本文由威海市立醫(yī)院神經(jīng)外二科張建富副主任醫(yī)師

根據(jù)公開資料收集整理，神外前沿轉(zhuǎn)載獲授權(quán)；

      前床突磨除技術(shù)（anterior clinoidectomy），是腦血管及顱底外科中的重要技術(shù)之一，其最根本的意義在于充分顯露近端頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、蝶鞍和中央顱底。更規(guī)范的叫法應(yīng)該是“前床突切除術(shù)”，因為前床突不僅可以用磨鉆磨除，也可以完全用咬骨鉗咬除。筆者花費2個月的時間查閱了數(shù)十篇外文文獻，研究了各家的手術(shù)視頻，參考了國內(nèi)外各家的經(jīng)驗文章，制作了本篇學習筆記。正如前人所述，時至今日對于前床突的磨除究竟哪種方式更有優(yōu)勢，尚無定論。

      本學習筆記將分別介紹3種前床突磨除技術(shù)：

      1.硬膜外前床突磨除技術(shù)

      2.硬膜內(nèi)前床突磨除技術(shù)

      3.硬膜外和硬膜內(nèi)雜交技術(shù)

      由于本人水平所限，部分外文文獻翻譯如存在錯誤，請批評指正?。▍⒖嘉墨I及視頻詳見文末）：

概   述

      1952年, Hauser and Gass首先報道了硬膜內(nèi)磨除前床突（ACP）技術(shù)。在1980之前，首選硬膜內(nèi)磨除ACP。于1985年，Dolenc將硬膜外磨除ACP進行推廣普及。自此開始了哪種方式磨除ACP更有優(yōu)勢的爭論。目前至于ACP磨除方式的選擇，主要根據(jù)病變的部位、需要暴露的程度及神經(jīng)外科醫(yī)生該技術(shù)嫻熟度、喜好而定。

      目前的爭議主要在于運用該項技術(shù)的適應(yīng)癥，以及關(guān)于硬膜外或者硬膜內(nèi)進行操作的利弊。各種改良術(shù)式的報道也使得該技術(shù)變得“復雜化”，從而消磨了部分神經(jīng)外科醫(yī)師對于掌握該技術(shù)的熱情。目前術(shù)中很少進行ACP的磨除，主要是因為考慮到ACP周圍結(jié)構(gòu)復雜，磨除ACP風險較大，易傷及周圍神經(jīng)、血管重要結(jié)構(gòu)導致嚴重并發(fā)癥。其實磨除ACP并沒有這么可怕，在一定程度上磨除ACP是安全的。ACP磨除范圍應(yīng)局限在Dolenc三角內(nèi)，否則易傷及眼動脈、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。Dolenc教授并不認為此項技術(shù)是一項非常危險的技術(shù)，同時勉勵年輕醫(yī)師應(yīng)該通過不斷練習來掌握這些技術(shù)。

切除前床突目的   

      切除前床突可顯露頸內(nèi)動脈眼動脈段的近端和床突段，并同時輪廓化視神經(jīng)近端；并可通過安全地部分游離、松解和移位頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)，擴大視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙、頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙，進而更好地顯露腳間池。

      簡言之就是：1.確保術(shù)中視神經(jīng)的可移動性。2.可以打開頸內(nèi)動脈硬膜環(huán)，在Dolenc三角處控制頸內(nèi)動脈。

      對于前床突部位腦膜瘤病人，硬膜外入路切除前床突對盡早斷除腫瘤基底及血供有幫助。

前床突切除四個級別

??A 迷你前床突切除，切除前床突尖，范圍少于前床突三分之一；

??B 部分前床突切除，切除前床突三分之一；

??C 次全切前床突，切除前床突三分之二；

??D 完全切除前床突。

相 關(guān) 解 剖

      與前床突磨除術(shù)相關(guān)的解剖概念包括：前床突、視柱、遠環(huán)、近環(huán)、頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)膜、頸動脈窩、鐮狀韌帶、眶顳骨膜返折、腦膜眶帶、眶腦膜動脈 等。本文試圖用大量圖片加少量文字來解釋清楚。

 ▼  前床突

     前床突(ACP)是蝶骨小翼向后內(nèi)突起的一對錐形骨性結(jié)構(gòu)，它通過上下兩腳與蝶骨體相連。上腳呈水平位，形成視神經(jīng)管的頂，并與蝶骨平臺相互移行。下腳即視柱(Optic Strut )，形成視神經(jīng)管的下壁及外側(cè)壁，并把蝶骨小翼連到蝶骨基底部，分隔視神經(jīng)管與眶上裂。

