■《傷寒論》中麻黃湯的應用■

一 、原方

1.太陽傷寒證

2.太陽病日久表實證仍在者

3.太陽陽明合病病情偏重太陽之表

4.太陽表證邪郁不解致衄者

5.陽明表證者

二、 化裁（麻黃湯類方）

1.外感風寒表實重證兼里有郁熱

2.太陽傷寒兼里有水飲

3.表郁輕證

4.其他

REF.朱瑩潔.麻黃湯方證研究[D].北京中醫(yī)藥大學，2007.

■麻黃湯劑量■

REF.徐彥飛，蔡永敏.麻黃湯原始劑量應用啟悟[J].中醫(yī)雜志，2015，56(09)：807+810.

■麻黃湯證脈象■

《傷寒》52條：“脈浮而數者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！睂τ谶@一條，《金鑒》認為：“浮數似不在發(fā)汗之列，然視其病，皆傷寒無汗之表實，則不妨略脈而從證，亦可用麻黃湯汗之?！笨虑僬J為，脈數用麻黃湯發(fā)汗，于理不通，故訓數為緊。他說：“數者，急也，即緊也?！卑褦涤鼗刂v成緊，這無疑是斷定麻黃湯證不應當或不可能出現(xiàn)數脈。唯張介賓論述極是：“凡欲察表邪者，不宜單據浮沉，只當以緊數與否為辨，方為正確，蓋寒邪在表，脈皆緊數，緊數甚者，邪亦甚，緊數微者，邪亦微?！本团R床所見，數脈確系麻黃湯證的常見脈象。太陽傷寒麻黃湯證，脈數實屬其常，蓋因風寒束表，毛竅閉塞，衛(wèi)陽郁于膚表而致熱所為。證之于臨床，張介賓所論，極為中肯。他說：“真正風寒外感者，脈反不浮，但其緊數而略兼浮者便是表邪，其證必發(fā)熱，無汗或身有酸痛是其候也?！?“傷寒但見發(fā)熱，惡寒，脈浮數，無汗，頭項痛，腰脊強，或肢體酸軟者，便是表證，不拘日數多寡，即當表散?！?/span>

傷寒發(fā)病早期，初受風寒，機體即時反應是膚表緊束，腠理閉拒，癥見惡寒，體痛，脈緊。隨之，機體陽氣趨于膚表，以與外邪抗爭，陽氣郁聚膚表不得宣泄，因而形成膚表陽郁。這時的病理重點已由寒邪外束轉化為膚表陽郁，癥見發(fā)熱，惡寒，嘔逆，脈浮數，發(fā)熱成為其主要癥狀之一。從寒邪外束到膚表陽郁，這是病理上的非線性因果轉化，這樣的病機反映在脈象上，必定是浮緊而數。典型的太陽傷寒是一定要發(fā)熱的。發(fā)熱是因為腠理閉拒，膚表陽郁。至“陽氣重”時，則必將鼓動經脈，迫及營分，還可能出現(xiàn)衄血。不論衄血，還是不衄血，只要俱備上述病機，那末反映在脈象上，不僅是浮緊，而且必定兼數。因此，在太陽傷寒，發(fā)熱和脈數是相對應的，是同步出現(xiàn)的。

