女性壓力性尿失禁的診治定義按照國際尿控制學(xué)會(huì)(ＩＣＳ)1990年的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)咳嗽、噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生的不自主漏尿?yàn)閴毫π?span style="color: rgb(204, 0, 0);">尿失禁（ＳＵＩ）。由于各種原因引起盆底肌肉筋膜組織松弛,膀胱和尿道

丁香園-腎臟泌尿 - 2004-07-06 22:10:28 11

女性壓力性尿失禁的診治
定義
按照國際尿控制學(xué)會(huì)(ＩＣＳ)1990年的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)咳嗽、噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生的不自主漏尿?yàn)閴毫π阅蚴Ыǎ樱眨桑Ｓ捎诟鞣N原因引起盆底肌肉筋膜組織松弛,膀胱和尿道解剖位置改變及尿道阻力降低,致使排尿自禁功能障礙。其特點(diǎn)是在正常狀態(tài)下無遺尿,而在腹壓突然增高時(shí)則尿液自動(dòng)流出。
流行病學(xué)
壓力性尿失禁的患病率各國報(bào)道不一致。美國15～64歲婦女中尿失禁的患病率為2%～46%,職業(yè)女性中約29%至少每月發(fā)生一次。英國某社區(qū)15904名≥40歲婦女的問卷調(diào)查顯示尿失禁患病率為34%,患病率和嚴(yán)重程度隨年齡增加而增加,60歲以上患病率為69%,但只有30%造成了社會(huì)和衛(wèi)生問題,1/4的患者就診,癥狀十分嚴(yán)重者僅2%。挪威流行病學(xué)調(diào)查,是目前國際上范圍最廣的調(diào)查,患病率8%～48%,老年人患病率高;壓力性、急迫性和混合性分別為50%、10%和40%。目前在尿失禁流行病學(xué)調(diào)查中多數(shù)是采取問卷調(diào)查方式,故僅僅是癥狀的調(diào)查,缺乏尿失禁的客觀證據(jù);只有少數(shù)調(diào)查除了癥狀外還結(jié)合體檢、尿墊試驗(yàn)及尿動(dòng)力學(xué)等證實(shí)尿失禁的存在,二種方法比較,前者發(fā)病率往往比后者高,樣本大,容易進(jìn)行;后者的發(fā)病率低,結(jié)果準(zhǔn)確,但操作困難,樣本數(shù)一般較小。總而言之，壓力性尿失禁是一種常見排尿功能障礙性疾病，嚴(yán)重的影響人們的生活質(zhì)量。
病因及危險(xiǎn)因素
壓力性尿失禁的病因可為多方面,一個(gè)或多個(gè)病因可同時(shí)存在。其病因可為:(1)分娩及分娩損傷,尤以難產(chǎn)、產(chǎn)鉗操作為甚;(2)尿道及尿道周圍組織改變,如絕經(jīng)后性激素減退致盆底組織萎縮;(3)陰道及尿道曾施行手術(shù);(4)會(huì)陰部及尿道損傷;(5)盆腔內(nèi)腫物致腹壓增高,膀胱頸位置降低。
尿失禁發(fā)病危險(xiǎn)因素與年齡、性別、分娩、睡眠、肥胖、獨(dú)居、缺乏幫助有關(guān)。年齡大、分娩次數(shù)多、新生兒體重>4000ｇ、行動(dòng)障礙、入睡困難、寡居及肥胖、高體重指數(shù)者患病率明顯高,女性比男性更易患尿失禁。便秘、慢性呼吸道阻塞性疾病、中風(fēng)、帕金森氏病、骨折、糖尿病與尿失禁發(fā)病相關(guān),提示上述指標(biāo)可用于尿失禁高危人群的篩查,有利于發(fā)現(xiàn)新病例及制定相關(guān)預(yù)防策略。飲食、吸煙與尿失禁的發(fā)病似無明顯關(guān)系。Ｍｕｓｃａｔｅｌｌｏ等發(fā)現(xiàn)40～59歲和70歲以上是ＳＵＩ發(fā)病的危險(xiǎn)年齡,絕經(jīng)并不完全是ＳＵＩ的主要發(fā)病因素,未產(chǎn)婦和絕經(jīng)后女性發(fā)病率相對(duì)低而多產(chǎn)婦及絕經(jīng)前女性發(fā)病率高。絕經(jīng)后壓力性尿失禁發(fā)病率相對(duì)減少,急迫性尿失禁發(fā)病增多。隨著年齡的增加尿失禁發(fā)病率呈上升趨勢,但50歲以后ＳＵＩ反而微微下降,從45～59歲,每增加1歲,ＳＵＩ的發(fā)病率降低0 55%至0 43%;而在相同年齡段,每增加1歲,急迫性尿失禁增加0.08%至0.2%。尿失禁與分娩有較大關(guān)系。Ｖｉｋｔｒｕｐ等發(fā)現(xiàn)30%婦女在第一次分娩后5年內(nèi)發(fā)生ＳＵＩ,初次妊娠和陰道分娩是ＳＵＩ的危險(xiǎn)因素,妊娠期和產(chǎn)褥期有尿失禁者以后發(fā)生ＳＵＩ的危險(xiǎn)比正常者高4倍。妊娠期和產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)無尿失禁者,分娩后5年ＳＵＩ發(fā)生率為19%;妊娠期和產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)有尿失禁但產(chǎn)后3月尿失禁消失者,ＳＵＩ發(fā)生率為42%,妊娠期和產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)有尿失禁,產(chǎn)后3月仍尿失禁者,ＳＵＩ發(fā)生率為92%。
發(fā)病機(jī)制
正常尿道可以對(duì)抗任何腹壓增加而不發(fā)生尿失禁。USI的發(fā)生機(jī)理是大多數(shù)學(xué)者接受的Green提出的USI發(fā)生機(jī)理,即:(1)正常婦女腹內(nèi)壓突然增高時(shí), 壓力可均勻傳遞至膀胱和尿道近端2/3處,膀胱內(nèi)壓和尿道內(nèi)壓成比例增加, 膀胱和尿道近端2/3處承受的壓力互相抵銷，膀胱內(nèi)壓始終低于尿道內(nèi)壓,膀胱頸和尿道呈關(guān)閉狀態(tài)。當(dāng)盆底松弛,膀胱底部和近端尿道向下移位,腹壓增加可使膀胱內(nèi)壓相應(yīng)增加,但尿道內(nèi)壓增加較少或不增加,膀胱內(nèi)壓暫時(shí)高于尿道內(nèi)壓,出現(xiàn)尿失禁。腹壓消失,失禁即停止,此為典型的ＳＵＩ或稱解剖性尿失禁。 (2)正常尿道-膀胱后角為90～100度,USI患者的膀胱底部向下向后移位,使其尿道-膀胱后角消失,尿道縮短,這種改變似排尿動(dòng)作的初期,一旦腹內(nèi)壓增加,即可誘發(fā)不自主排尿。(3)重度USI患者,除尿道-膀胱后角消失外,尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn),使其傾斜角從正常的10～30度增至≥90度。（4）內(nèi)在尿道擴(kuò)約肌缺陷。
壓力性尿失禁分度
USI的程度分為輕、中、重度。輕度為僅發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí);中度為發(fā)生在日?；顒?dòng)(如走路、從椅子上站起來)時(shí);重度為站立時(shí)即發(fā)生尿失禁。Mario等根據(jù)發(fā)生尿失禁的狀態(tài)、頻率、數(shù)量的臨床評(píng)分,確定USI的程度。在尿失禁的狀態(tài)上,如發(fā)生在咳嗽、打噴嚏、舉重物、跑步時(shí),評(píng)1分;如發(fā)生在上樓梯、行走、大笑、性交時(shí),評(píng)2分。在尿失禁的頻率上,如每周發(fā)生,評(píng)1分;如每日發(fā)生,評(píng)2分。在尿失禁的數(shù)量上,如每天少于一張衛(wèi)生巾,評(píng)1分;如每天多于兩張衛(wèi)生巾,評(píng)2分。累計(jì)總分1～3分為輕度,4～7分為中度,≥8分為重度。