 前床突內(nèi)側(cè)為視神經(jīng)，外側(cè)為動眼神經(jīng)，下方為頸內(nèi)動脈床突段。

     前床突表面致密，由皮質(zhì)骨構(gòu)成，內(nèi)部疏松，由松質(zhì)骨板障構(gòu)成，有時可見小的靜脈管道經(jīng)過，借此與海綿竇及眶頂?shù)陌逭响o脈交通。

     氣化是前床突最常見的解剖變異，右側(cè)前床突氣化率為12%，左側(cè)前床突氣化率7%。前床突雙側(cè)氣化率9% 。氣化腔可由鼻旁竇擴展而來，篩竇氣房可延續(xù)入前床突前根，蝶竇氣房也可以通過視柱延伸進入前床突，或兩種情況同時存在。去除ACP偶爾會暴露蝶竇粘膜。目前最多見的氣化部位是前根。另外，此種變異可見于單側(cè)或雙側(cè)。

      前床突體積巨大或較長時，可突入頸內(nèi)動脈前曲后部的海綿竇。

 ▼   視柱

      視柱(Optic Strut )是從ACP的下緣到蝶骨體的一個骨橋，是分隔視神經(jīng)管及眶上裂的骨性結(jié)構(gòu)，同時也是連接前床突與蝶骨體的柱狀結(jié)構(gòu)。

     視柱的形狀變化較大，結(jié)構(gòu)類似于下圖的三角體。視柱外側(cè)端，其三角形的上邊、后邊、下邊分別毗鄰視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈C3段、眶上裂。

      視柱融入蝶骨體的部位在面向蝶竇一側(cè)形成一個小凹陷，即外側(cè)視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隱窩(LOCR， lateral opticocarotid recess ) ，此隱窩可深入視柱，因此視柱可因蝶竇向外側(cè)擴展而部分或完全氣化，甚至累及前床突。連接海綿竇與眶頂和前床突板障靜脈的靜脈管道可以延伸至或貫穿整個視柱。

      LOCR三角形的三條邊分別緊貼視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈C3段、眶上裂。

 ▼  中床突

      中床突，位于頸動脈溝終末部的內(nèi)側(cè)面和前床突尖端的內(nèi)側(cè)，指向上方。中床突的尖端可有骨橋延伸至前床突的尖端，使海綿竇前部的頂壁變?yōu)楣黔h(huán)或骨孔，稱為頸動脈床突孔(CCF, caroticoclinoidal foramen)，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈通過。該結(jié)構(gòu)可見于17%的病例，可以單側(cè)或雙側(cè)。

      有時還可見單側(cè)或雙側(cè)的從前床突延伸至后床突的床突間骨橋（IOB, interclinoid osseus bridge）。該結(jié)構(gòu)是前床突解剖變異中最少見的情況，發(fā)生率約為2.8%。此時磨除前床突變得很困難。

     與前床突區(qū)域相關(guān)的硬腦膜結(jié)構(gòu)包括 鐮狀韌帶、遠環(huán)、近環(huán)、頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)膜。游離視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，需分別切開鐮狀韌帶和遠環(huán)。

 ▼  鐮狀韌帶

     視神經(jīng)管上壁后部并非骨性管壁，而是由硬腦膜反折形式的皺襞，這個皺襞稱鐮狀韌帶( falciform ligament )  。鐮狀韌帶經(jīng)前床突基底部經(jīng)過視神經(jīng)管上方 向蝶骨平臺延伸。

 ▼  Dolenc三角

      磨除ACP后形成前床突間隙，又稱為 Dolenc三角（此三角首先由Dolenc提出并詳細描述）、前床突三角(clinoidaltriangle)、前內(nèi)側(cè)三角(anteromedial triangle) 、上三角(superior triangle)等。

      不同的文獻對于Dolenc三角的示意圖不完全一致（下面三圖來自不同的文獻。紅色區(qū)域表示Dolenc三角）。有學者認為Dolenc三角的空間大小與ACP幾何大小密切相關(guān)。進行海綿竇上壁的手術(shù)可經(jīng)此三角進入。通過切除前床突及視柱可處理許多眼動脈的動脈瘤、床突段頸內(nèi)動脈動脈瘤。

      其解剖邊界為：

      內(nèi)側(cè)邊界：視神經(jīng)的外側(cè)面

      外側(cè)邊界：進入眶上裂之前的動眼神經(jīng) 

      底邊：視神經(jīng)和動眼神經(jīng)硬膜入口之間的小腦幕游離緣。

 ▼  遠環(huán)（上環(huán)）、近環(huán)（下環(huán)）

      海綿竇的外側(cè)壁存在較薄的臟層和較厚韌的壁層，此兩層在前床突處分離，臟層形成海綿竇頂壁并包繞頸內(nèi)動脈形成近環(huán) (PDR Proximal ring)（下環(huán) lower ring），壁層包繞前床突并環(huán)繞頸內(nèi)動脈形成遠環(huán) (DDR Distal ring)（上環(huán) upper ring）。

