某天吃飯，我望著餐廳側(cè)面的鏡面隔板，端詳了好久不見(jiàn)的自己，發(fā)現(xiàn)脖子變粗了，自查后發(fā)現(xiàn)甲狀腺對(duì)稱性II°腫大，未觸及結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)突眼。立刻查閱資料，把相關(guān)的癥狀體征自問(wèn)自答整理了一遍，然后給自己開(kāi)了一套輔助檢查。結(jié)果當(dāng)然和我想的一樣不正常。

超聲：甲狀腺彌漫增大，血流增加，未見(jiàn)結(jié)節(jié)。

甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）正常參考范圍內(nèi)；促甲狀腺激素（TSH）升高，小于正常參考上限兩倍。

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體：增高，大于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)上限。

甲狀腺球蛋白抗體：增高，大于參考上限3倍。

依據(jù)結(jié)果可判斷是慢性自身免疫性甲狀腺炎。內(nèi)分泌科老師：沒(méi)關(guān)系的，青春期小孩，觀察就好。

帶著對(duì)觀察療法的一分擔(dān)憂、“青春期小孩”賦予的九分開(kāi)心和腫大的甲狀腺，從來(lái)不戴項(xiàng)鏈的我?guī)缀跬瞬弊幽[大這件小事。

時(shí)刻提醒自己要吃藥

又過(guò)了將近一年，某段臨床壓力大的日子，突然發(fā)覺(jué)自己精力不再旺盛得像個(gè)甲亢患者，作為一個(gè)慢性自身免疫性甲狀腺炎患者，甲狀腺功能減低備選隊(duì)員，我自覺(jué)地又復(fù)查了一遍甲狀腺功能和相關(guān)抗體。結(jié)果理所當(dāng)然地不正常。

甲狀腺功能：FT3正常，F(xiàn)T4下降，TSH 升高。

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體：增高，大于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)上限；

內(nèi)分泌老師：我看你有一點(diǎn)點(diǎn)甲減面容了，開(kāi)始吃藥吧，從1/4片（12.5μg）開(kāi)始，三個(gè)禮拜以后復(fù)查TSH然后加量，加到TSH正常為止。

不愛(ài)照鏡子的未婚單身醫(yī)學(xué)狗，知道自己母胎丑加上病容面貌后天空都灰了。甲減面容理論上表現(xiàn)為冰涼蒼白、干燥粗糙甚至水腫，然而我看不出來(lái)自己的皮膚和以前比差在哪里，一定是老師覺(jué)得我應(yīng)該更天生麗質(zhì)。得到了專科老師的圣旨，我就開(kāi)啟了自己調(diào)藥的放浪人生（內(nèi)部人士危險(xiǎn)行為，請(qǐng)勿模仿）。

從藥房領(lǐng)到雷替斯（左甲狀腺素鈉片），認(rèn)真研讀藥物說(shuō)明書(shū)，端詳藥物，悲傷悼念半天那些自由的日子后，我就開(kāi)始了帶病生存、補(bǔ)充替代治療的人生。

早起，刷牙，洗手，沿著中分線把藥片掰開(kāi)，再選擇其中半份掰成兩半，就是傳說(shuō)中的12.5μg了。半個(gè)小時(shí)后開(kāi)始吃早餐，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)，不同時(shí)吃影響藥物吸收的食物（豆粉、膳食纖維）。雖然藥物說(shuō)明書(shū)說(shuō)過(guò)漏藥要如何處理，個(gè)人還是選擇不睡懶覺(jué)，每天定點(diǎn)吃藥。不然錯(cuò)過(guò)吃藥的時(shí)機(jī)，會(huì)導(dǎo)致每天的血藥峰濃度時(shí)間不一致（血藥峰濃度：用藥后所能達(dá)到的最高血漿藥物濃度），我覺(jué)得這樣會(huì)讓本就對(duì)激素敏感的我，內(nèi)分泌紊亂。