壓力性尿失禁分型
根據(jù)近端尿道移位程度又分為Ⅰ和Ⅱ兩型。I型SUI:膀胱尿道后角異常。II型SUI:膀胱尿道后角異常合并尿道移位。有些病人并無膀胱尿道移位,但腹壓增加時(shí)膀胱頸和近端尿道呈開放狀態(tài),也發(fā)生尿失禁,為內(nèi)在括約肌功能障礙(ＩＳＤ)所致,稱為Ⅲ型ＳＵＩ。有的病人ＩＳＤ和尿道移位并存,稱為Ⅱ/Ⅲ型ＳＵＩ。ＭｃＧｕｉｒｅ等測定各型的漏尿點(diǎn)腹壓(VLPP)發(fā)現(xiàn),Ⅰ型VLPP >120ｃｍＨ2Ｏ,Ⅱ型VLPP 90～120ｃｍＨ2Ｏ,Ⅲ型VLPP <60ｃｍＨ2Ｏ,Ⅱ/Ⅲ型VLPP 60～90ｃｍＨ2Ｏ。VLPP>90cmH2O，多無III型SUI,尿道移位97%. VLPP < 60cmH2O, III型SUI 76%。VLPP 60-90cmH2O,尿道移位90%，VLPP越高，尿道移位的發(fā)生率越高。這為客觀判定分型提供了一個(gè)較好的尿動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。利用尿道壓力分布圖(ＵＰＰ),最大尿道壓(ＭＵＰ)或最大尿道關(guān)閉壓(ＭＣＵＰ),尿道長度或功能性尿道長度,膀胱尿道角以及尿道軸的改變來解釋ＳＵＩ的發(fā)病機(jī)制、診斷和分型以及判定手術(shù)療效,現(xiàn)已被否定。ＵＰＰ,ＭＣＵＰ和ＭＵＰ在ＳＵＩ和非ＳＵＩ病人中并無差別,抗ＳＵＩ手術(shù)成功后這幾個(gè)參數(shù)無相應(yīng)變化。尿道長度和功能性尿道長度也是如此。尿道膀胱角和尿道軸的改變是盆底松弛、膀胱尿道移位的表現(xiàn)之一,而非ＳＵＩ的成因或發(fā)病機(jī)制。有盆底松弛和膀胱尿道移位也不一定都會(huì)發(fā)生ＳＵＩ,例如有些膀胱陰道前壁膨出者并無ＳＵＩ。
壓力性尿失禁的診斷
USI的診斷是以患者的癥狀為主要依據(jù)。病史中的分娩史情況很重要。危險(xiǎn)因素常常提示USI.
USI診斷除常規(guī)檢查及婦科檢查外,可進(jìn)行如下試驗(yàn)和檢查。
1.誘發(fā)試驗(yàn):患者仰臥位,雙腿屈曲外展,檢查者用手按壓腹壁使腹壓增加,觀察有無尿液溢出。如有尿液溢出,而患者無排尿感,當(dāng)腹壓解除后,溢尿即停止,則為誘發(fā)試驗(yàn)陽性。
2.膀胱頸抬高試驗(yàn):對(duì)誘發(fā)試驗(yàn)陽性者,可做進(jìn)一步檢查。檢查者用右手伸入陰道,中、食指置陰道壁尿道的兩側(cè),指尖位于膀胱及尿道交接處,向前上將膀胱頸抬高,再行誘發(fā)試驗(yàn),如無尿液溢出,即為膀胱頸抬高試驗(yàn)陽性。陽性者宜選用膀胱尿道懸吊固定術(shù)。
3.膀胱尿道造影:USI的膀胱尿道造影可有下列改變:(1)尿道角改變,可分為兩型:I型為尿道后角消失,尿道傾斜角正常;II型為尿道后角消失伴尿道傾斜角>45度。(2)膀胱尿道位置改變:正常者在靜止時(shí)膀胱頸位于恥骨聯(lián)合中下1/3交接處,用力時(shí),膀胱頸向下移動(dòng)0.5～1.5cm,同時(shí)膀胱頸不在膀胱最下緣。而USI者在用力時(shí)下移范圍大于正常范圍,且膀胱頸位置為膀胱的最下緣。(3)膀胱頸形態(tài)改變:USI者用力時(shí),膀胱頸開放如錐狀。
4.棉簽傾斜試驗(yàn):患者仰臥位,檢查者把涂有利多卡因的棉棍伸入尿道至尿道膀胱連接處,測定排空及充盈時(shí)棉棍與水平線的角度差,。如>30度,則為陽性。
5.尿道壓力測定:正常人最大尿道壓平均為6.86kPa(1kPa=0.098cmH2O)。最大尿道關(guān)閉壓(最大尿道壓與膀胱內(nèi)壓差)一般在4.90kPa以上。而USI患者最大尿道壓明顯下降,因膀胱內(nèi)壓正常,故最大尿道關(guān)閉壓低于4.90kPa及誘發(fā)試驗(yàn)?zāi)虻缐翰簧?。檢測尿道低壓力的敏感性為80%,特異性為90%。
6.超聲波檢查:經(jīng)陰道或直腸進(jìn)行超聲波檢查,是目前應(yīng)用最廣泛的方法。此方法不僅簡易、方便、準(zhǔn)確且無痛苦,患者易于接受。Mouristen等提出陰道超聲診斷USI的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)休息狀態(tài)的膀胱角≥95度;(2)膀胱角至恥骨弓的距離≥2.3cm;(3)膀胱頸的活動(dòng)度≥20度。符合以上標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即可診斷USI。其敏感性為84%,特異性為82%。超聲波檢查并可用于術(shù)后隨訪。
治療
(一)非手術(shù)治療
輕、中度ＵＳＩ可考慮非手術(shù)治療,非手術(shù)治療也可作為手術(shù)治療前后的輔助治療。
1．盆底肌肉鍛煉盆底肌肉鍛煉
又稱為Ｋｅｇｅｌ運(yùn)動(dòng)。Ｋｅｇｅｌ首先發(fā)現(xiàn)反復(fù)收縮恥骨尾骨肌可以增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力,減輕或防止尿失禁。方法為做縮緊肛門的動(dòng)作,每次收緊不少于3ｓ,然后放松。連續(xù)做15～30ｍｉｎ,每日做2～3次;或每日做150～200次,6～8周為1個(gè)療程。收縮提肛肌是否有效,可以通過在收縮時(shí)兩指尖在陰道中的感受來評(píng)價(jià),指尖受到側(cè)方壓力說明肌肉收縮。也可以通過陰道壓力計(jì)、陰道重物、球形導(dǎo)管放入陰道的方法,提高陰道觸覺敏感性,增強(qiáng)ＰＦＭＥ的效果。報(bào)道ＰＦＭＥ為46 7%治愈,另30%～40%的患者有不同程度改善,患者的生活質(zhì)量均有不同程度的提高。
2.盆底電磁刺激
盆底電磁刺激通過增強(qiáng)盆底肌肉力量,提高尿道關(guān)閉壓來改善控尿能力。每次20ｍｉｎ,1周2次,6周為1個(gè)療程。報(bào)道電刺激組治愈率為30%～60%,改善率為60%～90%。認(rèn)為電刺激治療療效在保守治療方法中最為有效。
3.膀胱訓(xùn)練
膀胱訓(xùn)練為指導(dǎo)患者記錄每日的飲水和排尿情況,填寫膀胱功能訓(xùn)練表,有意識(shí)地延長排尿間隔,最后達(dá)到每2 5～3 0ｈ排尿1次,使患者學(xué)會(huì)通過抑制尿急而延遲排尿。此方法要求患者無精神障礙,對(duì)有ＵＳＩ和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定療效。
4.藥物治療
l  α腎上腺素能激動(dòng)劑
尿道主要受α腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配,α腎上腺素能激動(dòng)劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮,提高尿道出口阻力,改善控制控尿能力。代表性藥物為鹽酸米多君(商品名:管通),但高血壓、哮喘患者不宜使用。
l  雌激素
對(duì)雌激素水平低下尤其是絕經(jīng)后婦女很重要。單用雌激素替代治療可以緩解10%～30%的絕經(jīng)后ＵＳＩ癥狀,還可以減輕尿急、尿頻等其他泌尿道癥狀。陰道內(nèi)使用雌激素栓劑較口服用藥起效快,但從保持療效來說,兩者是一樣的。雌激素聯(lián)合α 腎上腺素能激動(dòng)劑可增強(qiáng)治療效果
5.佩帶止尿器
