經過二十多年的發(fā)展，經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）目前已成為一種主要的內鏡下前列腺剜除方法，并有取代經尿道前列腺電切術（TURP）成為良性前列腺增生癥（BPH）外科治療新金標準的趨勢。但是，學習曲線太長仍然是限制其推廣的主要原因。為了盡量縮短學習曲線，本篇內容將對HoLEP關鍵技術進行總結并介紹一種完整保留前列腺尖部尿道黏膜的手術策略。

完整保留尿道黏膜HoLEP的手術步驟

1.整葉法剜除術

（1）外科包膜的尋找和剜除層面的確立

在精阜近端及兩側倒“U”形整體切開尿道黏膜，進入兩側葉和中葉的包膜層面，再向兩側5、7點擴大包膜層面至接近側葉與外括約肌交界處。

（2）前列腺尖部尿道黏膜的離斷

將鏡鞘前端置于精阜近端尿道切緣，180°旋轉鏡鞘，在12點處標記黏膜切緣。分別沿5、7點黏膜斷端逆、順時針向上弧形切開前列腺尖部尿道黏膜，黏膜切緣基本平行于外括約肌并距其約5~10 mm。在到達2、10點位置后尿道黏膜切緣向尿道近端延伸并最終在12點標記處匯合。切除深度為黏膜全層至增生腺體表面（圖1）。

圖1：整葉法鈥激光前列腺尖部黏膜切開示意圖

（3）增生腺體的整體剜除

從左側5點包膜層面與外括約肌交界處入手，逆時針剜除左側葉，一般在膀胱頸左側面進入膀胱，確定剜除的近端界限（膀胱頸切緣），然后分別向上下擴大膀胱頸切口至6點和12點。再從6點層面開始，順時針剜除殘余中葉和右側葉，在12點處與左側葉游離腺體匯合，完成整葉法剜除。

（4）剜除腺體的取出

將腺體完全離斷前用激光作預分割，可以增加腺體粗糙度，有利于組織粉碎。將游離的整個剜除腺體推入膀胱，創(chuàng)面止血，尤其是膀胱頸部黏膜斷端止血，最后用組織粉碎器粉碎取出腺體組織，留置導尿管（圖2）。

圖2：整葉法鈥激光剜除術后創(chuàng)面示意圖

2.分葉法剜除術

第一、二步與整葉法一致。

第三步，中葉的剜除（四方向分割包抄法）：在膀胱頸水平橫行切開中葉表面尿道黏膜，緊貼中葉腺體，將其與膀胱頸小心分離。從精阜近端中葉下已顯露的包膜層面逆行剜除中葉，同步從左側5點包膜層面與外括約肌交界處入手，逆時針剜除左側葉下半部分，在左側面進入膀胱，確定膀胱頸的剜除界限。同法剜除右側葉下半部分，分別從5、7點切開中葉與兩側葉交界處腺體（已經與包膜分離），將中葉腺體頂向膀胱，從已暴露的側方膀胱頸剜除界限向中葉方向切開，逐步分離中葉和膀胱頸，將游離的中葉推入膀胱。

第四步，兩側葉的剜除：從已有剜除層面繼續(xù)從兩側向12點匯合，完整剜除兩側葉后分別推入膀胱。

第五步，剜除腺體的取出：同整葉法第四步，用組織粉碎器粉碎取出腺體組織。

HoLEP關鍵技術總結

1.SUI的預防

SUI是HoLEP術后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.4%~44%。雖然絕大部分患者術后1年內能恢復，但這給醫(yī)患雙方都造成心理壓力，也降低了術者的學習興趣。

盡量減少操作損傷和保留無需剜除的組織結構可能是減少SUI的理想策略。為此，多個中心提出了自己的策略，比如忌用鏡鞘暴力推撕、盡量完整保留膀胱頸內括約肌、保留尖部黏膜，尤其是1~11點的黏膜墊組織等。這些單中心研究結果均表明這些措施對于減少術后尿失禁發(fā)生率有幫助。

