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2014ESE/ESICM/ERBP 低鈉血癥 診斷和治療臨床實踐指南 陳康 譯
續(xù)病理生理篇：
低鈉血癥 診斷篇
1. 低鈉血癥的分類
1.1 基于生化嚴重程度的低鈉血癥定義 “輕度”低鈉血癥：定義為血清鈉濃度在130-135mmol/L之間，由離子特異性電極測定。 “中度”低鈉血癥：定義為血清鈉濃度在125-129mmol/L之間，由離子特異性電極測定。 “重度”低鈉血癥：定義為血清鈉濃度< 125mmol/L，通過離子特異性電極測定。
1.2 基于發(fā)生時間的低鈉血癥定義 “急性”低鈉血癥：定義為有記錄低鈉血癥發(fā)生<48?h的 “慢性”低鈉血癥：定義為至少存在48?h的低鈉血癥 如果低鈉血癥不能分類，我們認為它是慢性的，除非有相反的臨床或既往證據(jù)(表8)。
表8 與急性低鈉血癥相關的藥物和病癥(<48?h) 術后階段 | 前列腺切除術后，內(nèi)鏡子宮手術切除術后 | 煩渴 | 運動鍛煉 | 近期噻嗪類藥物處方 | 3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA，XTC) | 結(jié)腸鏡檢查準備 | 環(huán)磷酰胺 | 催產(chǎn)素 | 近期開始去氨加壓素治療 | 近期開始使用特利加壓素，加壓素 |
1.3 基于癥狀的低鈉血癥定義
基本原理 為什么進行分類定義？ 低鈉血癥可以根據(jù)不同的參數(shù)進行分類。這些包括血清鈉濃度、發(fā)生速度、癥狀嚴重程度、血清滲透壓和容量狀態(tài)。對于本指南，我們希望分類保持一致和清晰，以便所有用戶都能正確理解所使用的術語。我們還想使分類與患者管理直接相關。然而，治療策略不能根據(jù)單一標準進行充分分類。因此，治療策略已經(jīng)根據(jù)這些標準的組合進行了分類。 這些定義基于什么？ 基于血清鈉濃度的分類 大多數(shù)作者大多使用“輕度mild”、“中度moderate”和“嚴重severe”等術語。我們選擇將“嚴重”替換為“重度profound”，以避免與基于癥狀的分類混淆，在癥狀分類中保留“嚴重severe”一詞。在已發(fā)表的研究中，輕度、中度和重度低鈉血癥的定義是可變的，特別是用于定義重度低鈉血癥的閾值，其值從110-125?mmol/l不等。幾項研究報告稱，當血清鈉濃度降至125?mmol/l以下時，癥狀更加常見，糾正至正常血鈉需要仔細監(jiān)測，以避免糾正過快。基于持續(xù)時間和發(fā)展速度的分類 已發(fā)表研究建議使用48?h閾值來區(qū)分“急性”和“慢性”低鈉血癥。當<48?h出現(xiàn)低鈉血癥時，腦水腫似乎發(fā)生更頻繁。實驗研究還表明，大腦需要～48h來適應低滲環(huán)境，主要通過從細胞中排出鈉、鉀、氯和有機滲透物來實現(xiàn)。適應前，有腦水腫風險，因為較低的細胞外滲透壓會促進水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。然而，一旦適應完成，如果血清鈉濃度增加過快，腦細胞會再次受到損害，起隔絕作用的單個神經(jīng)元髓鞘的破壞可以導致所謂的滲透性脫髓鞘綜合征。因此，區(qū)分急性和慢性低鈉血癥用于評估患者急性腦水腫風險，或是滲透性脫髓鞘風險。但是，在臨床實踐中，急性低鈉血癥和慢性低鈉血癥之間的區(qū)別往往不清楚，特別是急診患者。很多情況下并不知道血清鈉濃度何時開始下降。當不能區(qū)分低鈉血癥是急性抑或是慢性時，則將低鈉血癥視為慢性，除非有理由推測它是急性的(表9)。這種方法有很好的理由。慢性低鈉血癥比急性低鈉血癥更為常見，應進行相應治療以避免滲透性脫髓鞘。表9 血清葡萄糖濃度、測得的血清鈉與 校正的血清鈉濃度之間的關系。 American Journal of Medicine 1999 106 399–403. Na測定值(mmol/L) | 葡萄糖測量值(mg/dl) |