      遠環(huán)向外與海綿竇外側(cè)壁硬膜、向內(nèi)與鞍隔相移行，是硬膜內(nèi)外嚴格的解剖分界線，該環(huán)堅韌完整且與床突上段頸內(nèi)動脈(C2)外膜相互移行，頸內(nèi)動脈穿過此環(huán)即由床突段(C3)移行為床突上段(C2)。遠環(huán)界定了頸內(nèi)動脈進入硬膜內(nèi)腔的分界。

      遠環(huán)與頸內(nèi)動脈黏連緊密，為頸內(nèi)動脈硬膜外段與硬膜內(nèi)段之間的一個屏障，近環(huán)與頸內(nèi)動脈之間有間隙。在遠環(huán)處操作切忌牽拉，以免造成頸內(nèi)動脈撕裂。

      近環(huán)與遠環(huán)之間的頸內(nèi)動脈(ICA)即為頸內(nèi)動脈床突段(C3 )。頸內(nèi)動脈床突段(C3)比較短，近端以近環(huán)為界，遠端以遠環(huán)為界，長約為5mm，行于上外側(cè)的前床突和內(nèi)側(cè)的頸動脈溝之間，前方為視柱，三面環(huán)骨。

      由于頸內(nèi)動脈床突段全長有呈袖套狀的頸內(nèi)動脈領(lǐng)包裹，所以該段動脈外觀粗糙，沒有動脈外膜裸露時的光滑平整。由于近、遠環(huán)在后方海綿竇頂部融合在一起，因此床突段頸內(nèi)動脈(C3)側(cè)位時外觀呈尖端向后的楔形。

 ▼  頸動脈窩

      遠環(huán)所在平面，從前向后、從外向內(nèi)，呈現(xiàn)向下傾斜的角度。這一傾斜角度在頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)產(chǎn)生一憩室，即為頸動脈窩(Carotid  Cave)，又名頸動脈穴，是一個小的硬膜囊隱窩，位于遠環(huán)的內(nèi)側(cè)，骨性頸動脈溝的外側(cè)，穴底即尖端指向海綿竇。該穴深2.64士1.12 mm 。

 ▼  頸內(nèi)動脈領(lǐng)

     近環(huán)與遠環(huán)之間有纖維膜相連，就像脖領(lǐng)一樣環(huán)繞頸內(nèi)動脈，稱為頸內(nèi)動脈領(lǐng)。呈袖套狀松散包裹于床突段頸內(nèi)動脈(C3)外膜的周圍，因為近環(huán)疏松薄弱，常常不完整，海綿竇內(nèi)靜脈叢也就可沿頸內(nèi)動脈而延伸至遠環(huán)，稱床突靜脈叢。這一空間稱作為床突靜脈叢間隙。打開頸內(nèi)動脈領(lǐng)可引起靜脈叢出血。

 ▼   頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)膜

      近環(huán)硬膜在外側(cè)2mm處與動眼神經(jīng)鞘膜連在一起，稱之為頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)膜，頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)膜是一個微小的結(jié)締組織膜，位于前床突下緣，它構(gòu)成了海綿竇的真頂。該膜將海綿竇內(nèi)的靜脈結(jié)構(gòu)與前床突所占空間相隔離。這一薄層骨膜與靜脈壁融合，并作為頸內(nèi)動脈出海綿竇腔的界標。 

      該膜從頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)向動眼神經(jīng)外側(cè)延伸并覆蓋其上，由動眼神經(jīng)的內(nèi)側(cè)達后床突。其分隔前床突的下表面和動眼神經(jīng)，然后繼續(xù)向內(nèi)側(cè)延伸,形成硬膜近環(huán)。所以如果要切開近環(huán)進入海綿竇時，切口處不要超過近環(huán)外側(cè)2mm，以免傷及動眼神經(jīng)▼   。 

      動眼神經(jīng)穿行于海綿竇上外側(cè)壁內(nèi)，在前床突下方向前進入眶上裂。因此，在切除前床突時，須避免向下方的劇烈操作，因為動眼神經(jīng)就在前床突下方出海綿竇▼  。

 ▼  眶顳骨膜返折

      在眶上裂層面，海綿竇外側(cè)壁的外層和內(nèi)層可被區(qū)分，并可小心地將兩者鈍性分離。內(nèi)層包含有顱神經(jīng)，外層即為顳窩硬腦膜的腦膜層。在眶上裂附近，硬腦膜的骨膜層與眶筋膜的骨膜層相延續(xù)。因此，眶上裂外側(cè)界的硬腦膜返折實質(zhì)上由眶筋膜和顳窩硬腦膜融合而成。