麻黃湯中，麻桂并用，溫通辛散。麻黃，《本草經》稱：發(fā)表出汗，去邪熱氣，除寒熱。《本草正義》謂：“宣泄氣機，是為治外感第一要藥，雖日解表，實為開肺；雖日散寒，實為泄邪。”李時珍認為：“風寒之邪皆由皮毛而入，皮毛外閉，則邪熱內攻，而肺氣膹郁，是則麻黃雖太陽發(fā)汗重劑，實為發(fā)散肺經火郁之藥也”。綜先資之論，或稱麻黃治太陽傷寒，或稱麻黃開肺，發(fā)散肺經火郁，實質上，指謂的都是開泄皮毛、膚表、腠理。桂枝能發(fā)汗解肌，治風寒表邪。麻桂配伍，以麻黃開腠發(fā)汗，遍徹皮毛，桂甘協(xié)同，辛甘發(fā)散，透達營衛(wèi)。合之并用，則在于溫通以開腠理，辛散以泄郁熱，腠理得開，遍身微汗，則風寒束表的脈緊、諸疼痛等癥得以緩解，隨著汗出則膚表郁熱得以泄越，脈數、發(fā)熱等癥狀亦即消失。對于太陽傷寒的治療，欲泄熱，必開腠，欲開腠，必溫散。張介賓說的好：“仲景表汗之條，縷悉尚多……第其所用汗劑，不日麻黃，則曰桂枝，此寒邪初感，溫散之妙法也。”

是否說太陽傷寒脈象都必定兼數呢？答日：不盡然?！夺t(yī)宗金鑒》在論及“太陽病，或己發(fā)熱，或未發(fā)熱”時，指出：“已發(fā)熱者，寒邪束于皮毛，元府閉密，陽氣郁而為熱也。未發(fā)熱者，寒邪初入，尚未郁而為熱也?！惫P者認為：已發(fā)熱者，脈必數，未發(fā)熱者，脈不僅不數，而且浮象也不明顯，但緊而已。

REF.李心機.麻黃湯證數脈探微[J].山東中醫(yī)學院學報，1986(01)：10-12.

■麻黃湯九禁■

1. 里虛：

《傷寒論》第49條云：“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈。”這個條文主要在強調尺中脈微所提示的“里虛”。尺部候腎與命門，尺部脈微是腎元不足、命火衰微的表現(xiàn)，因為命火之氣的不足，無力運行生生之氣，所以病人身重，命火是心火之根，命火不足則心陽自衰而不振，所以病人心悸。麻黃湯是發(fā)越陽氣之藥，峻汗之劑，若陽虛者用之，勢必導致陽亡而竭。

《傷寒論》第50條云：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營氣不足，血少故也?！边@個條文所強調的是尺中脈遲所提示的“營氣不足，血少故也?！甭辄S湯主要作用在于發(fā)汗，而汗之與血，異流同源，有互化之機，營血既已不足，再汗必奪其血，會致營血愈虛，而犯“虛虛”之戒，所以凡營血不足者，麻黃湯不可用之。

《傷寒論》第83條：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗。”咽喉乃肺胃之門戶，肝腎之脈亦繞行于喉嚨，咽喉干燥說明肺胃肝腎津液不足，不足以上潤，此類病人如患外感，亦不可用麻黃湯，用麻黃湯發(fā)汗是重奪其津。

《傷寒論》第84條：“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血?！绷懿∈腔馃釤瓢螂姿鶠?，久病于淋則膀胱及腎津陰必遭重傷，麻黃湯溫熱奪汗之劑若用于淋家，必使熱愈熾而陰愈虧，陰虧之極，必及于血，熱盛則必然迫血妄行，所以尿血是其必然變證。故淋家雖患外感，麻黃湯則必在禁用之列。

《傷寒論》第85條：“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。”久患瘡瘍，必膿血淋漓，陰分已為大傷，且瘡瘍之形成，原因于火熱之毒腐筋灼肉所致，如此津虧火熾之軀，豈可更用麻黃溫熱發(fā)汗之藥!麻黃性熱如火，泄汗如雨，用之必致津血枯竭，熱極生風，筋脈攣急為痙，所以瘡家絕不可再用麻黃。

《傷寒論》第86條：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。”所謂衄家，是指經常患出血性疾病的人。經常失血的人，陰血必然虧損嚴重，陰血虧則火反旺，治法當以滋陰養(yǎng)血以和陽。而麻黃湯一是性熱，二是善汗，若用于衄家，則陰血愈虧，火熱愈熾，如此則骨焦筋傷，血涸液枯，風動于內，神失于外，兇險驟生，所以衄家是不可用麻黃湯的。