| 實際(鈉+)(mmol/L) |
| 100 | 200 | 300 | 400 | 500 | 600 | 700 | 800 | 135 | 135 | 137 | 140 | 142 | 145 | 147 | 149 | 152 | 130 | 130 | 132 | 135 | 137 | 140 | 142 | 144 | 147 | 125 | 125 | 127 | 130 | 132 | 135 | 137 | 139 | 142 | 120 | 120 | 122 | 125 | 127 | 130 | 132 | 134 | 137 | 115 | 115 | 117 | 120 | 122 | 125 | 127 | 129 | 132 | 110 | 110 | 112 | 115 | 117 | 120 | 12 | 124 | 127 | 105 | 105 | 107 | 110 | 11 | 115 | 117 | 119 | 122 | 100 | 100 | 102 | 105 | 107 | 110 | 112 | 114 | 117 | 95 | 95 | 97 | 100 | 102 | 105 | 107 | 109 | 112 | 90 | 90 | 92 | 95 | 97 | 100 | 102 | 104 | 107 | 85 | 85 | 87 | 90 | 92 | 95 | 97 | 99 | 102 | 80 | 80 | 82 | 85 | 87 | 90 | 92 | 94 | 97 | 75 | 75 | 77 | 80 | 82 | 85 | 87 | 89 | 92 | 70 | 70 | 72 | 75 | 77 | 80 | 82 | 84 | 87 |
基于癥狀的分類 我們將低鈉血癥的癥狀分為“中度癥狀”和“嚴重癥狀”。這種區(qū)別是基于對急性低鈉血癥的選擇性觀察；隨后去世的患者，相對于存活者，更經(jīng)常經(jīng)歷上述定義的嚴重癥狀。腦水腫引起的中度癥狀與死亡相關的頻率較低。然而，可能會迅速進展為與不良結(jié)局相關的更嚴重癥狀。本指南故意忽略了“無癥狀”這一類別，因為認為這可能會造成混淆。從最嚴格意義上來說，病人可能永遠不會真正“無癥狀”。即使伴有很輕微鈉濃度不足的輕度低鈉血癥，也能看到非常有限的亞臨床癥狀。基于癥狀的分類旨在反映腦水腫程度和直接危險程度。它允許將治療與直接風險相匹配，對更嚴重癥狀進行更積極治療。然而，僅基于癥狀嚴重程度的分類有幾個缺點：因此，癥狀評估需要謹慎進行。臨床醫(yī)生需要警惕的是，癥狀可能由低鈉血癥以外的其他疾病、伴低鈉血癥的其他疾病或?qū)е碌外c血癥的疾病引起。一般而言，當?shù)外c血癥的生化程度僅為輕度時，而將中度-重度癥狀歸因于低鈉血癥時，應特別謹慎(表5)。基于血清滲透壓的分類 由于本指南旨在涵蓋低滲低鈉血癥的診斷和治療，需要定義低滲和非低滲低鈉血癥的區(qū)別。因為這種區(qū)分是任何低鈉血癥診斷評估中必要的第一步，指南專門用了一個單獨的章節(jié)來討論這個主題。出于完整性的原因，在此簡要提及。血清滲透壓測定<275?mOsm/kg則指示低滲低鈉血癥，因為有效滲透壓永遠不會高于總滲透壓或測定滲透壓。相反，如果計算的滲透壓是<275?mOsm/kg，則低鈉血癥可以是低滲、等滲或高滲，這取決于存在哪些滲透壓活性因素以及是否被加入公式中。基于容量狀態(tài)的分類 低鈉血癥患者可能是低血容量、正常血容量或高血容量。許多傳統(tǒng)診斷流程始于對機體容積狀態(tài)的臨床評估。