尿道裝置分為內(nèi)外兩種。內(nèi)裝置如尿道塞能減少腹壓增加時(shí)進(jìn)入尿道的尿量,從而控制尿失禁。療效不一,依賴于假體設(shè)計(jì)的不同、ＳＵＩ的程度、患者的依從性和正確的使用,有的治愈率可達(dá)80%。
外裝置有尿道外口粘貼墊等,對(duì)吸收少量的漏尿有效,不同的設(shè)計(jì)療效相差很大,患者的依從性也不同。
陰道裝置,子宮托或陰道塞，可以提高膀胱頸部，并發(fā)癥少，可暫時(shí)控制癥狀,尤其適合年老體衰不能耐受手術(shù)的患者。
尿道裝置的并發(fā)癥主要有尿路感染、血尿、裝置脫出或進(jìn)入膀胱。
(二)手術(shù)治療
適應(yīng)證:(1)由于尿道括約肌障礙而引起的USI,患者要求手術(shù)者;(2)非手術(shù)治療無效者。以上均不伴有尿排空困難,不伴有逼尿肌的不穩(wěn)定,心理健康,無較重的心、肝、肺、腎等疾患。
手術(shù)的種類:手術(shù)方法很多,曾有統(tǒng)計(jì)在1000種以上。
l  傳統(tǒng)手術(shù)
目前,臨床上常用的手術(shù)可概括為3類。(1)陰道前壁修補(bǔ)術(shù):目的是增加膀胱尿道后壁的作用,有的可能使膀胱頸位置提高,從而達(dá)到治療目的;(2)筋膜懸吊術(shù):目的是提高膀胱頸及尿道的位置,增強(qiáng)膀胱頸的阻力;(3)恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù):目的是提高膀胱頸及尿道的位置,增強(qiáng)膀胱尿道前壁的支持固定作用,增加膀胱頸阻力,使腹壓增加時(shí),尿道仍有足夠的長度,膀胱頸部不能開放,從而提高控制尿液的作用。
手術(shù)方式及指征
(1)經(jīng)陰道行尿道膀胱頸筋膜縫合術(shù):由Kelly于1913年最早應(yīng)用。正中切開尿道口下0.5cm至宮頸內(nèi)口陰道前壁的粘膜,向兩側(cè)分離陰道壁達(dá)尿道兩側(cè)深部,自尿道內(nèi)口開始平行褥墊式縫合尿道兩側(cè)恥骨膀胱頸筋膜。其治愈率平均為37%～60%。手術(shù)指征為:1并發(fā)陰道前壁膨出,需手術(shù)治療者;2膀胱頸位置正常,尿道長度正常者;3尿道角I型。
(2)筋膜懸吊術(shù):手術(shù)方法很多,現(xiàn)已少用。較經(jīng)典的為Albridge-Studdiford手術(shù)及Millin-Read手術(shù)。Albridge-Studdiford手術(shù)為取腹外斜肌腱膜,腹直肌前鞘左右各長6cm、寬1.5cm的腱膜,在膀胱頸下方將兩腱膜縫合成袢。Millin-Read手術(shù)與上相似,只是手術(shù)途徑不經(jīng)陰道。手術(shù)指征為Kelly手術(shù)及恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)失敗者。
(3)恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù):此手術(shù)包括膀胱尿道懸吊固定術(shù),也稱Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手術(shù)和Cooper韌帶膀胱尿道懸吊術(shù),也稱Burch手術(shù)?，F(xiàn)廣為接受的是后者。術(shù)式為下腹恥骨上切口入恥骨膀胱間隙,于膀胱頸或尿道內(nèi)口水平,左右對(duì)稱,縫針穿過尿道旁陰道壁的肌層及筋膜,再穿過恥骨聯(lián)合的骨膜(即Cooper韌帶),一般為3～4針,使尿道懸吊固定于恥骨后,改變膀胱-尿道后角及加強(qiáng)膀胱、尿道和陰道周圍筋膜的支持。恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)的治愈率為71%～95%。早期并發(fā)癥有:恥骨炎,約1%～5%;逼尿肌不穩(wěn)定,約5%;排空困難,占2%～27%。晚期并發(fā)癥有陰道膨出。手術(shù)指征:(1)膀胱抬高試驗(yàn)陽性者;(2)造影或超聲顯示腹壓增加時(shí),膀胱頸位置低于正常者;(3)陰道修補(bǔ)失敗者;(4)尿道角I型也可采用。
l  微創(chuàng)手術(shù)
1尿道周圍填充物
注射尿道周圍填充物注射是在膀胱頸處通過輕度阻塞尿道、提高尿道阻力來達(dá)到控尿目的適合尿道內(nèi)括約肌障礙型ＳＵＩ,而不適合膀胱高運(yùn)動(dòng)性ＳＵＩ。填充物有膠原、自體脂肪和聚四氟乙烯[也稱特福隆(ｔｅｆｌｏｎ)]等,目前膠原在臨床應(yīng)用較多。在膀胱鏡下緊貼膀胱頸部位3點(diǎn)和9點(diǎn)行黏膜**入各2.5ｍｌ,直至見到黏膜表面合攏。每側(cè)的注射量最多為7.5ｍｌ。對(duì)61例行尿道旁膠原注射治療的患者治療后5年進(jìn)行隨診,26%的患者較治療前有改善。尿道周圍注射操作簡便,但填充物價(jià)格較高,除有部分患者術(shù)后有尿道感染外,無其他并發(fā)癥，可以重復(fù)注射。
2腹腔鏡膀胱頸懸吊術(shù)
近年來,腹腔鏡下的Cooper韌帶膀胱尿道懸吊術(shù)發(fā)展較快。其適應(yīng)證為膀胱頸的高運(yùn)動(dòng)性所致的USI;尿道角I型或II型的USI。禁忌證為陰道前壁膨出;肥胖;有腹部手術(shù)史。手術(shù)途徑分經(jīng)腹膜內(nèi)和腹膜外。腹膜內(nèi)的步驟為:選擇臍下行1cm切口,置套管針及腔鏡,在臍恥之間下腹部兩旁再置兩個(gè)套管針,鈍、銳分離陰道側(cè)壁暴露膀胱雙側(cè)壁,遠(yuǎn)端第1針穿過陰道壁至距離膀胱頸較遠(yuǎn)的尿道,近端的第2針為穿過陰道壁至膀胱頸,再縫至Cooper韌帶打結(jié)。如懸吊不滿意,行第3針穿陰道壁至膀胱頸較近的尿道旁組織。術(shù)后膀胱鏡檢查有否縫線穿過膀胱,保留尿管1～2天。腹膜外手術(shù)的步驟為:在臍下1cm行1cm的切口達(dá)腹直肌筋膜,似開放式腹腔鏡操作達(dá)恥骨后間隙,充氣后,行Cooper韌帶膀胱尿道懸吊術(shù)。經(jīng)腹膜內(nèi)及腹膜外手術(shù)的治愈率相似,在85%～100%之間。
3女性中段尿道無張力懸吊術(shù)手術(shù)是將這種帶有塑料護(hù)套的由特殊材料制成的篩孔懸?guī)?40ｍｍ×10ｍｍ)置于尿道中段周圍,此處恰是恥骨尿道筋膜的附著部位。根據(jù)手術(shù)路徑的不同分為三種：SPARC，TVT，Monarc由上向下（經(jīng)恥骨后由上往下穿刺至陰道壁切口，再向上帶出吊帶）——SPARC，由下向上（經(jīng)陰道壁恥骨后由下往上穿刺，并帶出吊帶）——TVT，經(jīng)閉孔水平（由陰道壁切口經(jīng)兩側(cè)閉孔穿刺水平引出吊帶）——Monarc。詳細(xì)介紹TVT.TVT:手術(shù)采用局麻,于恥上中線旁開3ｃｍ各做一長1ｃｍ的橫切口,于尿道外口下0.5～1ｃｍ的陰道粘膜處做一長1.5ｃｍ的正中縱切口,在其兩側(cè)尿道旁各鈍性分離0.5～1ｃｍ,插入導(dǎo)尿管以指示尿道和膀胱頸,將帶有ＴＶＴ的穿刺針沿此兩隧道穿過泌尿生殖隔緊貼恥骨后方穿出于恥上的皮膚切口,使懸?guī)С剩招挝挥谀虻乐卸沃車?。此時(shí)需對(duì)患者行膀胱鏡檢查以證實(shí)膀胱未受損傷,然后向膀胱注入300ｍｌ生理鹽水,拔除尿管,囑患者咳嗽視溢尿情況調(diào)節(jié)懸?guī)У乃删o并剪除多余的部分。術(shù)后不留尿管,鼓勵(lì)患者自由活動(dòng)并于有尿意時(shí)自行排尿。
一篇多中心研究報(bào)告,該研究對(duì)131例張力性尿失禁患者施行ＴＶＴ手術(shù)并隨訪1年,結(jié)果為治愈率91%,顯效率7%,無效率2%.
