)，稱為磨玻璃影（GGO）。如果其內(nèi)走形的血管被完全覆蓋，則稱為實(shí)變。

無論是磨玻璃影還是實(shí)變，肺組織密度增高都是肺泡內(nèi)空氣被液體、細(xì)胞或纖維組織所取代。

GGO時(shí)，支氣管內(nèi)的空氣密度比周圍肺泡內(nèi)的空氣密度影低，這稱為暗支氣管征（Dark bronchus sign）。

在實(shí)變時(shí)，支氣管內(nèi)空氣潴留，稱為支氣管充氣征（air bronchogram）。

如圖所示：磨玻璃影中的黑支氣管征。實(shí)變時(shí)脈管完全掩蓋。

GGO常見于：

1，痰液、水腫液、血液、炎癥細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞充填肺泡；

2，肺泡壁間質(zhì)增厚

所以GGO既可能時(shí)氣腔疾?。ǚ闻莩涮睿┑慕Y(jié)果，也可能是間質(zhì)疾病的結(jié)果（纖維化）。

上肺葉分布為主: 常見于呼吸性細(xì)支氣管炎、PCP

下肺葉分布為主：UIP, NSIP, DIP

小葉中心型分布：過敏性肺炎，呼吸性細(xì)支氣管炎

GGO本身沒有特異性。GGO和實(shí)變影的病因有很多重疊的，某些疾病可能同時(shí)存在GGO和實(shí)變影。我們可以從下圖中看到一個(gè)存在持續(xù)胸部異常和體重減輕，但是沒有感染征象的病人，其影像學(xué)顯示GGO合并實(shí)變影。病史提示疾病慢性病程。但圖像中并沒有蜂窩影和牽拉性支氣管擴(kuò)張，因此我們可以排除肺纖維化；體重減輕提示惡性疾病，最終組織病理學(xué)提示支氣管肺泡癌（BAC）。

支氣管肺泡細(xì)胞癌:同時(shí)合并磨玻璃影和實(shí)變影

1、實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊（40%的病人）；

2、中心性或彌漫性實(shí)變（30%），如本例；

3、因支氣管內(nèi)播散導(dǎo)致的邊界不清的小葉中心結(jié)節(jié)（30%）

GGO的預(yù)后（可治療與不可治）：

GGO雖然特異性不強(qiáng)，但60-80%HRCT顯示GGO的病人提示疾病處于活躍期，具有一定可逆性（可治療）；其他20-40%的病人提示肺纖維化是不可逆（不可治）的，他們的HRCT上常常存在纖維化征象，如牽拉性支氣管擴(kuò)張或蜂窩影。

下圖的兩個(gè)GGO病例，一個(gè)沒有纖維化，提示有治療可能，另一個(gè)有牽拉性支氣管擴(kuò)張，提示纖維化。

左圖：不伴有纖維化，可治療；右圖：有纖維化，不可治療

圖：NSIP，注意肺下葉分布為主；該圖病人影像表現(xiàn)以GGO為主，同時(shí)存在的牽拉性支氣管擴(kuò)張?zhí)崾纠w維化。這個(gè)病人的可能診斷為NSIP。

NSIP在病理上的特點(diǎn)為相對(duì)一致的間質(zhì)內(nèi)炎癥改變及不同程度的纖維化。與UIP一樣病變主要集中在下肺，但是NSIP缺少以蜂窩影為主的廣泛的纖維化。NSIP可能是特發(fā)的，也可能與膠原血管疾病、藥物或化學(xué)因素刺激等的暴露有關(guān)。NSIP預(yù)后相對(duì)較好，給予糖皮質(zhì)激素治療后大部分病人有效，這與預(yù)后很差的UIP有顯著不同。

馬賽克征

馬賽克征常用于描述病變區(qū)域與非病變區(qū)域密度的不同，在肺部表現(xiàn)為黑色或白色的斑片影。影像醫(yī)生的作用是判斷黑色或白色斑片影哪一部分是異常的。

當(dāng)GGO以馬賽克征呈現(xiàn)時(shí)，需考慮：

1，正常肺組織旁的浸潤性病變；

2，正常組織較空氣潴留組織密度更高；

3，慢性血栓栓塞性疾病時(shí)，低灌注組織旁的高灌注組織

三個(gè)不同原因引起的馬賽克征

上三圖的鑒別有一定困難，但是有兩個(gè)診斷線索可以幫助進(jìn)一步鑒別：

  1，注意呼氣相的空氣潴留；

  2，注意血管形態(tài)：如果血管在“黑色”的肺組織內(nèi)比“白色”的肺組織內(nèi)難發(fā)現(xiàn)，提示“黑色”的肺組織是不正常的，提示有兩種可能：阻塞性細(xì)支氣管炎或者慢性肺栓塞。有時(shí)這兩種可以在呼氣相進(jìn)行鑒別。如果血管在“黑色”的肺組織內(nèi)和“白色”的肺組織的情況是一樣的，這提示你看到的可能是浸潤性疾病，如上圖右邊的肺內(nèi)出血。