相對于先剜除腺體最后再離斷黏膜墊組織，先離斷尖部的尿道黏膜再剜除腺體可以最大限度保留尖部尿道支持組織并減少操作過程中黏膜牽扯對外括約肌的損傷。此外，從學習曲線角度，前列腺尖部的處理本身就是一個難點，尤其是2~10點黏膜墊的離斷，初學者常對離斷的位置沒有把握。先預離斷尖部黏膜后，剜除的遠端界限就確定了，不用擔心在剜除過程中遠端界限迷失的問題，可能對初學者有益。該法是否具有學習曲線的優(yōu)勢本中心正在進行臨床研究予以證實。

2.剜除層面的維持

剜除層面的維持是HoLEP的核心技術。只有維持在正確層面操作才能最大限度利用完整腺體和包膜各自的組織張力，這對鈥激光這種以切割作用為主的直出式激光而言非常重要。

3.止血技巧

術中出血有3種：黏膜斷端出血、包膜動脈斷端出血和包膜靜脈斷端出血。以“雙子星”鈥激光為例，在黏膜切開處用Nd-YAG激光預照射能較好地預防出血，殘余斷端出血則直接照射止血即可。處理尖部尿道黏膜斷端時可以降低激光功率，可減少熱損傷。由于剜除術是在包膜層面操作，大部分血管都是從包膜向腺體方向，所以止血較TURP更容易和可靠。

動脈性出血一般只需要點對點精確止血即可。若是較粗大動脈，可以稍偏向包膜側照射血管斷端并維持幾秒鐘，應避免光纖直接接觸，否則會擴大斷端。

靜脈性出血可以用周圍向中央包圍照射的方法來處理，通過形成片狀的血栓來止血。

4.膀胱頸的確認

術中有一些解剖特征有助于膀胱頸位置的判斷：

（1）創(chuàng)面血管分布的變化。一般在包膜層面血管呈網狀分布在包膜下，部分進入腺體，若在靠近膀胱頸位置重新看到分布較密集的血管床就有可能是膀胱黏膜下血管，表明即將進入膀胱。

（2）膀胱黏膜下血管床后方可見到類似囊腫的湖藍色外觀，即是膀胱腔的表現(xiàn)。

（3）膀胱頸有特殊的環(huán)狀纖維，也與包膜和腺體明顯不同。

5.巨大中葉的處理

巨大中葉也會給手術帶來困難。巨大中葉堵塞尿道腔會造成連續(xù)灌洗不暢，視野不清，而且明顯向膀胱腔內突出的中葉，甚至能將膀胱三角區(qū)和輸尿管間嵴明顯頂起，剜除過程中就容易穿孔誤入膀胱后方層面。所以可采用“四方向分割包抄”的方法先剜除中葉。

6.組織粉碎技巧

相對于TURP，組織粉碎是HoLEP的一種特殊標本取出方式，操作便捷、效率高。但該法導致的醫(yī)源性膀胱損傷是HoLEP區(qū)別于TURP的一個獨特并發(fā)癥。如何避免膀胱損傷是HoLEP的另一個重點。操作過程需要注意以下幾點：

（1）創(chuàng)面確切止血對組織粉碎過程中保持視野清晰非常重要，尤其是膀胱頸部斷端的止血。

（2）維持膀胱充盈狀態(tài)，一般給予兩路進水，要保持組織粉碎器在全速工作時膀胱仍處于穩(wěn)定充盈狀態(tài)。操作過程中可直視下觀察或觸診膀胱區(qū)來判斷膀胱的充盈情況。

（3）粉碎器的工作面應維持在較靠近膀胱頸位置，因為膀胱底部、頂部靠近腹腔處游離度較大，而膀胱頸部支持組織較多，位置固定，不易發(fā)生膀胱損傷。

（4）在腺體完全離斷前預切割可以增加腺體的粗糙度，增加粉碎器與腺體的接觸面，更有利于組織粉碎。

總結

HoLEP是用經尿道逆行的方法來模擬開放手術順行剜除增生腺體的一種手術方法，具有諸多優(yōu)勢，是開放手術微創(chuàng)化的重要成就之一。隨著對前列腺及其周圍組織局部精細解剖認識的不斷增加、手術技術的不斷改進和激光設備價格的不斷降低，這一技術將越來越普及。本文所描述的方法將有助于初學者更好地理解這一術式的難點，并對縮短學習曲線有所裨益。