4恥骨鉚釘固定的袖套式吊帶術(shù)
Ｂｕｒｃｈ手術(shù)是治療ＳＵＩ的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,該手術(shù)將膀胱頸牢牢地縫合固定于Ｃｏｏｐｅｒ韌帶上。根據(jù)這一原理,1994年Ｂｅｎｄｅｒｅｖ使用一種被稱為骨錨的器械嵌入恥骨聯(lián)合從而對(duì)恥骨后間隙產(chǎn)生強(qiáng)的附著力達(dá)到懸吊膀胱頸的目的。這種術(shù)式達(dá)到近似Ｂｕｒｃｈ手術(shù)的手術(shù)效果,但卻較Ｂｕｒｃｈ手術(shù)創(chuàng)傷小。為改進(jìn)這一術(shù)式并縮短手術(shù)時(shí)間,Ｎａｔｉｖ等使用一種骨錨嵌入器, 將骨錨經(jīng)過陰道嵌入恥骨內(nèi),在對(duì)15例患者施行手術(shù)并隨訪6個(gè)月后,尿失禁的治愈率達(dá)到100%。有兩種術(shù)式，IN-FAS術(shù)式：鉚釘從陰道切口內(nèi)固定于恥骨；VESICA術(shù)式：鉚釘從下腹部切口內(nèi)固定于恥骨。
壓力性尿失禁的治療原則
影響壓力性尿失禁各種手術(shù)成功的主要因素有：尿道的活動(dòng)性，尿道擴(kuò)約肌的功能，合并盆腔生殖器脫垂的嚴(yán)重程度和年齡。所以在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該綜合以上因素。

1．合并急迫性尿失禁時(shí)，應(yīng)該先治療急迫性尿失禁
2．根據(jù)分型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式
單純III型SUI：彌補(bǔ)尿道擴(kuò)約肌缺陷
l  人工尿道擴(kuò)約肌植入術(shù)
l  膀胱頸尿道周圍填充劑注射
單純II型SUI:糾正尿道解剖位置異常
l  開放式懸吊術(shù)
l  SPARC，TVT，Monarc 
II型SUI合并尿道固有擴(kuò)約肌缺陷：恢復(fù)尿道正常解剖位置，彌補(bǔ)尿道擴(kuò)約肌缺陷
l  開放式懸吊術(shù)
l  SPARC，TVT，Monarc

尿失禁的治療研究新進(jìn)展
尿失禁概述：
尿失禁是指尿液不受主觀控制而自尿道口處點(diǎn)滴溢出或流出的癥狀。如果偶有溢尿現(xiàn)象，不能算作病態(tài)，如果尿失禁比較頻繁的發(fā)生或溢尿現(xiàn)象明顯者，就是病理現(xiàn)象。國外一位醫(yī)生Wolin觀察了400個(gè)健康中青年婦女發(fā)現(xiàn)她們中有51．7%的人有不同程度的逸尿現(xiàn)象。國內(nèi)的段繼宏等醫(yī)生在北京地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：女性尿失禁發(fā)病率為46.5%，60歲以上的老年婦女更高達(dá)52%，但遺憾的是這些患尿失禁的婦女多數(shù)沒有認(rèn)為這是疾病，且僅有24%的人有去醫(yī)院看病的打算。
尿失禁危害
尿失禁除了給患者的生活帶來諸多不便影響生活質(zhì)量外，外陰部位經(jīng)常有尿液積存也易引起外陰、陰道、尿道、膀胱等部位或器官的各種感染性疾病發(fā)生；特別是老人更應(yīng)該以前注意，他們對(duì)各種細(xì)菌感染的的抵抗能力下降。 
尿失禁類型
尿失禁有四種類型：真性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁。女性尿失禁以壓力性尿失禁為常見，這主要是因?yàn)橹欣夏陭D女壓力性尿失禁發(fā)病率很高，在北京地區(qū)的調(diào)查中，女性尿失禁患者中56%為壓力性尿失禁。
急迫性尿失禁
急迫性尿失禁只是膀胱過度活動(dòng)癥的嚴(yán)重表現(xiàn)，導(dǎo)致急迫性尿失禁的常見原因有逼尿肌老化、心腦血管疾病、早期糖尿病等。主要通過測定尿流率和殘余尿量來診斷急迫性尿失禁，必要時(shí)還需行尿動(dòng)力學(xué)檢查，以判斷是否存在梗阻。急迫性尿失禁的治療應(yīng)采取循序漸進(jìn)原則：
1.  原發(fā)病的治療 急迫性尿失禁有時(shí)為中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致，因此正規(guī)的泌尿外科治療常在原發(fā)疾病穩(wěn)定后進(jìn)行；
2.  行為治療 讓患者采用“時(shí)鐘定時(shí)”排尿方法，每周逐漸延長排尿間隔5～10分鐘，每周進(jìn)行一次排尿日記隨訪，行為治療又稱“膀胱訓(xùn)練”；
3.  藥物治療 針對(duì)性的藥物有奧昔布寧和托特羅定兩類，這些藥物均可影響逼尿肌收縮力，并有口干等副作用，因此必須除外梗阻，用藥還需從小劑量開始，逐漸加量，直到出現(xiàn)療效或出現(xiàn)明顯副作用為止。對(duì)藥物治療者也須進(jìn)行排尿日記隨訪；
4.  自家導(dǎo)尿 對(duì)急迫性尿失禁合并逼尿肌受損時(shí)應(yīng)考慮間歇自家導(dǎo)尿，因?yàn)榇藭r(shí)藥物治療為禁忌；
5.  電刺激治療 對(duì)上述治療均無效時(shí)可考慮采用電刺激治療。
壓力性尿失禁
壓力性尿失禁，又名應(yīng)力性尿失禁、用力性尿失禁、張力性尿失禁，癥狀表現(xiàn)為：在患者有腹壓突然增加的動(dòng)作發(fā)生時(shí)，尿液不隨意地自尿道口流出或溢出，能引起腹壓突然增加的動(dòng)作有咳嗽、大笑、打噴嚏、提舉重物、急跑等。 
壓力性尿失禁幾乎都發(fā)生在女性。造成壓力性尿失禁的原因主要有兩點(diǎn)：① 因?yàn)榉置洹⒎逝?、便秘等因素使得盆底支持結(jié)構(gòu)被破壞而松弛。② 由于雌激素水平低下或其他原因（如手術(shù)、放療等）導(dǎo)致尿道黏膜萎縮，尿道內(nèi)自身的“水封”能力下降，容易出現(xiàn)尿失禁。
女性壓力性尿失禁發(fā)病原因
女性壓力性尿失禁發(fā)病率高的原因與女性解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。一方面：女性盆腔骨盆出口前部寬大，盆底肌肉較為平坦，不象男性那樣傾斜，因此對(duì)前盆腔的臟器支托力較男性薄弱；婦女妊娠、生產(chǎn)等生理情況時(shí)，這些支持組織容易受到削弱和損傷，也有少數(shù)患者是這些支持組織先天發(fā)育不良，這些支持組織對(duì)盆腔的器官維持和固定不力，就會(huì)出現(xiàn)膀胱底部下垂，使尿道上段下降到腹腔外，削弱了控尿的能力，因此壓力性尿失禁就會(huì)發(fā)生。另一方面：女性尿道短，尿道阻力降低，尿道外括約肌亦不象男性那樣有力。因此女性易出現(xiàn)壓力性尿失禁。
在中老年婦女，由于衰老等生理性原因，有關(guān)組織和器官功能退化，尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮，盆底陰道肌肉松弛變?nèi)酰资?duì)盆腔臟器的支托功能；這種情況在絕經(jīng)后的婦女更為突出。此外老年婦女，雌激素分泌顯著下降，缺少雌激素導(dǎo)致尿道上皮變薄、腺體萎縮，尿道控尿功能下降，這更是雪上加霜，因此中老年婦女患有壓力性尿失禁者很常見。正因?yàn)楹艹Ｒ?，在中老年婦女之間交流后，大家就會(huì)認(rèn)為各種溢尿現(xiàn)象是正常的，不把它當(dāng)疾病對(duì)待。 
壓力性尿失禁的治療