然而，在這種情況下，通常不清楚容量狀態(tài)是指細胞外液體容積、有效循環(huán)容積還是全身水量。此外，容量狀態(tài)臨床評估的敏感性和特異性較低，可能導致診斷流程（診斷樹）早期的錯誤分類。因此，我們在全文中使用了術語“有效循環(huán)容積”和“細胞外液容積”，以減少歧義。注意事項 我們希望低鈉血癥的分類是一致的，易于使用，有助于鑒別診斷和治療。低鈉血癥可以根據(jù)不同的因素進行分類，每個因素都有優(yōu)勢和缺陷，這取決于臨床環(huán)境和情況。我們已經(jīng)對標準進行了優(yōu)先排序，這樣我們就可以獲得一個與臨床相關并盡可能廣泛適用的分類。 然而，醫(yī)務人員應該記住，低鈉血癥的鑒別診斷是困難的，沒有哪種分類在任何情況下都是100%準確的。強調(diào)低鈉血癥的不同分類并不相互排斥，分類應始終考慮到臨床情況和低鈉血癥合并原因的可能性。 未來研究的問題 是否有可能定義血清鈉濃度閾值，根據(jù)管理和結(jié)局對不同實體進行分類？ 48?h是區(qū)分急性和慢性低鈉血癥的最佳閾值嗎？ 有沒有可能確定能夠可靠區(qū)分急性和慢性低鈉血癥的癥狀或參數(shù)？
2. 確認低滲，排除非低滲低鈉血癥
建議通過檢測血清葡萄糖濃度排除高血糖低鈉血癥，如果血清葡萄糖濃度增加，則校正測量的血清鈉濃度(1D)。 滲透壓<275?mOsm/kg伴低鈉血癥總是反映低滲低鈉血癥(未分級)。 如表10所列，如無證據(jù)證明非低滲低鈉血癥的原因，則接受該低鈉血癥為“低滲低鈉血癥”(未分級)。
表10 非低滲性低鈉血癥的原因 臨床情況 | 血清滲透壓 | 舉例 | “有效”滲透壓的存在會提高血清滲透壓，并可導致低鈉血癥 | 等滲或高滲 | 葡萄糖 |
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| 甘露醇 |
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| 甘氨酸 |
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| 組氨酸-色氨酸-酮戊二酸 |
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| 高滲放射造影介質(zhì)(244) |
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| 麥芽糖 | “無效”滲透壓的存在會提高血清滲透壓，但不會導致低鈉血癥 | 等滲或高滲 | 尿素 |
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| 酒精 |
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| 乙二醇 | 導致假性低鈉血癥(實驗室假象)的內(nèi)源性溶質(zhì)的存在 | 等滲 | 甘油三酯、膽固醇和蛋白質(zhì) |
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| 靜脈免疫球蛋白 |
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| 單克隆丙種球蛋白病 |
臨床實踐建議 根據(jù)以下公式可以獲得針對高血糖癥存在而校正的血清鈉濃度的估計值: 或者 CK注：原文中以mmol/L計算的公式可能有錯誤，可查閱原文 這意味著，當血糖濃度超過5.5?mmol/l (100?mg/dl)，每增加5.5?mmol/l (100?mg/dl)對應校正鈉濃度增加2.4?mmol/l 或者，可以從表9中獲得在血清葡萄糖濃度范圍內(nèi)校正的血清鈉濃度的估計值。 基本原理 為什么會有此類問題？ 非低滲性低鈉血癥不會引起腦水腫，其處理方法不同于低滲性低鈉血癥。由于本指南涵蓋低滲性低鈉血癥的管理，確認低滲性是一個先決條件。 標準基于什么？ 大體上有三類非低滲性低鈉血癥（表10）: 存在過量“有效”滲透壓的低鈉血癥 存在過量“無效”滲透壓的低鈉血癥 假性低鈉血癥。