      在眶上裂處，覆蓋中顱窩底和海綿竇的硬膜與眶骨膜、眶尖的Zinn 環(huán)相連續(xù)， 形成硬膜反折， 即眶顳骨膜返折（OTPF orbitotemporal periosteal fold）。

      眶顳骨膜返折，其包含有腦膜眶帶（MOB meningoortbital band），切開此帶約5mm，即可顯露眶腦膜動脈，將其電凝后切斷。

      因為淚腺神經(jīng)位于 眶顳骨膜返折 的內(nèi)側(cè)。海綿竇內(nèi)的其他顱神經(jīng)都位于淚腺神經(jīng)內(nèi)側(cè)?？麸D骨膜返折切緣越靠內(nèi)，海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層就越薄。因此切開眶顳骨膜返折不可超過5mm。

      隨后即在蝶骨嵴附近沿眶上裂將顳窩硬腦膜從海綿竇外側(cè)壁上鈍性剝離開。

術(shù) 前 準 備

   ??1.對于硬膜外前床突切除術(shù)，建議在術(shù)前行腰大池引流，因為在術(shù)中早期，無法通過打開硬腦膜釋放腦脊液來降低顱壓，而這將妨礙硬腦膜的剝離。 

   ??2.術(shù)前薄層CT評估前床突、篩竇、蝶竇氣化程度 ，這將為術(shù)中填塞骨質(zhì)缺損提供依據(jù)，以避免腦脊液漏。術(shù)前薄層CT明確有無頸內(nèi)動脈床突孔、床突間骨橋。進而評估ACP磨除的程度，可減少毗鄰結(jié)構(gòu)的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

      頸內(nèi)動脈床突孔、 床突間骨橋是硬膜外磨除的禁忌癥，需要同時聯(lián)合硬膜外和硬膜內(nèi)入路進行操作，因為在硬膜外盲目的扯拔前床突可能導致頸內(nèi)動脈或視神經(jīng)、動眼神經(jīng)的嚴重損傷。

    ??3.術(shù)前CTA明確 動脈瘤病變時瘤頂與硬膜關(guān)系。動脈瘤頂與前床突硬腦膜相粘連、動脈瘤頂侵蝕床突骨質(zhì)是硬膜外磨除的禁忌癥，需要同時聯(lián)合硬膜外和硬膜內(nèi)入路進行操作。

      術(shù)前CTA需明確動脈瘤頸是否累及頸內(nèi)動脈遠環(huán)的近端側(cè)。盡管通過切除前床突、打開遠環(huán)，可獲得幾毫米的額外空間來暴露瘤頸，但對于一些瘤頸顯著擴張而深入海綿竇內(nèi)的情況，開顱顯微鏡下夾閉還是很難實施的。

    ??4.確認磨鉆型號（存在熱損失及機械損失）、咬骨鉗，有條件可以嘗試超聲骨刀。

硬膜外前床突磨除技術(shù)

      硬膜外前床突磨除技術(shù)，由Dolenc教授首先提出，日本上山博康編著的腦動脈手術(shù)一書中將其細化為十個步驟，Aaron教授在其《The Neurosurgical Atlas》中也有詳細描述（具體均可參考神外資訊相關(guān)文章），本文結(jié)合上述文章，并參考法國L. Troude、美國Ali Krisht、Aaron教授的手術(shù)視頻進行講解。

      ?? Ali Krisht、L. Troude教授采用了打開眶外側(cè)壁的方法。

      ?? Aaron教授采用了保留眶外側(cè)壁方法。

一、首先介紹 打開眶外側(cè)壁 硬膜外前床突磨除技術(shù)

 ▼  1.硬膜外前床突切除術(shù)需行翼點或眶顴開顱。本例為右側(cè)額顳翼點入路。

 ▼  2.硬膜外入路，骨窗如下：

 ▼  3.抬起眶頂后部的硬腦膜，以游離覆蓋于前床突的額葉硬腦膜。磨平蝶骨嵴。

 ▼  4.充分抬起眶頂和顳極的硬腦膜之后，可見眶上裂處的眶顳骨膜返折。

 ▼ 5.眶頂外側(cè)壁 磨開一個小孔，可見眶骨膜。

 ▼ 6.仔細將蝶骨小翼內(nèi)側(cè)部、眶頂及眶外側(cè)壁打磨，用咬骨鉗移除眶頂外側(cè)壁。

 ▼ 7.在眶上裂外側(cè)可見眶顳骨膜返折，切開眶顳骨膜返折5mm。

 ▼ 8.沿眶上裂將顳窩硬腦膜從海綿竇外側(cè)壁上鈍性剝離開。

 ▼ 9.顯露眶腦膜動脈，將其電凝后切斷。擴大顳窩硬腦膜和海綿竇外側(cè)壁內(nèi)層之間的間隙。同時保護蝶頂竇，直至暴露出三叉神經(jīng)第二支(上頜神經(jīng))為止。這一步驟可將顳葉側(cè)硬膜向后牽拉，實現(xiàn)前床突后表面的充分暴露。用2只腦壓板牽開額葉側(cè)和顳葉側(cè)，充分暴露術(shù)野空間。