壓力性尿失禁的治療總的原則是：加強(qiáng)盆底支持組織對(duì)盆腔的臟器支托力，恢復(fù)膀胱頸和尿道的正常解剖位置，增加尿道控尿的能力。
壓力性尿失禁的治療可分為序貫化的四類方法：
１．  了解尿失禁的知識(shí) 孕婦應(yīng)重視產(chǎn)后恢復(fù)，避免便秘、慢性咳嗽等長期導(dǎo)致腹壓增高的因素，防止出現(xiàn)壓力性尿失禁，或僅出現(xiàn)很輕的尿失禁；
２．  盆底鍛練 包括在儀器輔助下的生物反饋式盆底鍛練，即縮肛為主的鍛練，盆底鍛練適用于輕度患者，或作為輔助治療手段；加強(qiáng)盆底支持組織對(duì)盆腔的臟器支托力主要靠盆底鍛煉等非手術(shù)療法，對(duì)病情輕的患者效果好。方法是盆底肌鍛煉，尿道括約肌鍛煉，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下自己鍛煉，也可采取多種理療方法。采取這些非手術(shù)的治療方法一定要長期堅(jiān)持進(jìn)行，體形較胖者要結(jié)合減肥治療一起進(jìn)行，這樣才能取得效果。
1)  生物回饋法，如前文所述，「正確掌握骨盆底肌肉的收縮」是骨盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的成功要素。「生物回饋」法正是讓病人有效掌握肌肉收縮的利器。Swartz等人為「生物回饋」下了以下的定義：「使用電子或機(jī)械工具，正確的評(píng)估患者之神經(jīng)、肌肉及自主神經(jīng)的正常或不正常的活動(dòng)，并以聲音或視覺回饋，告知患者」[1]，而International Continent Society為「生物回饋」定義為：「尿失禁行為治療的一種方式，用以教導(dǎo)患者正確的收縮骨盆底肌肉，以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮。」 早在50年代，Kegel 醫(yī)生已經(jīng)用「生物回饋」的觀念治療尿失禁[2]。當(dāng)時(shí)的設(shè)計(jì)十分簡單，乃是用中空的管狀探頭置入陰道，另一端連接壓力儀，當(dāng)骨盆底肌肉收縮時(shí)，使用者能看到壓力的變化。據(jù)Kegel的文獻(xiàn)指出，90%壓力性尿失禁的患者癥狀得到改善。這種簡單的「生物回饋儀」至今仍有類似產(chǎn)品，方便、好用且價(jià)格便宜是為優(yōu)點(diǎn)。
除了用于壓力性尿失禁，「生物回饋」對(duì)于急迫性尿失禁、混合型尿失禁也有治療的效果[3]。目前學(xué)界已經(jīng)廣泛接受：當(dāng)尿道外括約肌（骨盆底肌肉）收縮時(shí)，能夠在脊椎神經(jīng)產(chǎn)生反射，從而抑制膀胱逼尿肌的收縮。如果急迫性尿失禁患者在有強(qiáng)烈尿液時(shí)，能先主動(dòng)，甚至下意識(shí)的收縮骨盆底肌肉，則可以減少排尿的次數(shù)，并可以避免「急迫性尿失禁」的發(fā)生。然而，骨盆底肌肉十分抽象，看不見也摸不著，因此可以藉由「生物回饋儀」作為輔助工具，從而強(qiáng)化病人訓(xùn)練的效果，提升骨盆底肌肉訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)。
正確且持續(xù)的使用「生物回饋儀」有著不錯(cuò)的療效。對(duì)于壓力性尿失禁有76%病人有明顯效果[4]，混合型尿失禁有80%[5]，急迫性尿失禁則有82%病人有明顯的改善[6]。
生物回饋儀目前有直接測量壓力及測量肌電圖（electromyography）兩種方式。目前還沒有論文指出兩種測量儀何者效果較好，可依病人的需要而定。
1.Vaginal or anal device：可以直接得知陰道或肛門肌肉收縮的力量，簡單且方便，缺點(diǎn)在于病人必須購買個(gè)人的探頭，且使用時(shí)必 須置入陰道或肛門，有些患者會(huì)有排斥感。
2.Electromyographic system：有2 channel 及multi-channel不同機(jī)器。2 channel用于一般骨盆底肌肉訓(xùn)練，一邊連接會(huì)陰部，監(jiān)測骨盆底肌肉收縮，另一邊連接腹部，確定有無放松。而multi-channel系統(tǒng)能同時(shí)測膀胱、括約肌、以及腹部肌肉的活動(dòng)，可用于急迫性尿失禁的治療。
2)  電刺激：骨盆底肌肉復(fù)?。╮ehabilitation）包括了「主動(dòng)運(yùn)動(dòng)」（凱格爾運(yùn)動(dòng)）及「被動(dòng)式」運(yùn)動(dòng)。電刺激（electrical stimulation）即于后者。雖然「主動(dòng)運(yùn)動(dòng)」效果良好，但是對(duì)于無法正確、有效執(zhí)行骨盆底肌肉收縮的病人，電刺激不失為一種選擇。
電刺激同時(shí)可以治療壓力性尿失禁、急迫性尿失禁，利用不同的頻率，可以達(dá)到不同的效果。當(dāng)設(shè)定為低頻（12.5Hz）時(shí)，可以刺激pudendal nerve，使骨盆神經(jīng)（pelvic nerve）反射降低，從而達(dá)到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。根據(jù)Cleveland clinic的Rodney A. Appell醫(yī)師的論文指出：施以低頻率（5-10 Hz）， 中等電流（<20mA）可以得到45%至91%的效果 [15]，更一步追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有1/3病人能達(dá)到良好的治療效果。Payne等人的論文指出，有20%接受電刺激的患者能完全干爽，不再有急迫性尿失禁，另外有37%患者有明顯改善。
當(dāng)頻率設(shè)定于50Hz時(shí)，可使骨盆底肌肉收縮，增強(qiáng)力度，達(dá)成與「主動(dòng)運(yùn)動(dòng)」（凱格爾運(yùn)動(dòng)）相類似的效果。如果病人為「混合型尿失禁」，可以早上、晚上各設(shè)定不同的頻率。根據(jù)Smith等人指出，電刺激用于壓力性尿失禁有66%病人有明顯的改善[7]。
3)  輔助器具：如果病人不愿意接受骨盆底肌肉訓(xùn)練等長期治療，或是治療無效，一些輔助器具可以暫時(shí)改善尿失禁的癥狀，特別是病人外出活動(dòng)、旅行時(shí)可以提供莫大幫助。值得注意的是：這些輔助器具只用于壓力性尿失禁，對(duì)于急迫性尿失禁的患者不適用，甚至可能因?yàn)榇碳ざ斐刹∏閻夯?。以下介紹幾種設(shè)計(jì)：
1.Introl（Bladder neck support prosthesis）：子宮托的設(shè)計(jì)，置入于陰道內(nèi)，將膀胱頸托高，減少腹部用力時(shí)壓力的傳導(dǎo)。對(duì)于Type II （hypermobility of bladder neck）壓力性尿失禁的病人有較好的效果。
2.Reliance Urinary Control Insert：是一種置于尿道口的裝置，在病人排尿前必須先行取下，待排尿后再裝回去。文獻(xiàn)指出80%的使用者能完全干爽，但24%病人會(huì)有血尿，30%在12個(gè)月試用期間發(fā)生有癥狀的尿路感染。對(duì)于「膀胱頸過度移動(dòng)」及「內(nèi)括約肌功能不足」兩項(xiàng)病患均有治療效果。
