133-134-135頁   第十一節(jié)   慢性咳嗽

本節(jié)講的慢性咳嗽（chronic cough）是指頓咳，即陣發(fā)性、慢性咳嗽,時(shí)咳時(shí)止,說作即作，咳聲陣陣難止,故又曰“頓咳”是很形象的。此類患者非常多見，常常自購藥治療，咳嗽時(shí)發(fā)時(shí)停，數(shù)年數(shù)十年不見改善。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀,時(shí)間超過8周，胸部X線檢査無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽,簡稱慢性咳嗽。其病因尚不完全明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷過程繁雜,治療上無特效性，導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī),不僅加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響工作生活,亦增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為慢性咳嗽有外感、內(nèi)傷之別，病因病機(jī)甚為復(fù)雜,有肺氣虛損，風(fēng)邪留戀,六淫未盡,痰濁、瘀血交錯(cuò)為患，治療亦頗為不易，然詳加審之，究其機(jī)因，乃可謂風(fēng)痰，瘀為慢性咳嗽久稽不愈之根源。本證主要是痰涎壅阻，氣道不順之“頓咳"癥。

【臨床表現(xiàn)】咳嗽逐漸加劇,痙攣性咳嗽頓咳時(shí)涕淚交加,并可導(dǎo)致患兒面色青紫或緋紅,氣嗆而嘔惡痰涎。劇烈咳嗽之后吸氣時(shí)，可聽到痰吼和痰鳴聲。陣咳停止時(shí)，有時(shí)有稀薄痰涎，鼻有清涕。精神疲憊,食欲欠佳,大便不爽。舌苔白薄,舌面津津濕潤。治療不當(dāng),可延綿數(shù)十日乃至百日不愈。

【病機(jī)分析】中醫(yī)則應(yīng)發(fā)揮辨證施治，乃至發(fā)揮驗(yàn)方、單方的優(yōu)勢和特色。肺臟嬌嫩,咳嗽又系之于肺，一旦風(fēng)邪毒氣感染,則使肺失肅降，不能正常地輸布津液;津液害化為痰涎阻滯氣道而至頓咳不止。痰涎由肺胃宣降失和而生，而痰涎壅愈甚，反過來又進(jìn)一步影響肺胃的宣降功能,彼此惡性循環(huán)，致使頓咳延綿不已。肺胃之氣順降時(shí)，痙攣性咳嗽可暫止，肺胃之氣逆亂（夾痰上逆）時(shí)則咳嗽作，并嘔惡痰涎。本證雖始于風(fēng)邪之毒犯肺,而病情演變、發(fā)展過程中,則可由于肺胃宣降失常而出現(xiàn)痰涎阻滯之癥。故當(dāng)痙咳不止、痰涎壅甚時(shí)（即具有本證主要見癥）“急則治標(biāo)”,先當(dāng)議逐化痰涎之法為急務(wù),以阻斷其病情之發(fā)展,待咳嗽緩解痰涎化散之后，再根據(jù)肺胃陰傷程度和患兒之個(gè)體差異,佐以養(yǎng)陰益肺諸法。

【治療法則】逐瀉痰涎，兼以降肺止咳。

【治療方法】處方：

芫花10 g,甘遂15 g,大戟15 g,加食醋適量潤濕,小火炒至焦黃，再加川貝母40 g,共研極細(xì)末，以棗泥為丸，或用膠囊裝，每晚睡前及清晨空腹服一丸。3歲以下小兒每次0.5g；4?8歲每次0.8g；8歲以上每次1. 5 g。如不效，隔8小時(shí)以后再服-次，盡量遠(yuǎn)食空腹服。

處方：①本方系《金匱要略》治水流脅下、咳唾引痛“懸飲癥”之十棗湯增貝母而成,對祛逐上焦痰涎水氣頗多效驗(yàn)。痰涎得下，肺氣得伸，陣咳自止。

②由于芫花、甘遂、大戟有毒,故必須以醋浸炒焦，以去其毒性。本證劇咳使肺胃之氣受損，服本方后，又“得快下利”，所以服藥后，應(yīng)徐徐進(jìn)食稀粥少許?！懊又嘧责B(yǎng)”'以滋脾胃之陰，“食養(yǎng)盡之”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）。再加以養(yǎng)護(hù)休息，方能盡善盡美。

治療頓咳，多年以來,除對素體氣陰耗傷或久咳傷陰而主以養(yǎng)陰清肺為治外，并有不少有效的單、驗(yàn)方。筆者瀏覽過的單方、驗(yàn)方即有五大類、八十余方，如“百部白前合劑”“頓咳煎”“苦膽制劑”“大蒜頭浸液糖漿”等即是。這80余種方劑，除因地域差異而療效有所差別外（如南方用北方的方藥，則療效較差,反之亦然），都有一定的效果,堪稱見仁見智，各有千秋。本證所用之方，即是筆者當(dāng)時(shí)采輯單方、驗(yàn)方時(shí)所擷取的“百日咳丸”而略作變通而成者,后經(jīng)多年年連續(xù)使用，果收顯效。尤其是本方藥價(jià)低廉、耗藥量少，似應(yīng)引起重視。如屬熱痰壅阻，癥見痰涎黏稠,不易排出,或痰中夾有少許血絲，痙咳時(shí)面紅握拳，目赤，苔黃，用魚腥草、大青葉、全瓜萎煎水（再兌竹瀝水）吞服上丸,藥量和服藥方法同前。