有效滲透壓 細胞膜不可滲透的外源或內(nèi)源溶質(zhì)會限于細胞外液室，成為有效滲透壓，因為此類物質(zhì)在細胞膜上產(chǎn)生滲透壓梯度，導致水從細胞內(nèi)滲透到細胞外室。因為稀釋性低鈉血癥是由水從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外引起的，所以沒有腦水腫風險。根據(jù)有效滲透壓的血清濃度，所產(chǎn)生的非低滲性低鈉血癥可以是等滲的或高滲的。首要例子是高血糖，其他包括輸注甘露醇或圍手術期吸收沖洗液，如甘氨酸。后者最常見于經(jīng)尿道前列腺切除術(transurethral resectionof the prostate，TURP)，因此也被稱為“TURP綜合征”。雖然TURP綜合征導致等滲低鈉血癥，因此不會導致腦水腫，但由于甘氨酸代謝產(chǎn)生的氨、絲氨酸或乙醛酸的積累，可能會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。了解有效滲透壓存在下非低滲性低鈉血癥的動力學是很重要的。當葡萄糖、甘露醇或甘氨酸被代謝或排泄時，血清滲透壓就會降低。這會降低了滲透梯度，導致從細胞中轉(zhuǎn)移出的水減少，并自發(fā)地限制了低鈉血癥的程度。這解釋了為什么在治療糖尿病酮癥酸中毒或高滲高血糖狀態(tài)期間，血清血糖的降低會導致血清鈉濃度的“自發(fā)”升高。如果血清葡萄糖濃度下降的程度大于血清鈉濃度上升的程度，則血清有效滲透壓將下降。這會導致腦水腫。因此，計算治療期間的“有效”滲透壓是很重要的。無效滲透壓 細胞膜可滲透溶質(zhì)是無效（滲透壓）溶質(zhì)，因為它們不會在細胞膜上產(chǎn)生滲透壓梯度，因此與水分轉(zhuǎn)移無關。因此，此類溶質(zhì)不會導致低鈉血癥。換句話說，盡管無效滲透壓的存在可能會使任何現(xiàn)存的低鈉血癥成為等滲或高滲，但需要尋找低鈉血癥的其他原因。血清實際上是低滲的，水仍然會從細胞外室移動到細胞內(nèi)室。這意味著如果低鈉血癥發(fā)展迅速，患者仍有腦水腫的風險。無效滲透壓的例子包括尿素、乙醇和甲醇(表10)。假性低鈉血癥 假性低鈉血癥是一種實驗室人為方法導致的，當血液中脂質(zhì)或蛋白質(zhì)的異常高濃度干擾鈉的精確測量時。盡管使用了離子選擇性電極，假性低鈉血癥仍會發(fā)生。這是因為在計算血清鈉濃度時，靜脈血樣品總是被稀釋，并且假設水和血清固相之間的分布恒定(圖5)。這被稱為間接離子選擇電極測量，用于大型分析儀，例如中心化實驗室。血清滲透壓是在未稀釋樣品中測量的，在假性低鈉血癥(等滲低鈉血癥)的情況下，結(jié)果將在正常范圍內(nèi)。診斷假性低鈉血癥的其他方法包括使用血氣分析儀的直接電位測定法(即直接離子特異性電極測量法)，在這種情況下不會發(fā)生樣品稀釋，或者，檢測血清甘油三酯、膽固醇和總蛋白濃度。據(jù)報道，在低滲性低鈉血癥中，直接和間接離子特異性電極測量值的差異為5-10%。在這種情況下，應避免在間接和直接離子特異性電極檢測之間切換。圖5 假性低鈉血癥 