3.Fem Assist (urethral occlusive device)：置于尿道口的帽狀物，設(shè)有不同尺寸。使用時(shí)擠壓帽狀中心部份將空氣排出，再將之「吸附」于尿道口。Moore等人論文提出，在97個(gè)使用者一個(gè)月測試中，只有13%不愿繼續(xù)使用，完成測試的患者中，47%不再漏尿，33%有明顯的改善。而且此裝置不僅對(duì)輕度尿失禁有效，對(duì)嚴(yán)重癥狀患者也有良好效果[8]。
4.Fem-Soft：是一種小型可扔棄式，液體填充式的袖狀物，具有安全性高，使用舒適等特點(diǎn)。患者必須將Fem-Soft自行塞入尿道內(nèi)，以避免尿液漏出。
３．  藥物治療 包括α受體激動(dòng)劑和雌激素類藥物，前者作用于膀胱頸部及尿道起始部，增強(qiáng)尿道閉合壓力；后者能改善尿道黏膜的萎縮，增加“水封”效應(yīng)。藥物治療適用于輕、中度患者；
４．  電刺激 包括經(jīng)陰道（女）及經(jīng)肛門（男）盆底肌電刺激，近來國外有人用電刺激盆底對(duì)多種尿失禁進(jìn)行治療，取得了較好的效果[9]。研究發(fā)現(xiàn)電刺激后，尿流動(dòng)力學(xué)檢查有較大變化[10]。一般認(rèn)為盆底肌群為尿液控制的重要結(jié)構(gòu)，其功能狀況影響尿液儲(chǔ)存和排放。其主要通路為經(jīng)脊髓中介的第III環(huán)路及局部神經(jīng)中介的第IV環(huán)路[11]，所以我們應(yīng)該設(shè)計(jì)一種產(chǎn)品，它能夠刺激尿道外括約肌收縮，通過神經(jīng)回路進(jìn)一步增強(qiáng)尿道括約肌收縮，加強(qiáng)控尿能力，神經(jīng)和肌肉受刺激后形成沖動(dòng)，興奮交感神經(jīng)通路并抑制副交感神經(jīng)通路，抑制膀胱收縮，長期作用則可降低膀胱收縮能力。 
５．  磁刺激（magnetic stimulation）磁刺激可作用于中樞及周邊神經(jīng)。運(yùn)用于尿失禁患者，可利用磁性作用控制磁場內(nèi)的神經(jīng)于肌肉，使括約肌收縮，逼尿肌放松，達(dá)到治療效果[12]。之前磁刺激的技術(shù)瓶頸在于coil容易過熱，無法長達(dá)15分鐘的持續(xù)刺激。而今年（2000年）二月日本的Yamanishi等人發(fā)表了利用新型coil，能夠持續(xù)以20Hz，15分鐘磁刺激治療。結(jié)果顯示86%壓力性尿失禁及75%急迫性尿失禁患者癥狀明顯改善。這項(xiàng)治療沒有痛苦，也不需要除去衣物，如果效果良好，令人期待。
６．  脊椎神經(jīng)刺激（Sacral nerve stimulation）主要用于急迫性尿失禁的治療。即使有許多假說，「脊椎神經(jīng)刺激」的作用原理仍未完全被了解[13].。較為接受的理論是：經(jīng)由脊椎神經(jīng)刺激，引發(fā)對(duì)逼尿肌的抑制反射，抑制膀胱不正常收縮?！讣棺瞪窠?jīng)刺激」需先以手術(shù)方式埋入multiprogrammable neurostimulator。發(fā)射器置于下腹部皮下，導(dǎo)線（lead）固定于脊椎神經(jīng)。經(jīng)過6個(gè)月試驗(yàn)，34位急迫性尿失禁受測者有47%完全治愈，另有29%有明顯進(jìn)步[14]。但是當(dāng)停止電刺激后，受測的病人會(huì)回復(fù)到接受治療前的癥狀。因此推論，急迫性尿失禁的自然病程并不會(huì)因此改變?！讣棺瞪窠?jīng)刺激」的治療必須終身持續(xù)。
７．  針灸。中醫(yī)中藥對(duì)尿失禁治療也有一定療效，針灸中極、關(guān)元、足三里、三陰交等穴位有增強(qiáng)盆底肌肉收縮的作用。補(bǔ)中益氣湯、縮泉九、鞏提丸、固浮湯等中藥也可作為輔助治療用藥。中醫(yī)認(rèn)為溫補(bǔ)為治本***。中極穴為膀胱募穴，可疏通膀胱氣化而利小便；關(guān)元穴為強(qiáng)壯腎元之要穴，多功能針灸借助其溫和熱力，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)可溫通氣血、溫經(jīng)散寒、扶陽固脫；再配合紅外線輻射熱，可補(bǔ)虛扶正，溫?zé)峄钛?，共取益氣、補(bǔ)腎、固澀之效固可治愈小便失禁。
８．  封閉式接尿器產(chǎn)品。
９．  手術(shù)治療 包括兩種方式：① 尿道旁注射的腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，人為地增加“水封”；② 膀胱頸及尿道懸吊的微創(chuàng)手術(shù)，糾正松弛的盆底結(jié)構(gòu)。手術(shù)治療一般適用于中重度患者或其他治療失敗的患者
恢復(fù)膀胱頸和尿道的正常解剖位置，這是對(duì)壓力性尿失禁最根本的治療，主要通過各種手術(shù)方法去實(shí)現(xiàn)，手術(shù)術(shù)式有很多種類型，
增加尿道控尿的能力，對(duì)尿失禁癥的傳統(tǒng)治療手術(shù)是：在腹部切開一個(gè)大口，在膀胱出口的左右側(cè)將下垂的膀胱頸上提（俗稱“吊線法”）。這種方法手術(shù)費(fèi)時(shí)，疤痕較大，遠(yuǎn)期療效很難把握。
過去曾有通過手術(shù)方法延長或折疊尿道，但效果不佳現(xiàn)少有采用。對(duì)絕經(jīng)后的婦女可適量給以補(bǔ)充雌激素，改善尿道粘膜狀況，使尿道控尿能力增強(qiáng)。
1)  但近年來國外主要是應(yīng)用一些微創(chuàng)手術(shù)治療方法，如TVT（陰道無張力尿道中段懸吊）、Vasica、TVBNS（包括Pereyra術(shù)式及改良的Stamey術(shù)式、Gittes術(shù)式和Raz術(shù)式［15］）等，微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)是：手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快。1994年DeLanceyL提出了壓力性尿失禁發(fā)生的新機(jī)制-"吊床''假說，認(rèn)為尿道的關(guān)閉是通過恥尾肌前部收縮形成"吊床"來完成，正常情況下，腹壓增加時(shí)恥尾肌收縮，致使“吊床”發(fā)生作用而關(guān)閉尿道，繼而尿道關(guān)閉壓增高維持腹壓增高下的尿自禁；反之，尿道中段不能形成良好的“吊床”則腹壓增加時(shí)不能尿自禁。鑒于"吊床"假說，1996年由瑞典的Ulmsten等開創(chuàng)了陰道無張力尿道中段懸吊(TVT)術(shù)。該術(shù)式因微創(chuàng)、有效，已被國外廣泛應(yīng)用。TVT術(shù)的缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，單根懸吊帶價(jià)格數(shù)千元，即使患者為公費(fèi)醫(yī)療，也需自費(fèi)支付懸吊帶費(fèi)用，因而使該技術(shù)的應(yīng)用受到一定限制。