吃藥后不到14天，忍不住復(fù)查了TSH。加量四分之一。維持。復(fù)查。慢慢變成了老病號(hào)。為了不漏服藥物，我用過(guò)鬧鐘、藥片提前分配日期、提醒分藥盒等手段，到頭來(lái)還是覺(jué)得養(yǎng)成習(xí)慣更重要。

后來(lái)，因?yàn)楣ぷ魈攸c(diǎn)，夜班、加班、換班、替班、出差，花式考驗(yàn)著每個(gè)早晨。我再不會(huì)為了吃藥早起半個(gè)小時(shí)或?qū)⒃绮屯坪蟀雮€(gè)小時(shí)，常常是吃藥后轉(zhuǎn)身就吃早餐，水果、豆?jié){、豆花都不忌口。有時(shí)還因?yàn)橐拱嗤ㄏ炝琉I到發(fā)昏，直到吃完早餐才想起來(lái)再吃藥。幸運(yùn)的是，似乎沒(méi)有太大影響。

出差時(shí)也常常會(huì)忘記帶藥，后果就是在好幾個(gè)城市留下了自己的開(kāi)藥記錄，并且因?yàn)闆](méi)有找到雷替斯，只好臨時(shí)換藥，湊合吃了幾天另一個(gè)藥廠的左甲狀腺素鈉片——優(yōu)甲樂(lè)。類似的事情發(fā)生三次后，我在書(shū)包、行李箱、化妝包等各個(gè)袋子里都丟了藥片，隱隱的，有一種地下工作者藏匿氰化物的刺激。

偶爾聽(tīng)到科里同病相憐的護(hù)士老師說(shuō)起她每年冬天都要加量，春天又減量的奇妙規(guī)律。雖然這樣做說(shuō)不上有科學(xué)依據(jù)，但我也去湊了個(gè)熱鬧，在冬天和春天分別復(fù)查了TSH，嗯，事實(shí)證明我不是一個(gè)有這種規(guī)律的人。

慢性病患者需要帶病生存

冬去春來(lái)又冬去春來(lái)，某次照證件照發(fā)現(xiàn)甲狀腺又腫了起來(lái)，復(fù)查TSH升高，不到參考上限2倍，F(xiàn)T3、FT4正常，又繼續(xù)加藥四分之一。

又過(guò)了一年半，某天不經(jīng)意瞄了一眼鏡子，發(fā)現(xiàn)甲狀腺居然又腫了。雖然沒(méi)有任何癥狀，但也不敢耽誤，及時(shí)復(fù)查TSH，果然又升高了，有一種無(wú)可奈何花落去的傷感，再加量四分之一。這也養(yǎng)成了我照鏡子先檢查脖子的好習(xí)慣，還有看人先看脖的原則。當(dāng)發(fā)現(xiàn)電視劇演員或新聞采訪對(duì)象脖子腫大時(shí)，還忍不住要發(fā)彈幕提醒一下。

左邊甲狀腺無(wú)腫大時(shí)，很容易看出來(lái)雙側(cè)的胸鎖乳突肌、正中的氣管凸起，和三者之間的性感的小凹陷；腫大時(shí)整個(gè)頸部圓潤(rùn)豐腴 | 作者供圖

某一年，國(guó)內(nèi)曾出現(xiàn)過(guò)大范圍優(yōu)甲樂(lè)短缺危機(jī)，好些大醫(yī)院和大藥房都斷藥，好慶幸自己吃的是雷替斯，此后雷替斯和護(hù)舒寶一樣，成了我必須儲(chǔ)備的物品之一。再后來(lái)，考慮到雖然還是沒(méi)有男朋友，但自己年歲漸長(zhǎng)，閃婚閃育未婚先育也是有可能的，并且優(yōu)甲樂(lè)在各地都比較容易獲得，問(wèn)過(guò)婦產(chǎn)科的同學(xué)后，我換了藥，同等劑量的換藥過(guò)程比我開(kāi)車換檔還平穩(wěn)，也沒(méi)什么好說(shuō)的。

