視野拓展：Dolenc入路

springer009 2016-06-24

展開全文

Vinko Dolenc教授是Dolenc入路的創(chuàng)始者，著名的Dolenc三角以他的名字命名，Dolenc入路是切除海綿竇及其附近區(qū)域病變的經(jīng)典入路。下面通過介紹處理頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的步驟來初步認識這一入路。

術(shù)前需了解顱底動脈環(huán)的左右側(cè)交通情況是否正常。

1.開顱

采用翼點和顳下聯(lián)合入路。從硬膜外暴露巖骨以便顯露頸內(nèi)動脈的巖骨段，并在硬腦膜外自翼點起由外向內(nèi)咬除蝶骨小翼直到前床突。

2.暴露海綿竇前部的眼動脈和頸內(nèi)動脈以及小腦幕游離緣

沿蝶骨翼切開硬腦膜直到前床突并擴延到視神經(jīng)上方。用微型鉆磨去全部前床突和視神經(jīng)孔的上面和外側(cè)面，再將視神經(jīng)管向前磨除數(shù)毫米，除去視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈之間的骨質(zhì)，顯露眼動脈和海綿竇前部頸內(nèi)動脈段。沿海綿竇的外側(cè)緣將硬腦膜從前床突繼續(xù)向后切開達棘孔。電凝并切斷從顳葉和外側(cè)裂向海綿竇引流的靜脈。牽開顳葉，暴露從前床突到滑車神經(jīng)進入硬腦膜之間的一段小腦幕游離緣。

3.游離海綿竇外側(cè)壁的表層

自滑車神經(jīng)進入海綿竇處開始，向前沿著小腦幕游離緣的內(nèi)側(cè)，在海綿竇外側(cè)壁兩層之間，切開海綿竇外側(cè)壁的表層硬腦膜到動眼神經(jīng)進入處。繼續(xù)向前擴延到眶上裂，沿海綿竇外側(cè)壁的外緣向后一直切到圓孔。將外側(cè)壁的表層從含有動眼、滑車神經(jīng)的內(nèi)層上呈瓣狀游離，向后翻開，這樣既不損傷神經(jīng)又未進入海綿竇（圖4.4.6.2-2）。

4.顯露頸內(nèi)動脈巖骨段

在顱中窩底找出腦膜中動脈，電凝切斷。在巖骨表面找出弓狀隆起，并找出巖淺大神經(jīng)將之切斷，以免牽拉膝狀神經(jīng)節(jié)引起面癱。在以上三點之間用微型鉆磨除頸內(nèi)動脈管的前上壁和頸內(nèi)動脈與耳咽部管之間的骨質(zhì)，暴露出巖骨段的頸內(nèi)動脈，以便必要時在頸內(nèi)動脈進入海綿竇之前，將其臨時阻斷。

5.繼續(xù)分離海綿竇外側(cè)壁的表層

將海綿竇外側(cè)壁與顳底硬腦膜相續(xù)的表層，繼續(xù)向半月節(jié)、三叉神經(jīng)三個分支方向分離，直到眶上裂、圓孔和卵圓孔處，以便顯露全部海綿竇段的頸內(nèi)動脈。

6.游離海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈，找到病變直接處理

從眼動脈開始，沿鞍旁頸內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)面向后分離頸內(nèi)動脈水平段；海綿竇及海綿間竇的出血用Surgicel填塞，遇有動脈出血，可將頸內(nèi)動脈于三叉神經(jīng)下頜支前面的巖骨段和眼動脈的近側(cè)，分別用動脈夾臨時夾閉后進行止血。找出頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的瘺孔，將其夾閉或縫合。瘺孔處理完畢，去掉臨時阻斷夾。

7.關(guān)顱

處理好病變，確定頸內(nèi)動脈通暢后，在其周圍用Surgicel填塞，進一步徹底止血。將已游離的表層硬腦膜瓣復(fù)位縫合。耳咽管附近的斷面骨組織涂以骨蠟，以防術(shù)后腦脊液漏。頸內(nèi)動脈表面用游離顳肌片覆蓋后常規(guī)關(guān)顱骨。