【病案】咳嗽半年余。

劉某，女,42歲，咳嗽半年余，經(jīng)中西藥屢治少效，肺功能及肺部CT未見明顯異常,否認(rèn)肺系病史，未服用血管緊張素抑制劑。診見：咳嗽氣急，咽癢咳甚，咳痰色白，時(shí)有胸悶，偶感刺痛，脘痞不適,納食不香，夜寐欠安，大便偏溏，舌暗，苔白，

脈沉澀。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。中醫(yī)辨證：風(fēng)邪戀肺，痰瘀久稽。

［治療方法］處方：十棗湯加川貝母粉1.5g,每天1劑，服用10天后,諸癥均減，繼服上方半月痊愈。

［治療思路］中醫(yī)學(xué)對慢性咳嗽有久咳、久嗽、久咳嗽、內(nèi)傷咳嗽等多種不同表述,在歷代醫(yī)籍中多有記載,《素問?咳論》曰：五臟之久咳，乃移于六腑，久咳不已，則三焦受之?！吨T病源候論·久咳嗽候》曰：久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也。本例乃風(fēng)邪犯肺，久戀不去，痰邪內(nèi)生，于肺系病久不愈，瘀阻肺絡(luò)終致風(fēng)痰瘀合邪為患，病及嬌臟,若單予祛風(fēng)或化痰或活血而未能,風(fēng)痰瘀全面顧及，則療效多不遂人愿，今合而治之，則醫(yī)效彰然。慢性咳嗽經(jīng)久不愈，機(jī)因繁雜，臟腑功能失調(diào),風(fēng)痰瘀交錯(cuò)為患，常表里同病，虛實(shí)一體,寒熱錯(cuò)雜，臨證時(shí)當(dāng)詳辨病機(jī)，審因論治，咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病證，它既是一個(gè)癥狀又是獨(dú)立的一種疾病。中醫(yī)對本病的認(rèn)識是很深刻的，在辨證施治以及運(yùn)用單方、驗(yàn)方方面尤有其特色。《諸病源候論?卷十四咳嗽病諸候》中“蹶陰咳,咳而引舌本”，就近似百日咳?！蹲C治準(zhǔn)繩?幼科》中講“咳嗽上壅，涕唾出血”“咳嗽至極，頻嘔吐,乳食與痰俱出盡方少定”?！侗静菥V目拾遺》鸕鶿條下講:頓咳，連咳數(shù)十聲,少住又作,甚則咳發(fā)作嘔，涕淚皆出，連月不愈，也是指頓咳。清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌氛f久咳俗名曰嗆，連咳不已，謂之頓嗆。頓嗆者一氣連嗆二三十聲,少則十?dāng)?shù)聲,嗆則頭傾胸屈，甚則手足拘攣，痰從口出，涕淚相隨，大人患此，如同哮喘；小兒患此，謂之時(shí)行頓咳。可見中醫(yī)對頓咳及其辨證施治的論述是比較深刻的。并指出病屬“時(shí)行”，言其具有傳染性。需要言及的是，為什么頓咳嚴(yán)重時(shí)要以逐瀉痰涎之法為治？當(dāng)然,完全屬肺胃陰傷,或素體虛弱患兒，或久咳傷陰之癥明顯者,則不宜使用本方。這是因?yàn)樘迪炎枸諝獾?，痰涎不去，不僅肺胃之氣難以以期如平,而且可因痰涎壅阻而加重病情,所以逐瀉痰涎實(shí)則是“急則治標(biāo)”,阻斷其病情進(jìn)一步發(fā)展的一大法則。西醫(yī)認(rèn)為,梗阻和感染是慢性咳嗽的兩種主要因素。所謂梗阻,即是支氣管系統(tǒng)充滿炎性滲出物，而由于呼吸系統(tǒng)管腔狹窄不易排除大量痰涎，而產(chǎn)生部分和全部呼吸道梗阻。所謂感染，是患者呼吸道黏稠的分泌物未能排出,就為繼續(xù)感染創(chuàng)造了條件而加重病情或并發(fā)其他病證，所以西醫(yī)在救治急性咳嗽時(shí),吸痰是一種重要手段,明乎此，則中醫(yī)采取逐化痰涎大法而獲效，便不難理解了。當(dāng)然用中藥逐瀉痰涎，既是徑直逐瀉痰涎，又能活潑臟腑機(jī)能,調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境,使痰病盡早痊愈，因此即早以中藥逐瀉痰涎又比機(jī)械地吸痰高出一著，兩者不能等量齊觀。