和甲減相處的多年時(shí)光，已經(jīng)沒(méi)了當(dāng)初那種擔(dān)憂、抗拒和委屈的心情，也養(yǎng)成了早睡早起的好習(xí)慣，還可以用自己的故事教育患者，讓他們有一種“大家都有病”的科學(xué)觀念（在此CUE一下朱德庸老師，我有買您的《大家都有病》），在醫(yī)患溝通的寒冬幫我快速得到患者的信任，也算得上是大糞地上收獲了一片鮮花？

甲減是一個(gè)常見(jiàn)的疾病，寫這篇文章主要是想說(shuō)一說(shuō)帶病生存。人類壽命越來(lái)越長(zhǎng)，軀體的慢性疾病會(huì)伴隨著一部分人很長(zhǎng)一段的人生。非常典型的慢性疾病高血壓、糖尿病、冠心病等發(fā)病年齡日益年輕化，包括近些年來(lái)越來(lái)越多的精神疾病被重視，得到識(shí)別和診斷，這些疾病都需要比較長(zhǎng)時(shí)間服藥調(diào)節(jié)和控制。

很多疾病目前都是可控狀態(tài)，相應(yīng)的治療藥物選擇也越來(lái)越多，副作用越來(lái)越少，不斷出現(xiàn)的長(zhǎng)效藥物、緩釋藥對(duì)于用藥便捷程度和患者依從性都起到很好的改善作用。

現(xiàn)在國(guó)人去看病，最常見(jiàn)的問(wèn)題還是：大夫，能治好不？現(xiàn)實(shí)是殘酷的，很多慢性疾病是真的不能根治，但可以控制。

除了需要規(guī)律服藥和監(jiān)測(cè)之外，治不好的慢性病一般不會(huì)對(duì)患者的生命和生活有太大影響。日常吃藥和日常吃飯有什么區(qū)別嗎？吃藥是為了活下去，吃飯不也是為了活下去嗎？可能是比別人吃飯要多花一份吃藥的錢吧，還好很多常見(jiàn)慢性病的常用藥不算特別昂貴。阿Q地去看待這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槁圆《訌?qiáng)對(duì)自身健康的關(guān)注，是不是因禍得福呢？

患者的另一個(gè)壓力源可能來(lái)自于擔(dān)憂外界的眼光如何看待自己。就如同當(dāng)年不了解真相的人對(duì)乙肝患者和艾滋患者避之不及的態(tài)度一樣，直到現(xiàn)在，對(duì)他人軀體疾病的嫌棄、鄙夷、嘲諷，對(duì)精神疾病患者的恐懼、莫名其妙的審判、疏離可能還是相當(dāng)普遍的社會(huì)現(xiàn)象。怎么應(yīng)對(duì)這些壓力，可能不僅僅是病人自己需要思考的問(wèn)題，整個(gè)社會(huì)也應(yīng)該做出反思和改變。

最后愿天下無(wú)病有點(diǎn)不太現(xiàn)實(shí)，愿有病都能被診斷，都可以被治療吧。To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Diagnose Always.

橋本甲狀腺炎（慢性自身免疫性甲狀腺炎）是非常常見(jiàn)的一種自身免疫性疾病，好發(fā)于年輕女性，患病率隨著年齡的增加而升高，約5%的患者最后會(huì)發(fā)展為甲狀腺功能減退（包括亞臨床甲減和顯性甲減），是碘充足地區(qū)甲減的最常見(jiàn)原因。

橋本甲狀腺炎可能是遺傳易感性和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。感染、應(yīng)激、性別、妊娠、碘攝入、放射暴露是橋本甲狀腺炎已知的誘發(fā)因素。橋本甲狀腺炎往往無(wú)自覺(jué)不適癥狀，可能偶有頸部腫脹不適，最常引起患者注意的是本人或外人發(fā)現(xiàn)患者“脖子增粗了”，如本文的作者?；颊咄ǔＳ懈哐鍧舛鹊淖陨砜贵w（如抗甲狀腺球蛋白抗體TG-AB、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPO-AB），這兩指標(biāo)陽(yáng)性是臨床診斷的主要依據(jù)。

