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第三篇 卒中并發(fā)癥和相關(guān)疾病 第2章 卒中相關(guān)疾病 第5節(jié) 高脂血癥 1. 血脂異常 ●脂類（Lipids），例如膽固醇（cholesterol）和甘油三酯（triglycerides），在血漿中是不能溶解的。循環(huán)的脂類被裝載在脂蛋白（lipoproteins）內(nèi)，運(yùn)送到各種組織中供能量利用、脂質(zhì)沉積、類固醇激素生產(chǎn)以及膽汁酸形成。脂蛋白包括酯化和未酯化的膽固醇、甘油三酯、磷脂類（phospholipids）和蛋白質(zhì)。脂蛋白的蛋白成分又被叫做載脂蛋白（apolipoproteins） 或 脫附蛋白（apoproteins）。不同的載脂蛋白可以充當(dāng)酶的輔因子和受體的配體。 ●異常的脂蛋白代謝是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)主要易感因素。據(jù)估計(jì)超過(guò)70%的早發(fā)冠心?。╬remature coronary heart disease）患者都存在血脂異常（dyslipidemia）。 ●升高的血漿包含脂蛋白的 載脂蛋白B-100（LDL和VLDL的載脂蛋白的一種）能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，甚至是在缺乏其它危險(xiǎn)因素的場(chǎng)合下。動(dòng)脈粥樣硬化的初始事件已被假定為包含脂蛋白的載脂蛋白B-100的內(nèi)皮下滯留。 ●高甘油三酯血癥（Hypertriglyceridemia）對(duì)罹患冠心病的危險(xiǎn)的總貢獻(xiàn)尚不得而知。高甘油三酯血癥傾向于和低的HDL相關(guān)聯(lián)。作為結(jié)果，明顯增加的冠心病可能是由于HDL降低而不是甘油三酯（triglycerides）升高。 ●HDL和LDL以及VLDL相反，具有抗粥樣硬化形成的特質(zhì)，包括巨噬細(xì)胞膽固醇外流、防止血栓形成、維護(hù)內(nèi)皮功能、通過(guò)允許紅細(xì)胞變形而維持低的血液粘度。 ●Lp(a)是LDL的特殊形式，是動(dòng)脈粥樣硬化事件發(fā)展的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)有的證據(jù)強(qiáng)力支持二者之間存在因果關(guān)系。 2. 高甘油三酯血癥（Hypertriglyceridemia） 輕中度高甘油三酯血癥是指空腹甘油三酯（triglyceride）在1.7～5.6mmol/L之間，超過(guò)10.0 mmol/L則稱之為嚴(yán)重高甘油三酯血癥。 ●升高的甘油三酯水平是獨(dú)立的、和冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。 盡管降低甘油三酯水平就能降低心血管事件危險(xiǎn)的論據(jù)尚沒(méi)有被徹底確立，但我們相信合理使用非藥物干預(yù)措施，例如肥胖患者減重、有氧鍛煉、避免濃縮糖和升高甘油三酯的藥物、糖尿病患者嚴(yán)格進(jìn)行升高胰島素控制仍然是一線的、治療輕度到中度高甘油三酯血癥的方法。其它心血管疾病的危險(xiǎn)因素，例如高血壓、吸煙也應(yīng)當(dāng)設(shè)法處理。那些嚴(yán)重升高的高甘油三酯血癥患者則需要更為激進(jìn)的非藥物治療措施。 ●非藥物治療措施干預(yù)后甘油三酯水平持續(xù)超過(guò)10.0 mmol/L的患者我們建議使用藥物治療來(lái)降低患者并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)(Grade 2C)。 ●我們建議使用貝特類藥物（fibrate，例如苯扎貝特）進(jìn)行降低甘油三酯治療。 ●那些沒(méi)有明顯的、繼發(fā)性原因的、高甘油三酯血癥患者，我們建議對(duì)家庭成員進(jìn)行空腹甘油三酯水平篩查。 3. 心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的管理 患有心血管疾病的患者，應(yīng)當(dāng)接受旨在改善臨床效果的生活方式的干預(yù)措施和終生的他汀類藥物治療。 針對(duì)大部分心血管疾病患者，獨(dú)立于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）基線水平之外，我們建議終生服用高強(qiáng)度他汀類藥物治療（阿托伐他汀40～80mg 或 羅舒伐他汀20～40mg）而不是中等強(qiáng)度他汀類藥物 或 不治療(Grade 1A)。