完整暴露前床突的輪廓▼

 ▼ 10.懸吊硬腦膜、準備磨除前床突

 ▼ 11.持續(xù)沖水，使用大號磨鉆將前床突外側(cè)骨質(zhì) 磨空并咬除。

 ▼ 12.將顯微鏡視軸朝外側(cè)方傾斜，繼續(xù)將外側(cè)部(動眼神經(jīng)側(cè))前床突骨質(zhì)打磨至菲薄并去除。

 ▼ 13.將顯微鏡視軸朝內(nèi)側(cè)方傾斜，將前床突基底內(nèi)側(cè)部(視神經(jīng)側(cè))前床突骨質(zhì)進行蛋殼化處理，視神經(jīng)管頂壁打磨過薄，存在熱損傷風險。 

 ▼ 14.更換小號磨鉆，視神經(jīng)管頂壁打磨至菲薄并去除

 ▼ 15.將視神經(jīng)管外下壁骨性結(jié)構(gòu)（視柱）骨質(zhì)打磨菲薄后去除。注意深處有膜性結(jié)構(gòu)（頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)膜），膜的深處---前床突靜脈叢+頸內(nèi)動脈，保留膜性結(jié)構(gòu)避免出血。

 ▼ 16.前床突外側(cè)部(動眼神經(jīng)側(cè))骨質(zhì)打磨至菲薄，最后將菲薄的前床突取出

 ▼ 17.繼續(xù)咬除視柱。完整暴露右側(cè) 頸內(nèi)動脈床突段（C3）

 ▼ 18.切開頸內(nèi)動脈領(lǐng)，打開頸內(nèi)動脈領(lǐng)可能引起靜脈叢出血。

 ▼ 19.進一步切開頸內(nèi)動脈領(lǐng)，游離頸內(nèi)動脈床突段。

 ▼ 20.可見頸內(nèi)動脈床突段已基本游離

 ▼ 21.嘗試臨時阻斷頸內(nèi)動脈，以備稍后控制頸內(nèi)動脈，為夾閉動脈瘤做準備。

 ▼ 22.填塞止血材料

 ▼ 23. T型剪開硬腦膜

 ▼ 24.打開視交叉池，暴露右側(cè)眼動脈段巨大動脈瘤

 ▼ 25.切開遠環(huán)及附著的硬膜

 ▼ 26.暴露 眼動脈，眼動脈段動脈瘤，頸內(nèi)動脈

 ▼ 27.臨時阻斷頸內(nèi)動脈，再夾閉動脈瘤

 ▼ 28.剪除遠環(huán)剩余的硬膜

二、保留眶外側(cè)壁 硬膜外前床突磨除技術(shù)

      Aaron教授在《The Neurosurgical Atlas》中示范了很多關(guān)于硬膜外磨除前床突的手術(shù)視頻，本文選取部分視頻并結(jié)合文字介紹，簡述如下：

 ▼ 1.右側(cè)標準擴大翼點開顱

▼ 2.磨除順序：蝶骨嵴外側(cè)部 → 蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部 → 視神經(jīng)管頂壁 → 前床突

▼ 3. 抬起眶頂后部的硬腦膜，以游離覆蓋于前床突的額葉硬腦膜。向前床突方向逐步抬起蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部的硬腦膜。將遮擋視野的眶上壁及眶外側(cè)壁骨性突起打磨至平坦，擴大視野。

▼ 4.充分抬起蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部硬腦膜之后，切開腦膜眶帶約5mm。

▼ 5.在蝶骨嵴附近沿眶上裂將顳窩硬腦膜從海綿竇外側(cè)壁上鈍性剝離開。擴大顳窩硬腦膜和海綿竇外側(cè)壁內(nèi)層之間的間隙。這一步驟可實現(xiàn)前床突后表面的充分暴露。

▼ 6.磨除蝶骨翼內(nèi)側(cè)部，可離斷前床突的外側(cè)部。注意持續(xù)性沖水以避免神經(jīng)的熱損傷。

▼ 7.用小號金剛鉆磨除視神經(jīng)管的背外側(cè)壁，“蛋殼化”覆蓋視神經(jīng)的皮質(zhì)骨，用一精細刮匙去除該薄層骨質(zhì)。

     ▼ 另有文獻建議用1mm Kerrison咬骨鉗 咬除視神經(jīng)管頂壁的骨質(zhì)，避免磨鉆對視神經(jīng)的熱損傷。

▼ 8.充分暴露視神經(jīng)后，用金剛鉆磨除前床突中央的松質(zhì)骨。

▼ 9.對周邊皮質(zhì)骨行“蛋殼化”。這一步驟離斷了前床突與視柱之間的最后聯(lián)系。

▼ 10.用刮匙折斷殘余的“蛋殼化”的前床突，這一殘余部分與床突間韌帶和巖前床突韌帶之間的粘連需進行仔細的鈍性分離。對視神經(jīng)的直視可避免對其的損傷。用垂體鉗取出最后的骨片。靜脈性出血可用 凝血酶浸泡后的明膠海綿 適量壓迫 來輕易控制。

