他的腎衰竭，給許多高血壓患者敲了一個(gè)警鐘

天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青

這是一個(gè)患者的腎功能檢查結(jié)果，圖1。

這位患者41歲，從外地特意趕來。ECT測腎小球?yàn)V過率為26.51ml/min，腎小球?yàn)V過率就是腎功能，正常人90ml/min以上，低于30ml/min就稱為重度腎衰。

他有少量蛋白尿，而且還是最近2年出現(xiàn)的，除了高血壓，沒有其他病史，考慮是高血壓性腎衰竭。

可能許多人不理解，那么多高血壓病人，也沒見引起這么嚴(yán)重的腎衰，他的高血壓為什么造成這么嚴(yán)重的腎損傷呢？

他不到30歲就發(fā)現(xiàn)高血壓，收縮壓經(jīng)常超過200mmHg，他開始沒在意，后來在意了，做過許多檢查，用遍了所有的降壓藥，血壓就是降不下來，服藥后收縮壓160mmHg是常態(tài)。

有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，如果收縮壓持續(xù)超過180mmHg，那么腎小球?yàn)V過率平均每年下降10ml/min。正常人腎小球?yàn)V過率為90ml/min，如果每年下降這么多，用不了多少年就會(huì)快步奔向尿毒癥。

所以，他的腎衰是長期高血壓的必然結(jié)果。

除此之外，他的左腎小球?yàn)V過率是7.58ml/min，右腎小球?yàn)V過率是18.94ml/min。兩側(cè)不一樣，左腎明顯差，不排除左腎動(dòng)脈還有狹窄導(dǎo)致了左腎缺血。

他自述經(jīng)常胸悶，當(dāng)?shù)氐男膬?nèi)科醫(yī)生懷疑他的冠狀動(dòng)脈也有狹窄，當(dāng)然，確診需要做血管造影。但是，他的腎功能這么糟糕，沒有醫(yī)生敢冒風(fēng)險(xiǎn)給他做冠狀動(dòng)脈造影和腎動(dòng)脈造影。

也許有人問，他用了那么多藥，為什么血壓降不下來呢？那我們看看他的血鉀結(jié)果，3.3mmol/L，關(guān)鍵就在這里，圖2。

他說他幾年前就發(fā)現(xiàn)低血鉀，解決辦法就是不定期的補(bǔ)鉀。

高血壓、低血鉀，首先考慮是一種特殊的疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥。

雙腎上方各有一個(gè)小小的腺體，稱腎上腺，許多激素都是它分泌的，比如糖皮質(zhì)激素（也就是我們通俗說的激素）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）和性激素。

原發(fā)性醛固酮增多癥就是腎上腺增生或者結(jié)節(jié)導(dǎo)致的醛固酮分泌過多而引起的疾病。

醛固酮的主要作用是保鈉排鉀，通過腎臟不斷的將鈉離子留下而把鉀離子排出體外。醛固酮分泌過多，體內(nèi)的鈉離子就會(huì)越蓄積越多，最終導(dǎo)致高血壓；而鉀離子排出過多導(dǎo)致低血鉀。所以說，高血壓、低血鉀是醛固酮增多癥的最明顯的特征。

原發(fā)性醛固酮增多癥并不少見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其患病率大約為5-15%，但因?yàn)樵\斷困難，常常被誤認(rèn)為是普通的原發(fā)性高血壓。

原發(fā)性醛固酮增多癥引起的高血壓，血壓很高，而且特別難治療。如果腎上腺有明確的腺瘤，可以手術(shù)切除得以根治，但這種情況比較少見，大部分患者的治療還是內(nèi)科用藥治療。除聯(lián)合使用大量的降壓藥（2倍以上的劑量）外，特效藥是醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，不過長期服用這個(gè)藥男性容易出現(xiàn)乳腺增生等女性化趨勢，中青年男性應(yīng)慎重選擇，可以使用依普利酮。

出現(xiàn)下列情況，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，注意篩查高血壓三項(xiàng)并進(jìn)行腎上腺CT掃描等：

1、45歲之前出現(xiàn)高血壓；

2、血壓持續(xù)＞160/100mmHg，而且非常難控制，甚至出現(xiàn)惡性高血壓；

3、低血鉀；

4、影像學(xué)檢查腎上腺增生、飽滿或腺瘤等。

這位患者當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生也曾懷疑過他是這個(gè)病，但沒有找到證據(jù)，所以沒有對癥用藥。

其實(shí)，無論是不是原發(fā)性醛固酮增多癥，他都已經(jīng)屬于難治性高血壓了。難治性高血壓，無論有沒有原發(fā)性醛固酮增多癥的證據(jù)，都可以使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯治療。

3天前他第一次來診，我已經(jīng)給他開了螺內(nèi)酯藥，用了2天，今天收縮壓150mmHg，等待以后的效果。