眾所周知，多年來(lái)，用于管理心源性休克患者的臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持領(lǐng)域取得了進(jìn)展。然而，臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持和設(shè)備選擇的適應(yīng)癥是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程的一部分，需要考慮心源性休克的嚴(yán)重程度、早期和及時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇、特定的患者風(fēng)險(xiǎn)因素、技術(shù)限制、充足的資源和培訓(xùn)以及對(duì)護(hù)理無(wú)效的評(píng)估。早期干預(yù)，適當(dāng)選擇最合適的機(jī)械循環(huán)支持裝置，可改善結(jié)果(圖1)。

根據(jù)心源性休克的病因具體處理

在急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起的心源性休克病例中，心肌血運(yùn)重建是唯一一種經(jīng)證實(shí)具有生存益處的循證治療方法。當(dāng)不能及時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)時(shí)，STEMI患者應(yīng)保留纖溶治療。休克試驗(yàn)是心源性休克中具有里程碑意義的隨機(jī)試驗(yàn)之一。盡管早期基于血管再灌注的PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)不能降低30天的死亡率，但在6個(gè)月和長(zhǎng)期隨訪中死亡率顯著降低。超過(guò)80%的心源性休克患者存在多血管或左主干病變。這些患者的死亡率高于單血管疾病患者。比較PCI和CABG的證據(jù)表明，血運(yùn)重建類型不影響心源性休克患者的預(yù)后。

機(jī)械循環(huán)支持

升壓藥增加與死亡率的增加有關(guān)。機(jī)械循環(huán)支持是心源性休克管理的重要組成部分，無(wú)論是康復(fù)、姑息治療、心臟移植還是耐用的機(jī)械循環(huán)支持裝置，都被廣泛用作決策的橋梁。

（1）IABP

主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)是一種經(jīng)皮放置于降主動(dòng)脈的反搏泵，是目前世界上使用最多的輔助裝置。多年來(lái)，IABP一直被用于改善心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。IABP可以減少后負(fù)荷，增加心輸出量，優(yōu)化冠狀動(dòng)脈流量，降低耗氧量。并且插入IABP相對(duì)容易，成本低，相關(guān)血管并發(fā)癥也很少。但由于有研究表明IABP的作用不大導(dǎo)致ESC指南中的IABP被建議降級(jí)，目前的iii類IABP建議常規(guī)使用IABP治療心源性休克。2017年ESC STEMI指南現(xiàn)在建議IABP僅用于機(jī)械并發(fā)癥患者(IIa級(jí)，C級(jí))。

（1）TandemHeart

TandemHeart是一種經(jīng)皮離心泵，通過(guò)連續(xù)離心泵提供高達(dá)4L/min的機(jī)械循環(huán)支持。經(jīng)間隔穿刺放置21 Fr流入導(dǎo)管，經(jīng)15-17 Fr流出導(dǎo)管從左心房抽回含氧血，再經(jīng)15-17 Fr流出導(dǎo)管重新注入下腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈。TandemHeart通過(guò)股靜脈插入，穿過(guò)房間隔進(jìn)入左心房。需要經(jīng)間隔穿刺是其廣泛應(yīng)用的一個(gè)潛在限制。

（3）Impella

Impella是一種連續(xù)的、無(wú)脈動(dòng)的軸向流阿基米德螺桿泵，通過(guò)將吸入的血液從左心室排至升主動(dòng)脈來(lái)提供主動(dòng)支持。與IABP不同，Impella不需要EKG或動(dòng)脈波形觸發(fā)，即使在快速心律失?；驒C(jī)電離解的情況下也能促進(jìn)穩(wěn)定性。報(bào)道的并發(fā)癥包括設(shè)備移位、血栓形成導(dǎo)致的設(shè)備故障、溶血、需要輸血的出血、心律失常、肢體缺血、填塞、主動(dòng)脈或二尖瓣損傷和中風(fēng)。

（4）右心室支持

急性右心衰竭可在多種情況下發(fā)生，包括急性心肌梗死、心肌炎、急性失代償性心力衰竭、急性肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心臟切除術(shù)后、移植后和左心室輔助裝置植入后。目前可用于右心室支架的設(shè)備有Centrimag、帶磁懸浮螺旋槳的離心泵、Impella RP、基于軸向?qū)Ч艿谋靡约皫w外離心泵的Protek Duo導(dǎo)管。

（5）V-A ECMO

VA-ECMO為心臟和/或肺在急性情況下無(wú)法維持生命的患者提供延長(zhǎng)支持。VA-ECMO為難治性心源性休克患者提供心肺支持，作為心肌恢復(fù)、決策、持久機(jī)械循環(huán)支持、心臟移植或姑息治療決策的橋梁。泵和氧發(fā)生器技術(shù)、經(jīng)皮插管技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)管理方面的重要進(jìn)展使ECMO被認(rèn)為是一種可行的救生方式。

心源性休克小組的作用

心源性休克是一種死亡率高、管理復(fù)雜的疾病。休克小組的存在有助于促進(jìn)及時(shí)干預(yù)，避免因浪費(fèi)時(shí)間而導(dǎo)致的嚴(yán)重的后果。在國(guó)外，休克小組由一名介入心臟病專家、心臟病專家、心胸外科醫(yī)生、一名重癥護(hù)理醫(yī)生和專業(yè)護(hù)士組成的多學(xué)科小組。休克小組不僅必須準(zhǔn)備好在急性情況下選擇和插入適當(dāng)?shù)难b置，而且還必須考慮長(zhǎng)期的戰(zhàn)略，如永久性裝置和移植。休克小組還必須做好準(zhǔn)備，當(dāng)發(fā)生特殊情況，如發(fā)生多器官衰竭，或在病情嚴(yán)重時(shí)，能夠提供行之有效的診療意見(jiàn)。

對(duì)于臨床而言，心源性休克應(yīng)被認(rèn)為是一種高死亡率的疾病，從最初的休克到器官衰竭和死亡的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程?，F(xiàn)今階段的許多進(jìn)展都有助于改善心源性休克的診斷和治療。但是這些進(jìn)展卻并沒(méi)有改善預(yù)后結(jié)果。在未來(lái)，為了獲得更好的治療效果，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)如何在一個(gè)及時(shí)和多方面的策略內(nèi)提供現(xiàn)有的最有效的療法。早期使用機(jī)械循環(huán)支持而不是增加血管加壓藥的劑量可能避免心源性休克患者的高發(fā)病率，提高患者的存活率。適當(dāng)?shù)脑O(shè)備選擇仍然是一個(gè)復(fù)雜的決策過(guò)程，我們希望在不久的將來(lái)獲得更多客觀數(shù)據(jù)，以幫助決策過(guò)程，同時(shí)考慮到心源性休克的嚴(yán)重程度、護(hù)理目標(biāo)、患者特定的風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)限制，以及對(duì)護(hù)理無(wú)效性的評(píng)估。

注：封面素材來(lái)源于pixabay，如有問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系小編。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hajjar L A, Teboul J. Mechanical Circulatory Support Devices for Cardiogenic Shock: State of the Art[J]. Critical Care, 2019,23(1):76.