▼ 11.硬膜外前床突切除術(shù)的最終視野，透過硬腦膜可見床突段頸內(nèi)動脈。

      隨后的硬膜內(nèi)步驟，將切開鐮狀韌帶和遠環(huán)，從而在顱底分別對視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈游離并移位。

硬膜內(nèi)前床突磨除技術(shù)

      關(guān)于硬膜內(nèi)前床突磨除技術(shù)，在《The craniotomy atlas》書中有非常詳細的描述，本文將英文版翻譯后，介紹如下：

      硬膜內(nèi)前床突磨除術(shù)的大體過程如下GIF動圖：

      分步簡述如下：

▼1.右側(cè)標準翼點或眶顴開顱，沿蝶骨嵴弧形切開硬膜，首先打開側(cè)裂，顯露視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈分叉部。

1.前床突 2.蝶骨小翼 3.眶上裂 4.視神經(jīng)管頂壁 5.視柱 6.頸內(nèi)動脈  7.眼動脈 8.后交通動脈 9.視神經(jīng)10.鐮狀韌帶  11.動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng) 12.前巖床韌帶

▼2.用剝離子觸摸前床突，大體了解前床突的邊界。

▼3.打開鐮狀韌帶。視神經(jīng)被鐮狀韌帶固定在視神經(jīng)管入口附近。用剝離子抬起鐮狀韌帶，并用鉤刀或金剛石刀切開此韌帶。此步驟可以幫助醫(yī)生確定視神經(jīng)管的骨性結(jié)構(gòu)的位置。

▼4.硬膜切口。電凝硬膜，Y型打開硬膜，先從前床突尖端向外側(cè)延伸，再向內(nèi)側(cè)延伸，跨過視神經(jīng)管的頂壁。內(nèi)側(cè)切口要距離視神經(jīng)管入口前方約5mm。

      此外，硬膜切口還可以做以下兩種切口▼。

▼5.暴露前床突。 將硬膜分別向內(nèi)側(cè)和外側(cè)剝離。注意保護內(nèi)側(cè)的視神經(jīng)。此步驟將前床突的整體輪廓、視神經(jīng)的頂壁全部暴露。

▼6.修剪硬腦膜。有文獻建議將外翻的硬腦膜剪掉，防止被磨鉆卷入。另有文獻報道，可以保留硬腦膜，作為保護前床突周圍重要結(jié)構(gòu)的一個屏障。

▼7.磨除步驟： 先用一個2mm的金剛砂鉆頭，平行于水平方向向內(nèi)側(cè)或外側(cè)磨除，將前床突空心化、蛋殼化。

▼8.前床突氣化。正常情況下，前床突是實心的。在此例病人，前床突氣化明顯，圖中可見粘膜顯露。此時可以將粘膜推開，填入一小塊明膠海綿，將粘膜推向深部。前床突氣化術(shù)后有腦脊液漏的風險，術(shù)后必須使用肌肉填塞或 Lawton yoyo 技術(shù)處理（詳見后）。

▼9.繼續(xù)磨除前床突。  下一步是磨除前床突的內(nèi)側(cè)、視神經(jīng)的外側(cè)?？梢詫⒁暽窠?jīng)的虛擬延長線作為參考。必須持續(xù)沖水保護視神經(jīng)。

▼10.打開視神經(jīng)管 。下一步是打開視神經(jīng)管頂壁?？梢允褂?mm金剛砂磨鉆頭，注意持續(xù)沖水，不要壓迫視神經(jīng)。用 視神經(jīng)的虛擬延長線 預(yù)估 視神經(jīng)管的外側(cè)界。用精細剝離子或神經(jīng)拉鉤 不停的試探視神經(jīng)管頂壁的骨質(zhì)，打磨頂壁直到足以將骨質(zhì)剝除。

▼11.打開視神經(jīng)管頂壁。  方法有3種：①將整個頂壁磨薄，然后用“蛋殼”技術(shù)將其從視神經(jīng)處向上折斷。②將視神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣、遠端的骨頭磨薄，將覆蓋視神經(jīng)管的骨頭抬起折斷，③將兩種技術(shù)結(jié)合。