針對(duì)那些不能忍受這些劑量的患者，應(yīng)當(dāng)服用所能耐受的他汀類藥物的最大劑量。 在患者最高的耐受劑量確立后，假如LDL-C的下降沒(méi)有達(dá)到預(yù)期，不僅血清LDL-C的水平應(yīng)該得到再次的評(píng)價(jià)，而且他汀類藥物的堅(jiān)持度/耐受度也都應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖O(jiān)測(cè)。 針對(duì)有非常高危險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致心血管事件的、且其LDL-C水平超過(guò)1.81mmol/L的患者，我們建議加用依折麥布（ezetimibe）或PCSK9抗體(Grade 1B)。在大部分場(chǎng)合中，因?yàn)榛ㄙM(fèi)的原因第二個(gè)藥物選擇都會(huì)是依折麥布。 針對(duì)有很高危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致CVD事件的，在堅(jiān)持服用他汀治療的前提下，LDL-C水平依然超過(guò)1.81mmol/L的患者，我們建議加用依折麥布（ezetimibe）或PCSK9抗體 (Grade 2B)。 醫(yī)師有必要和患者探討添加治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)。有些患者可能會(huì)合理的選擇不再添加第二個(gè)藥物。和PCSK9抗體相比，大部分患者會(huì)優(yōu)先選擇 依折麥布。 高危險(xiǎn)的、不能忍受任何他汀類藥物治療的，且還沒(méi)有接受過(guò)PCSK9抗體治療的患者，我們建議采用PCSK9抗體治療而不是不治療、或 依折麥布單藥治療。 4. 藥物難治性高膽固醇血癥（hypercholesterolemia）的治療 有些患者，包括年輕的、伴有嚴(yán)重高膽固醇血癥的個(gè)體，例如發(fā)生在嚴(yán)重的、或復(fù)合雜合型或純合型家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）的患者，即使經(jīng)過(guò)了飲食和明確的、包括他汀類藥物的降脂治療后，依然不能將LDL-C（正常值0～3.37mmol/L）降低到目標(biāo)值的，仍然是罹患心血管病的高危人群。對(duì)這些患者更進(jìn)一步的治療建議如下： 雜合型高膽固醇血癥的、經(jīng)過(guò)6個(gè)月的飲食和最適的藥物治療后的、LDL-C仍然高于7.76 mmol/L的、且暫時(shí)沒(méi)有明確的心血管疾病的患者，或LDL-C超過(guò)5.17 mmol/L的、且已存在明確的心血管疾病的患者，我們建議實(shí)施LDL血漿分離置換（apheresis）進(jìn)行降脂治療。 很多因素都會(huì)影響LDL血漿分離置換的選擇。我們認(rèn)為L(zhǎng)DL-C降低至4.14mmol/L、且已具備進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病證據(jù)的患者開(kāi)始這項(xiàng)治療是合理的。另外我們相信，對(duì)于特定的患者，即使LDL-C的指標(biāo)維持在較低的水平，但患者已有了動(dòng)脈粥樣硬化疾病的明確進(jìn)展時(shí)，考慮LDL血漿分離置換也是合理的。 ●純合型的高膽固醇血癥患者在經(jīng)過(guò)最大限度的內(nèi)科治療后，血清LDL的數(shù)值依然不理想時(shí)，我們建議實(shí)施LDL血漿分離置換或肝移植來(lái)進(jìn)行降脂治療(Grade 2C)，適合的患者如下：
· CVD LDL-C 處在4.14～4.91 mmol/L的、具有明確心血管疾病的成人 ●在經(jīng)過(guò)最適的藥物治療和LDL血漿置換后，那些沒(méi)有心血管疾病的家族型高膽固醇血癥的、LDL-C <5.17mmol/L的患者，或那些具有明確的心血管疾病的、LDL-C<4.14mmol/L的患者，我們建議添加洛美他派（lomitapide）或 米泊美生（mipomersen）進(jìn)行治療(Grade 2C)。
（上海市 楊浦區(qū)市東醫(yī)院 魏社鵬 ） |
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