如何轉(zhuǎn)化為診斷策略？ 由于高血糖是目前非低鈉血癥最常見的原因，在診斷流程中增加了排除高血糖低鈉血癥，并詳細說明如何做到這一點。此外，還指出排除了表10中列出的非低滲性低鈉血癥的其他原因。具體排除方法在本指南未涉及。 檢測血清滲透壓的能力因中心而異，尤其是在非辦公時間以外（急診）。在指南制定小組的討論中，強調(diào)了尿液滲透壓對低鈉血癥鑒別診斷的重要性。 Hence, we reasoned it would beillogical not to recommend an additional measurement of serum osmolalitybecause it is not always available.然而盡管在所有低鈉血癥患者中檢測血清滲透壓似乎是有用的，但沒有確鑿的數(shù)據(jù)證實可以改善診斷或預后。因此，我們同樣接受排除非低滲性低鈉血癥的替代方法。這些方法包括評估臨床環(huán)境(例如甘露醇輸注或近期泌尿外科手術)、檢測額外滲透因素(例如尿素、乳酸鹽和酒精)的血清濃度或檢測可能導致假性低鈉血癥的物質(zhì)(例如血清甘油三酯、膽固醇和總蛋白)的血清濃度。 未來研究的問題
3. 哪些參數(shù)可用于區(qū)分低滲性低鈉血癥的原因？
推薦將現(xiàn)場尿樣的尿滲透壓作為解釋的第一步(1D)。 如果尿滲透壓≤100?mOsm/kg，認為低滲低鈉血癥的原因是相對過量水攝入(推薦1D)。 如果尿液滲透壓>100?mOsm/kg，推薦結(jié)合同時現(xiàn)場采集的血樣檢測進行解釋(1D)。 尿鈉濃度≤30?mmol/l，認為低滲低鈉血癥的原因是有效動脈容積降低(2D)。 尿鈉濃度>30?mmol/l，建議評估細胞外液狀態(tài)并使用利尿劑進一步區(qū)分低鈉血癥的可能原因(2D)。 建議不要檢測加壓素來確認SIADH的診斷(2D)。
臨床實踐建議 正確解釋實驗室指標需要同時采集血液和尿液樣本。 出于臨床原因，尿液滲透壓和鈉濃度最好在同一尿樣中測定。 如果臨床評估表明細胞外液的容積沒有明顯增加以及尿鈉濃度>30?mmol/l，則考慮SIAD之前應排除低滲性低鈉血癥的其他原因?？紤]使用表6中列出的SIAD診斷標準，并尋找SIAD病的已知原因。 應將原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能不全視為低滲性低鈉血癥的潛在原因。 腎病使低鈉血癥的鑒別診斷復雜化。除了可能導致低鈉血癥之外，腎臟調(diào)節(jié)尿滲透壓和尿鈉的能力也經(jīng)常減弱，類似于使用利尿劑。由于尿滲透壓和鈉可能不再反映調(diào)節(jié)鈉穩(wěn)態(tài)的正常激素軸的作用，任何低鈉血癥的診斷流程在腎病患者中應用時必須謹慎。 水負荷試驗通常無助于低滲低鈉血癥的鑒別診斷，并且在這種情況下可能是危險的。
基本原理 為什么會提出這個問題？ 低滲低鈉血癥有許多潛在的原因。這些包括但不限于： 非腎性鈉流失、 利尿劑、 第三間隙、 腎上腺功能不全、 SIAD、 煩渴、 心力衰竭、 肝硬化、 腎病綜合征(見第1.6和1.8節(jié))。
臨床醫(yī)生傳統(tǒng)上使用“容量狀態(tài)”臨床評估將低鈉血癥分為： 然而，對容量狀態(tài)的臨床評估通常不是非常準確。 因此，我們想知道哪些檢測在區(qū)分低滲性低鈉血癥的病因方面最有價值，應該以何種順序使用這些指標，以及哪些閾值具有最高的診斷值。 文獻有什么發(fā)現(xiàn)？ 液體狀態(tài)臨床評估 兩項研究表明，在低鈉血癥患者中，容量轉(zhuǎn)臺臨床評估具有低敏感性(0.5–0.8)和低特異性(0.3–0.5)。類似地，臨床醫(yī)生在使用從容量狀態(tài)的臨床評估開始的流程時，似乎經(jīng)常將低鈉血癥錯誤分類。培訓醫(yī)生使用一種包括尿滲透壓和尿鈉濃度優(yōu)先于容量狀態(tài)評估的流程， 與不使用該流程的資深醫(yī)生相比，具有更好的診斷性能。尿液滲透壓 在低鈉血癥評估中，尿滲透壓被用來評估加壓素活性。但是并沒有發(fā)現(xiàn)評估特定閾值的敏感性和特異性的研究。