▼12.進一步打開鐮狀韌帶，可以將視神經(jīng)移位，以便處理諸如床突旁動脈瘤等情況，

▼13.繼續(xù)將前床突空心化。通過磨除視神經(jīng)管的外側(cè)壁可以去除前床突的內(nèi)側(cè)支點。

下一步是磨除視柱，可以用平行于視神經(jīng)外側(cè)緣的虛擬延長線 估算 視柱的位置。

▼14.移除前床突殘端。此時，前床突尖端已完全游離，通常為完整的一塊。可能在側(cè)方或后方有部分硬膜與之黏連，可以使用剝離子仔細分離。將前床突尖端取出。

▼15.止血。一般情況下，海綿竇有靜脈出血，通過向海綿竇注射纖維蛋白膠來止血。

▼16.磨除視柱。    磨除視柱的剩余部分，以便充分暴露遠環(huán)。

▼17.修剪遠環(huán)的硬膜。視神經(jīng)鞘的外側(cè)部分逐漸延伸到遠環(huán)。因此，外側(cè)視神經(jīng)鞘被認為是通向遠環(huán)的標志。然后向下和向前切開視神經(jīng)鞘（可參見前述硬膜外磨除術(shù)相關(guān)動圖），直到與遠環(huán)融合。然后在遠環(huán)的近端和遠端識別ICA。 

▼18.移除前床突后觀察。遠環(huán)外側(cè)硬膜較厚，靠近視神經(jīng)的遠環(huán)硬膜變薄。可見以下結(jié)構(gòu)：視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈床突段、遠環(huán)，海綿竇。

▼ 為了防止腦脊液漏，必須仔細關(guān)閉任何氣化開放的ACP。我們推薦使用 Lawton’s yoyo 技術(shù)。

    ▼Lawton教授，是美國巴羅神經(jīng)學研究所(Barrow Neurological Institute)的現(xiàn)任所長。其編著的《Seven Aneurysms-Tenets and Techniques for Clipping》一書中也有關(guān)于硬膜內(nèi)磨除術(shù)的詳細介紹，由于篇幅限制，本文只用下圖做簡單介紹。

硬膜外和硬膜內(nèi)雜交技術(shù)

     美國巴羅神經(jīng)學研究所Lawton教授團隊在前床突磨除技術(shù)中開展了較多研究，其中2018年2月其團隊發(fā)表的論文“Tayebi Meybodi A , Lawton M T , Yousef S , et al. Anterior clinoidectomy using an extradural and intradural 2-step hybrid technique[J]. Journal of Neurosurgery, 2018:1-10.” ，詳細介紹了定位視柱的方法，并將硬膜外和硬膜內(nèi)技術(shù)結(jié)合來磨除前床突，同時避免了硬膜外和硬膜內(nèi)技術(shù)的缺點，筆者認為此方法值得推廣，介紹如下：

      ▼本技術(shù)最大的特點就是找到了視柱的標志線（B線 見下圖）。準確定位視柱的位置。在單純硬膜外或硬膜內(nèi)磨除前床突技術(shù)中，以前無法準確定位視柱的位置。

      A線是從視神經(jīng)孔的前內(nèi)側(cè)緣 到 眶上裂的外側(cè)緣。

      B線是 從視神經(jīng)孔的后外側(cè)緣 向外側(cè)畫一條平行于A線 的線。

      B線與視柱相對應(yīng)。B線是硬膜外磨除范圍的后界。可以保證視柱的后半部分不能在硬膜外被磨除，從而保護視柱毗鄰的頸內(nèi)動脈。B線后方的結(jié)構(gòu)，等到硬膜內(nèi)階段磨除。

      在硬膜外，先進行簡單的操作，包括 視神經(jīng)管頂壁和將前床突從蝶骨小翼上斷開 。剩下的部分較困難的操作在硬膜內(nèi)操作，可以在直視下保護毗鄰的重要結(jié)構(gòu)。

分步介紹如下：

▼1.右側(cè)額顳翼點入路，以尸頭標本做示范。

▼2.右側(cè)額顳入路，剝離額部硬腦膜

▼3.將蝶骨嵴磨平

▼4.顯露眶腦膜動脈，將其電凝后切斷

▼5.切開眶顳骨膜返折，以便更好地暴露蝶骨小翼。將顳部硬腦膜從蝶骨大翼上剝離。

▼6.將額部硬腦膜從眶頂剝離，以暴露視神經(jīng)孔。

▼7.A線是從視神經(jīng)孔的前內(nèi)側(cè)緣 到 眶上裂的外側(cè)緣。線A的最外側(cè)端是 腦膜眶帶的最外側(cè)點，這與眶上裂的外側(cè)終點相對應(yīng)。