《傷寒論》第87條：“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。”亡血家是指經?；加谐鲅虼蟪鲅娜?，這和《傷寒論》第86條之衄家在病因病機上是同一類型的，不過此類患者不一定兼有“火熱”，多為氣虛不攝、陽虛不固而致之出血，或一次性出血過多，陽隨陰竭，氣隨血逸。雖然也不可用麻黃湯，因汗為陽氣蒸騰陰血而化生，麻黃湯峻汗之藥，用之必致陰血奪而陽隨外亡，而會發(fā)生陽失溫煦的寒慄而振等變證。

《傷寒論》第88條：“汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余量丸?！焙辜?，指經常汗出之人，以其衛(wèi)陽虛而不固，所以津液經常外泄。汗多者，每每氣陰兩虛，汗出的同時，陽氣每隨之而外逸，此類病人即使又患風寒外感，亦不可再行發(fā)汗。尤其麻黃湯乃峻汗之劑，其對形體壯實者且汗出如雨，何況氣陰皆虛之人!若用之，不僅會致陰津虧竭不繼，而且更易致心腎陽氣外亡。心腎陽衰，陰血復涸，則心神失其所恃而動蕩不能自持，魂魄無所滋養(yǎng)，則意亂而不能自主，所以會發(fā)生“恍惚心亂”之變，陰血涸竭，不能滋潤水道，加之陽虛不司氣化，所以尿后會有尿道澀痛之證。

《傷寒論》第89條：“病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔?！边@個條文論述了麻黃湯禁例的另一個類型，即里虛中寒者，即使津不虧、陽不盛，也不可用麻黃湯發(fā)汗。麻黃湯雖是溫熱之劑，但并不是溫中益陽之藥。麻黃、桂枝之溫熱，在于宣散肌表，而宣散之用，最易使體內正陽之氣散逸外失，所以麻黃湯有“體若燔炭，汗出而散”之力。素體陽虛者，必然寒從中生，寒濕不化，只宜甘溫復陽，絕不可再行宣散，若誤用之，必致中陽更虛，寒冷益甚，中寒則蛔不安，故易生吐蛔之變證。

以上麻黃湯應用禁例之九條，為麻黃湯九禁之稱，總結起來，其實不過“里虛、中寒、津虧、血少”八字而已。里虛者，泛指五臟元真不足者而言，包括久病、大病之后體虛不復者在內，這類人的外感是不可冒然用麻黃湯的，用之則正氣再度隨汗而虛，虛復何日得復。中寒者，泛指素體陽氣不足，命門火衰之人，陽內虛則寒中生，故謂之中寒，非單指中焦之寒證，但因陽虛寒生后，常常表現(xiàn)在脾胃方面，如心腹冷痛，食少不化，大便溏薄或飧泄，四肢清冷或厥逆，所以張仲景以“胃中冷”喻之。陽虛之人，最忌辛散之藥，散則陽氣散，所以不得用麻黃湯。津虧者，泛指體內津液不足，水分枯涸之人。導致津虧的原因，不外多汗、吐、瀉。津不足則不能滋潤臟腑組織，亦不能轉化血液，其病也，或口咽干燥，或便干尿澀，或肌膚枯澀消瘦，此類病人之外感，都應考慮避免發(fā)汗之藥，當然麻黃湯之峻猛者尤須禁用。血少者，血不足之人，氣為生命之根，血為生命之源，血分不足者，不僅體虛，而且多病。引起血少的原因有多種，而津氣不足則是血少之根本成因，因氣可以化血，氣可以生津，津復化血，血方充沛。故血虛血少者，治病用藥最忌發(fā)散汗劑。經有“奪血者勿汗，奪汗者勿血”之訓，血既已少，若復再汗，尤其以麻黃、桂枝峻汗，豈非枯井抽水，涸澤決堤!

REF.柴瑞震.《傷寒論》桂枝湯三禁和麻黃湯九禁之應用研究[J].中醫(yī)藥通報,2011,10(01):9-11.