明確診斷后，是否需要治療是首先要和患者解釋的問(wèn)題。治療即合成甲狀腺素（左甲狀腺素鈉片）補(bǔ)充（替代）治療，其他諸如補(bǔ)充硒的治療等均缺乏明確的證據(jù)。

1）甲功正常的橋本甲狀腺炎無(wú)需治療，但需要隨訪甲功，通常是每年一次，期間若有乏力、畏寒、便秘、體重增加等提示甲減的癥狀則及時(shí)復(fù)查。自身抗體無(wú)需再反復(fù)復(fù)查。

2）顯性甲狀腺功能減退（游離T4或T3降低且TSH升高）需要治療。

3）亞臨床甲減（T4和T3正常，TSH升高）通常無(wú)需治療。但如果血清TSH濃度高于10mU/L，則應(yīng)接受治療以防止病情進(jìn)展至顯性甲減。

4）TSH水平為4.5～10mU/L的非老年患者，若存在下列情況則也需要治療：甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、有上述甲減的非特異性癥狀、血清自身抗體的滴度高，或者妊娠期間或計(jì)劃妊娠。

作者首次看診時(shí)即有甲狀腺腫、TSH在4.5～10mU/l之間，且有高濃度的自身抗體，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，建議那時(shí)就開(kāi)始補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片的治療，而不是觀察隨訪。

明確需要甲狀腺素補(bǔ)充（替代）治療后，則要考慮起始的激素用量，這由甲功的異常程度、年齡、病程、是否有其他合并癥如心血管疾病等諸多因素決定。通常完全的替代劑量是1.6μg/(kg體重·d)，綜合考慮上述因素，起始劑量可在25μg/d～完全替代量之間不等。本文作者接受的初始劑量（12.5μg）偏保守。

此外，左甲狀腺素鈉片藥物的半衰期是 7天左右，因此通常在藥物調(diào)整4周后復(fù)查甲功，因?yàn)槟菚r(shí)才到達(dá)藥物穩(wěn)態(tài)水平，以評(píng)估療效和調(diào)整劑量直至甲功恢復(fù)正常，并維持治療。之后每半年至1年復(fù)查一次甲功即可。作者每2周復(fù)查一次甲功過(guò)于頻繁，實(shí)在沒(méi)有必要。

正確的藥物服用方法，對(duì)維持甲功穩(wěn)定也很重要。通常建議早餐前30～60分鐘空腹服用，不和影響藥物吸收的其他藥物、營(yíng)養(yǎng)品等同服，這包括制酸劑，膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂，含鈣、鐵等元素的營(yíng)養(yǎng)品等。當(dāng)然如果能遵從上述服藥基本原則，保持每天規(guī)律服藥，也未必一定要早上空腹服，也可以選擇其他時(shí)間點(diǎn)如睡前服。

最后談?wù)勶嬍车鈹z入。橋本甲狀腺炎飲食的核心是均衡碘攝入，即碘攝入不能太少（沒(méi)必要食用無(wú)碘鹽），因?yàn)榈馐呛铣杉谞钕偌に氐脑?，也不能過(guò)量攝入碘（忌大量進(jìn)食含高碘食物如紫菜、海帶等，使用含碘造影劑時(shí)也需謹(jǐn)慎），因?yàn)檫^(guò)量碘可能加快甲狀腺細(xì)胞的破壞。正常人推薦的碘攝入是150μg/d，上限是500～600μg/d，食用加碘鹽（每克鹽約含20-30μg碘）是我們主要的攝入碘來(lái)源。此外，也應(yīng)忌大量進(jìn)食含抑制甲狀腺合成物質(zhì)的蔬菜如大白菜、豆制品、花椰菜等。

總之，橋本甲狀腺炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，無(wú)需過(guò)度焦慮，即使需要治療，也是“一片藥物”就可解決的。

作者：舉個(gè)櫟子妞

編輯：木易楊楊

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