     B線是 從視神經(jīng)孔的后外側(cè)緣 向外側(cè)畫一條平行于A線 的線。

▼8. 以A線和B線為界的梯形區(qū)域內(nèi)進行磨除

▼9.在高倍鏡下，仔細磨除視神經(jīng)管上壁的骨質(zhì)，注意保護視神經(jīng)。

▼10.硬膜外階段結(jié)束。詳見標示圖。

    ▼硬膜外階段是在以A線和B線為界的梯形區(qū)域內(nèi)進行磨除。此步驟可以將ACP與視神經(jīng)管頂壁和蝶骨小翼分離。此階段并沒有磨除視柱，并沒有涉及毗鄰眼動脈或頸內(nèi)動脈的操作，唯一一個需要保護的重要結(jié)構(gòu)就是視神經(jīng)，等到硬膜內(nèi)階段時便可以在直視下磨除前床突，有利于保護前床突周圍的神經(jīng)血管。

▼11.打開硬膜，解剖側(cè)裂 。   ★ 為前床突。

▼12.從前床突尖端縱行切開硬膜至眶上裂方向。將切口修剪成Y型，從而暴露整個前床突。

▼13.在直視下，用磨鉆磨除剩余的前床突以及視柱。

      只要在硬膜內(nèi)首先磨除視柱，就可以將前床突整塊摘除。而且硬膜內(nèi)磨除的骨沫很少（蛛網(wǎng)膜下腔的骨沫可引起術(shù)后頭痛，因此應(yīng)該盡量減少硬膜內(nèi)使用磨鉆的時間）。

▼此時可非常簡單就可確定視柱的位置，有利于保護位置變異的眼動脈，因為眼動脈有時會起源于床突段或海綿竇段頸內(nèi)動脈，穿過視柱或眶上裂進入眼眶。

▼下圖可見 眼動脈的4種變異。

▼14.前床突磨除后，如下圖：

      ▼總結(jié)：本技術(shù)大部分的操作是在硬膜外完成，減少了硬膜內(nèi)操作，減少了蛛網(wǎng)膜下腔骨沫的殘留、有利于減少術(shù)后頭痛的發(fā)生。減少了顳葉硬腦膜固有層從海綿竇外側(cè)壁的剝離，有利于減少出血和海綿竇側(cè)壁神經(jīng)的損傷。

小      結(jié)

    ▼ 個人意見：

??1.蛋殼化前床突能保證操作的安全?？杀ＷC前床突切除術(shù)的安全性。

??2.無論使用何種技術(shù)來切除前床突（磨鉆或超聲骨鑿），操持充足的沖洗是防止視神經(jīng)熱損傷的最重要環(huán)節(jié)。前床突切除術(shù)主要并發(fā)癥為術(shù)后的新發(fā)視野缺損或原有的視野缺損加重。目前，主流的觀點還認為是術(shù)中磨鉆、超聲骨刀的熱效應(yīng)傳導所致，因此，操作時如何磨鉆、超聲骨刀、咬骨鉗相互配合使用，術(shù)中的持續(xù)滴水，靠近視神經(jīng)部分的骨質(zhì)盡量用椎板咬骨鉗處理，均是減少視神經(jīng)熱傳導的策略。

??3.右側(cè)前床突磨鉆方向宜順時針，左側(cè)前床突磨鉆方向宜逆時針，防止鉆頭打滑。

??4.硬膜內(nèi)操作時，如果擔心磨鉆對周邊組織結(jié)構(gòu)的副損傷，可在顯微鏡術(shù)野旁墊剪好的手套片 或 濕明膠海綿 來替代棉片，以防止磨鉆將棉片攪起，傷及腦神經(jīng)組織。

??5.部分學者認為為了防止術(shù)后出現(xiàn)術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)的腦脊液漏等情況，術(shù)中磨鉆所到之處，都應(yīng)該給予骨蠟封閉，或者使用一小片顳肌填補前床突骨質(zhì)缺損，并用纖維蛋白膠加固。防止術(shù)后腦脊液漏和氣顱。

      還有學者建議：關(guān)顱前，在額部硬腦膜和鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺之間放置一個游離的顱骨骨膜片，可以有效防止腦脊液漏。

  ▼ 術(shù)后注意事項

     監(jiān)測患者有無腦脊液鼻漏、視力改變及復視。術(shù)后鼻漏的處理首選短期腰大池引流，該處理常可有效控制腦脊液漏。如果無效，則需再次行手術(shù)填補前床突骨質(zhì)缺損。

  ▼ 最終，術(shù)者的偏好和熟悉度也是決定硬膜外還是硬膜內(nèi)進行操作的重要因素。只要術(shù)中正確使用磨鉆，不損傷蝶竇粘膜，積極行顱底修補，術(shù)后使用抗菌素，磨除ACP可能存在的風險和并發(fā)癥是可避免的。

參考文獻：