TVBNS不但可恢復(fù)膀胱正常解剖位置，還可以延長尿道長度，增加尿道的阻力。Stamey、Gittes及Raz三種術(shù)式；治療Ｉ 的成功率都可達(dá)80%以上[16]我國尿失禁患者多不會(huì)過于肥胖，用Raz術(shù)式修補(bǔ)一般可獲得滿意療效，沒有必要使用自體、尸體筋膜或合成吊帶提高膀胱頸。若膀胱脫垂嚴(yán)重，尤其是過度肥胖的患者，仍有必要使用補(bǔ)片法，以修復(fù)薄弱的盆底結(jié)構(gòu)。也有報(bào)道應(yīng)用Raz改良的陰道前壁吊帶術(shù)（AVWS）加骨錨釘Clinch恥骨固定治療女性壓力性尿失禁，取得較好的效果。
結(jié) 論
國外發(fā)達(dá)國家婦女，因?yàn)樯钏降奶岣?，因此越來越注重自己的的量，盡管尿失禁并不是致命的疾病，但比較嚴(yán)重的影響她們的生活質(zhì)量，她們積極采取治療措施，追求更加美好的人生。目前國內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民生活水平不斷提高，人們也必然會(huì)追求更高的生活質(zhì)量，患尿失禁的婦女也會(huì)逐步的到醫(yī)院去就診和治療。
尿失禁的診斷和治療都需要許多醫(yī)療器械，這包括：
2.  診斷：尿流力動(dòng)力學(xué)測定儀
3.  治療：
1)  盆底肌鍛煉
2)  電刺激
3)  磁刺激
4)  脊椎神經(jīng)刺激
5)  針灸加紅外線輻射熱
6)  尿袋
7)  自家導(dǎo)尿

片，網(wǎng)帶，懸垂帶8)  手術(shù)：補(bǔ)壓力性尿失禁的診療流程圖1

壓力性尿失禁診斷流程圖2

流程圖

壓力性尿失禁的病因與發(fā)病機(jī)制
女性壓力性尿失禁(ＳＵＩ)是常見病,癥狀嚴(yán)重與否都不直接威脅生命,但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近幾十年來,很多學(xué)者從不同方面闡釋其病因及發(fā)病機(jī)制,尤其是九十年代中期以來,又有了一些新觀點(diǎn)。
病因：ＳＵＩ的病因尚不十分明確,一個(gè)或多個(gè)病因可同時(shí)存在。在九五年以前，周惜才等通過手術(shù)前后不同位置的系列檢查，發(fā)現(xiàn)功能性尿道長度、尿道傾斜角、尿道膀胱后角、膀胱頸及尿道的活動(dòng)度改變最為明顯。他們認(rèn)為以上表現(xiàn)均由于盆底松弛后尿道失去有力支持，尿道向下移位至盆底以下水平，并使功能性尿道長度縮短，為本病發(fā)病的主要原因。[4]近來，利用尿道壓力分布圖(ＵＰＰ),最大尿道壓(ＭＵＰ)或最大尿道關(guān)閉壓(ＭＣＵＰ),尿道長度或功能性尿道長度,膀胱尿道角以及尿道軸的改變來解釋ＳＵＩ的發(fā)病機(jī)制、診斷和分型以及判定手術(shù)療效,已被否定。[1]孫智晶等認(rèn)為，SUI病因有:(1)分娩及分娩損傷,難產(chǎn)、產(chǎn)鉗操作尤甚;(2)尿道及尿道周圍組織改變,如絕經(jīng)后性激素減退致盆底組織萎縮;(3)陰道及尿道手術(shù)史;(4)會(huì)陰部及尿道損傷;(5)盆腔內(nèi)腫物致腹壓增高,膀胱頸位置降低。研究表明,膠原與ＳＵＩ的發(fā)病密切相關(guān),但具體的作用機(jī)制尚不完全明了。綜合文獻(xiàn)研究結(jié)果,膠原與ＳＵＩ發(fā)生的相關(guān)機(jī)制為:(1)產(chǎn)傷、雌激素缺乏、慢性腹壓增高及盆底神經(jīng)損傷等因素引起盆底支持結(jié)構(gòu)膠原成分異常,如膠原含量和分子間交聯(lián)的下降,Ⅰ型膠原的減少,引起膠原支持力量下降而致盆底松弛,導(dǎo)致尿道及膀胱頸位置下移而發(fā)生ＳＵＩ;(2)尿道周圍的膠原分子及膠原分子間交聯(lián)增加和纖維增大,引起尿道僵硬性增加,從而導(dǎo)致尿道閉合障礙而發(fā)生ＳＵＩ。[2]孫智晶等在膠原狀態(tài)與壓力性尿失禁的病因?qū)W研究中觀察到SUI患者子宮韌帶平滑肌束比較細(xì)碎，排列較凌亂，ＳＵＩ患者子宮韌帶膠原原纖維直徑明顯增大;膠原處于代謝活躍狀態(tài)。他們認(rèn)為：膠原的分解增加可能是ＳＵＩ發(fā)生的一個(gè)原因。[3]Ｅ可以改善ＳＵＩ患者癥狀,而客觀尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改善并不穩(wěn)定。研究ＳＵＩ的病因,需要研究Ｅ對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的作用。[2] 
　發(fā)病機(jī)制：迄今尚無一種有關(guān)ＳＵＩ發(fā)生機(jī)制的假說被廣泛接受。尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),腹壓增加時(shí)膀胱內(nèi)壓和尿道內(nèi)壓成比例增加,膀胱內(nèi)壓始終低于尿道內(nèi)壓,膀胱頸和尿道呈關(guān)閉狀態(tài)。當(dāng)盆底松弛,膀胱底部和近端尿道向下移位,腹壓增加可使膀胱內(nèi)壓相應(yīng)增加,但尿道內(nèi)壓增加較少或不增加,膀胱內(nèi)壓暫時(shí)高于尿道內(nèi)壓,出現(xiàn)尿失禁，可能的機(jī)制包括:(1)解剖上缺陷。（2）神經(jīng)肌肉功能障礙。

壓力性尿失禁(ｓｔｒｅｓｓｕｒｉｎａｒｙｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ,ＳＵＩ)為腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出,而不是由逼尿肌收縮壓迫膀胱壁對(duì)尿液的張力壓引起的。其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿,而腹壓突然增高時(shí)尿液自動(dòng)流出。ＳＵＩ在絕經(jīng)后婦女的發(fā)生率為17 1%[1],為絕經(jīng)后婦女的常見疾病。輕、中度ＵＳＩ可考慮非手術(shù)治療,非手術(shù)治療也可作為手術(shù)治療前后的輔助治療。現(xiàn)就ＵＳＩ的非手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。一、盆底肌肉鍛煉盆底肌肉鍛煉(ｐｅｌｖｉｃｆｌｏｏｒｍｕｓｃｌｅｅｘｅｒｃｉｓｅｓ,ＰＦＭＥ),又稱為Ｋｅｇｅｌ運(yùn)動(dòng)。Ｋｅｇｅｌ首先發(fā)現(xiàn)反復(fù)收縮恥骨尾骨肌可以增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力,減輕或防止尿失禁。方法為做縮緊肛門的動(dòng)作,每次收緊不少于3ｓ,然后放松。連續(xù)做15～30ｍｉｎ,每日做2～3次;或每日做150～200次,6～8周為1個(gè)療程。收縮提肛肌是否有效,可以通過在收縮時(shí)兩指尖在陰道中的感受來評(píng)價(jià),指尖受到側(cè)方壓力說明肌肉收縮。也可以通過陰道壓力計(jì)、陰道重物、球形導(dǎo)管放入陰道的方法,提高陰道觸覺敏感性,增強(qiáng)ＰＦＭＥ的效果。ＰＦＭＥ的治療結(jié)果,Ｇｏｒｄｏｎ等[2]報(bào)道為46 7%治愈,另30%～40%的患者有不同程度改善,患者的生活質(zhì)量均有不同程度的提高。Ｃａｍｍｕ等[3]對(duì)45例ＳＵＩ患者行ＰＦＭＥ治療的結(jié)果進(jìn)行隨訪,53%的患者有效,其療效可持續(xù)10年。Ｅｌｓｅｒ等[4]也肯定了ＰＦＭＥ的療效,但對(duì)181例ＰＦＭＥ8周后測定尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn),ＰＦＭＥ對(duì)最大尿道關(guān)閉壓、壓力傳導(dǎo)率、尿道旋轉(zhuǎn)角度、第一排尿感覺時(shí)膀胱容量和最大膀胱容量均無影響,認(rèn)為ＰＦＭＥ臨床有效,但機(jī)理不明。