伴有空氣潴留的一過性細(xì)支氣管炎可見于：感染后恢復(fù)期；有毒氣體吸入；類風(fēng)關(guān)、干燥；移植后；藥物不良反應(yīng)

上圖的病人表現(xiàn)為馬賽克分布的GGO。病變累及部分肺小葉。需鑒別診斷的是過敏性肺炎、細(xì)支氣管炎、血栓栓塞性疾病。

HP病人影像學(xué)常表現(xiàn)為小葉中心性磨玻璃結(jié)節(jié)（腺泡樣結(jié)節(jié)），當(dāng)這些病變?nèi)诤虾?，HRCT表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影。

HP是一種過敏性肺部疾病，因吸入含過敏原的多種有機(jī)粉塵引起。農(nóng)民肺是最著名的一種HP綜合征，因吸入真菌活性成分引起，這種真菌多生長于潮濕的干草或者接觸的鳥類或?qū)櫸锷砩?。HP常有兩種表現(xiàn)形式，呈馬賽克分布的磨玻璃影如本例，或者小葉中心性磨玻璃密度結(jié)節(jié)（腺泡樣結(jié)節(jié)）。

上圖病人表現(xiàn)為馬賽克分布的磨玻璃影。黃色箭頭是磨玻璃影內(nèi)擴(kuò)張的肺動(dòng)脈。磨玻璃影的原因是部分肺組織過度灌注而臨近的肺組織因慢性肺栓塞導(dǎo)致血管管腔變窄進(jìn)而引起血流灌注不足。

上圖為另一個(gè)表現(xiàn)為馬賽克分布的磨玻璃影的病人。同樣，這種磨玻璃影是較粗的血管伴行的肺組織過度灌注，而臨近的肺組織因慢性栓塞性疾病導(dǎo)致血管管腔窄小而引起的組織灌注不足的表現(xiàn)（黃色箭頭）。附壁血栓及管腔內(nèi)隔膜形成是慢性肺栓塞的典型表現(xiàn)，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)部分血管再通。

鋪路石征

鋪路石征由磨玻璃影與磨玻璃影內(nèi)的小葉間隔增厚疊加而成。最初鋪路石征被認(rèn)為是肺泡蛋白沉積的特征性影像，后來發(fā)現(xiàn)其他疾病也可變現(xiàn)為鋪路石征。

鋪路石征可見于：①肺泡蛋白沉積；②結(jié)節(jié)病；③NSIP；④機(jī)化性肺炎（COP/BOOP）；⑤感染性疾病（PCP、病毒、支原體、細(xì)菌）；⑥腫瘤（BAC）；⑦肺出血；⑧肺水腫（心衰、ARDS、AIP）

肺泡蛋白沉積癥的鋪路石征

實(shí)變

急性實(shí)變可見于：①肺炎（細(xì)菌、支原體、PCP）；②心衰或ARDS導(dǎo)致的肺水腫；③肺出血；④急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎

慢性實(shí)變可見于：①機(jī)化性肺炎；②慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎；③UIP及NSIP中的纖維化；④支氣管肺泡癌或淋巴瘤。

許多患者HRCT檢查提示慢性實(shí)變，需要進(jìn)行鑒別診斷：下圖是兩個(gè)慢性實(shí)變的病例，均為斑片狀非節(jié)段性實(shí)變，分布于胸膜下及外周肺野。最終診斷為隱源性機(jī)化性肺炎COP。慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎HRCT也有同樣的表現(xiàn)，但病人會(huì)有嗜酸性細(xì)胞增多癥。肺纖維化時(shí)會(huì)有其他征象，如蜂窩影及牽拉性支氣管擴(kuò)張。支氣管肺泡癌也會(huì)有類似的HRCT表現(xiàn)。

上圖是兩個(gè)隱源性機(jī)化性肺炎的慢性實(shí)變的病例，均為斑片狀非節(jié)段性實(shí)變，分布于胸膜下及外周肺野為主。

機(jī)化性肺炎（OP）：OP代表了炎癥反應(yīng)的愈合過程，以滲出物機(jī)化及形成瘢痕為特點(diǎn)，而不是溶解和吸收。OP也被描述為未吸收肺炎。如果找不到明確的病因，這種OP稱為隱源性機(jī)化性肺炎COP，早些年稱之為閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎（BOOP）。COP病人典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)月干咳。許多病例是特發(fā)的，但是OP也繼發(fā)于于肺部感染、藥物反應(yīng)、膠原血管疾病、韋格納肉芽腫或吸入毒性煙霧氣體后。

上圖為一個(gè)慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎病人的影像，該病人有低熱、進(jìn)行性氣短及影像學(xué)異常。外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高。影像表現(xiàn)與COP相似，都是胸膜下及外周肺野分布的斑片狀非節(jié)段性實(shí)變。

慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎是一種特發(fā)性疾病，其特點(diǎn)是廣泛的嗜酸性粒細(xì)胞向肺泡內(nèi)浸潤，常與外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高相關(guān)，對(duì)于激素治療效果較好。

未完待續(xù)，敬請(qǐng)期待