Ｍｏｒｋｖｅｄ和Ｂｏ[5]將164例產(chǎn)婦配對(duì)分組,82例在醫(yī)生指導(dǎo)下產(chǎn)后即行ＰＦＭＥ8周,另82例產(chǎn)婦為對(duì)照組。1年后對(duì)照組ＳＵＩ發(fā)生率高于ＰＦＭＥ組(Ｐ<0 01);產(chǎn)后16周和1年ＰＦＥＭ組的盆底肌肉張力(平均4 4ｃｍＨ2Ｏ)高于對(duì)照組(1 7ｃｍＨ2Ｏ)。認(rèn)為,產(chǎn)后ＰＦＭＥ是有效預(yù)防和治療ＳＵＩ的方法,ＰＦＭＥ的作用可持續(xù)1年。二、盆底電磁刺激盆底電磁刺激通過增強(qiáng)盆底肌肉力量,提高尿道關(guān)閉壓來改善控尿能力。每次20ｍｉｎ,1周2次,6周為1個(gè)療程。Ｇａｌｌｏｗａｙ等[6]報(bào)道,盆底電磁刺激治療輕、中度ＳＵＩ患者6周,3個(gè)月后隨診,34%完全治愈,32%明顯改善。Ｆｕｊｉｓｈｉｒｏ等[7]對(duì)75例ＳＵＩ患者用磁波刺激骶神經(jīng)根30ｍｉｎ,同時(shí)對(duì)62例患者進(jìn)行安慰劑對(duì)照,磁療組和安慰劑組均在治療前和治療后1ｄ進(jìn)行尿墊試驗(yàn)和生活質(zhì)量評(píng)分,磁療組中13例在治療前后行尿動(dòng)力學(xué)檢查了解下尿道功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn),磁療組可使尿道關(guān)閉壓提高8 2～3 0ｃｍＨ2Ｏ,膀胱容量提高40 0～51 0ｍｌ;溢尿量評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分磁療組均高于對(duì)照組。Ｓｕｎｇ等[8]將90例ＳＵＩ患者隨機(jī)分為對(duì)照組、ＰＦＭＥ組和電刺激盆底肌肉組3組進(jìn)行觀察,對(duì)比治療前后的盆底肌肉最大收縮壓的改變,發(fā)現(xiàn)電刺激盆底肌肉組療效最好。Ｙａｓｕｄａ,Ｙａｍａｎｉｓｈｉ[9]將電刺激分為體內(nèi)、體外電刺激治療,體內(nèi)刺激為刺激骶神經(jīng)根,體外電刺激為將刺激電極置于陰道和肛門內(nèi)刺激會(huì)陰部組織,采取與安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),電刺激組治愈率為30%～60%,改善率為60%～90%。認(rèn)為電刺激治療療效在保守治療方法中最為有效。三、膀胱訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練為指導(dǎo)患者記錄每日的飲水和排尿情況,填寫膀胱功能訓(xùn)練表,有意識(shí)地延長排尿間隔,最后達(dá)到每2 5～3 0ｈ排尿1次,使患者學(xué)會(huì)通過抑制尿急而延遲排尿。此方法要求患者無精神障礙,對(duì)有ＵＳＩ和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定療效。四、藥物治療1 α 腎上腺素能激動(dòng)劑(ａｌｐｈａ ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃａｇｏｎｉｓｔ):尿道主要受α 腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配,α 腎上腺素能激動(dòng)劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮,提高尿道出口阻力,改善控制排尿(控尿)能力。代表性藥物為鹽酸米多君(商品名:管通),但高血壓、哮喘患者不宜使用。2.雌激素:對(duì)雌激素水平低下尤其是絕經(jīng)后婦女很重要。單用雌激素替代治療可以緩解10%～30%的絕經(jīng)后ＵＳＩ癥狀,還可以減輕尿急、尿頻等其他泌尿道癥狀[10]。陰道內(nèi)使用雌激素栓劑較口服用藥起效快,但從保持療效來說,兩者是一樣的。雌激素聯(lián)合α 腎上腺素能激動(dòng)劑可增強(qiáng)治療效果。但Ｊａｃｋｓｏｎ等[11]新近對(duì)66例ＳＵＩ患者采取雙盲法予以雌三醇2ｍｇ/ｄ及安慰劑治療共6個(gè)月,5例患者因陰道出血而中途退出試驗(yàn),對(duì)完成治療的患者進(jìn)行泌尿道癥狀評(píng)分、尿墊試驗(yàn)和尿流率檢查評(píng)價(jià)療效,發(fā)現(xiàn)雌激素替代治療對(duì)上述指標(biāo)均無改善。五、佩帶止尿器止尿器是用硅橡膠材料制成,形狀像帽子,直徑3 0ｃｍ,高2 5ｃｍ,中間乳頭直徑0 5ｃｍ以下。將乳頭對(duì)準(zhǔn)尿道外口,靠乳頭產(chǎn)生的微弱負(fù)壓,并用藥膏將外緣密封。其作用是乳頭產(chǎn)生的負(fù)壓將尿道外口黏膜和遠(yuǎn)端尿道吸入并使之對(duì)合,同時(shí)對(duì)尿道遠(yuǎn)端組織起穩(wěn)定及支托作用。止尿器對(duì)年輕患者的會(huì)陰肌肉張力有恢復(fù)作用,但易引發(fā)尿路感染。也有置于尿道內(nèi)的止尿器,療效優(yōu)于外置止尿器,但因內(nèi)置止尿器感染機(jī)會(huì)明顯增加,在應(yīng)用上遠(yuǎn)不如外置止尿器廣泛。Ｓａｎｄｅｒ等[12]對(duì)55例患者使用陰道止尿器3個(gè)月,測定治療前后24ｈ溢尿量、生活質(zhì)量評(píng)分,41例患者完成研究,24ｈ溢尿量明顯減少和生活質(zhì)量評(píng)分明顯增加,其中20%的患者主觀治愈;另49%患者明顯改善。Ｂｒｕｂａｋｅｒ等[13]報(bào)道的一項(xiàng)多中心411例研究顯示,外用止尿器對(duì)輕、中度ＳＵＩ有效。另一研究隨機(jī)對(duì)照比較了ＰＦＭＥ、盆底電刺激治療和陰道止尿器的療效,發(fā)現(xiàn)ＰＦＭＥ的療效優(yōu)于盆底電刺激治療和陰道止尿器[14]。六、尿道周圍填充物注射尿道周圍填充物注射是在膀胱頸處通過輕度阻塞尿道、提高尿道阻力來達(dá)到控尿目的適合尿道內(nèi)括約肌障礙型ＳＵＩ,而不適合膀胱高運(yùn)動(dòng)性ＳＵＩ。填充物有膠原、自體脂肪和聚四氟乙烯[也稱特福隆(ｔｅｆｌｏｎ)]等,目前膠原在臨床應(yīng)用較多。ＧＡＸ膠原由高度提純的牛皮膠原與0 0075%戊二醛交叉聯(lián)結(jié)產(chǎn)生,生理上保存時(shí)間為9～12個(gè)月,與其他物質(zhì)比較,無肉芽腫形成及移位的報(bào)道。該治療需先行過敏試驗(yàn),以0 1ｍｌ膠原注射于前壁皮內(nèi),14ｄ后檢查注射部位有無過敏反應(yīng)。無過敏反應(yīng)者,在膀胱鏡下緊貼膀胱頸部位3點(diǎn)和9點(diǎn)行黏膜下注入各2 5ｍｌ,直至見到黏膜表面合攏。每側(cè)的注射量最多為7 5ｍｌ。尿道周圍膠原注射的治愈率為48%～76%。其療效也隨時(shí)間推移而下降明顯。Ｇｏｒｔｏｎ等[15]對(duì)61例行尿道旁膠原注射治療的患者治療后5年進(jìn)行隨診,26%的患者較治療前有改善,最大尿道關(guān)閉壓>20ｃｍＨ2Ｏ和尿失禁病史在10年以內(nèi)的患者均有較高的術(shù)后成功率。尿道周圍注射操作簡便,但填充物價(jià)格較高,除有部分患者術(shù)后有尿道感染外,無其他并發(fā)癥報(bào)道。