生理上，在低滲低鈉血癥的情況下，通常會有尿液最大限度地稀釋，除非低滲透壓不能完全抑制加壓素釋放。在主要由過量攝入水引起的低鈉血癥中，加壓素釋放受到抑制，導致尿液稀釋，滲透壓通常<100?mOsm/kg。相反，在加壓素活性未被抑制的情況下，尿液滲透壓通常超過血清滲透壓。這在100?mOsm/kg和血清滲透壓值之間留下了尿液滲透壓的“灰色區(qū)域”。在這個范圍內(nèi)，不能明確加壓素活性的存在與否，過量的液體攝入可能僅超出中度抑制的加壓素活性。尿鈉濃度 有五項評估尿鈉濃度診斷準確性的研究，用于區(qū)分低血容量與正常血容量或高血容量。所有研究都使用0.9%氯化鈉輸注后血鈉濃度升高作為診斷低血容量癥的參考標準。四項研究評估尿鈉濃度>30?mmol/l對診斷正常血容量 VS 低血容量的敏感性和特異性。結(jié)果顯示，敏感性均較高，范圍從0.87到1.0，但特異性不同，估計范圍從0.52-0.83。Fenske等人也納入了高血容量患者。他們評估區(qū)分低血容量和高血容量的相同閾值，但分別分析了有利尿劑和無利尿劑患者。尿鈉濃度>30?mmol/l在利尿劑治療和非利尿劑治療的患者中的估計敏感性分別為1.0和0.94，但特異性分別為0.69和0.24(107)。其他人評估了尿鈉濃度>50?mmol/l和>20?mmol/l的診斷準確性，但發(fā)現(xiàn)其敏感性和特異性均低于30?mmol/l的閾值其他實驗室指標 其他幾項診斷實驗室試驗已被評估，用于區(qū)分利尿劑和非利尿劑治療患者的低血容量和高血容量。這些測試包括血清尿素濃度、血清尿酸濃度、鈉排泄分數(shù)、尿酸排泄分數(shù)、尿素排泄分數(shù)和血漿共肽（copeptin）濃度。總體而言，利尿劑治療下，尿酸排泄分數(shù)超過12%似乎最有助于區(qū)分SIAD引起的低鈉血癥和非SIAD低鈉血癥，在敏感性為0.86、特異性為1.0。與尿鈉濃度相比，尿酸排泄分數(shù)可能是區(qū)分同時接受利尿劑治療的低鈉血癥患者的更好指標，但這些結(jié)果尚需在單獨的隊列中得到證實，然后才能推薦該參數(shù)用于臨床常規(guī)使用。伴利尿劑使用的診斷困難 利尿劑帶來的診斷困難是，服用這些藥物的患者細胞外和循環(huán)容量可能增加、正?；驕p少，尿鈉濃度可能增加或減少，這取決于最近用藥藥物，而與潛在容量狀態(tài)無關。利尿劑引起的鈉排泄可能導致“適當?shù)摹奔訅核蒯尫牛S后由于循環(huán)容量減少而導致低鈉血癥。最后，利尿劑可能導致SIAD樣狀態(tài)，其特征是細胞外液容積正?；蜉p度增加。心力衰竭或肝硬化患者的尿鈉濃度也可能較低，因為有效循環(huán)動脈容積減少，即使患者正在服用利尿劑(利尿劑抵抗)(附錄6匯總表1A和1B，見文后原文鏈接)。如何將證據(jù)轉(zhuǎn)化為鑒別診斷策略？ 指南將診斷證據(jù)轉(zhuǎn)化為診斷決策樹，從而從臨床背景或病史中得出特定的潛在原因(圖6)。然而，由于顯而易見的原因，該診斷樹是一種簡化，并不能保證符合每個人的完整性。值得注意的是，嚴重癥狀性低鈉血癥總是需要立即治療，這應優(yōu)先于進一步的診斷鑒別。 圖6 低鈉血癥診斷流程。 
European Journal ofEndocrinology 170,3;10.1530/EJE-13-1020 尿液滲透壓 雖然沒有診斷測試準確性研究來評估識別加壓素活性的最佳閾值，但現(xiàn)場尿樣尿滲透壓≤100?mOsm/kg值總是提示最大尿稀釋。主要由過量攝入水或(啤酒)低溶質(zhì)攝入的嗜酒狂引起的低鈉血癥，屬于這一類。因為測定尿液滲透壓是確認液體攝入相對于溶質(zhì)攝入過量的簡單方法，推薦將其作為診斷策略的第一步。尿鈉濃度 尿滲透壓>100?mOsm/kg應觸發(fā)額外診斷測試，以確定低鈉血癥的根本原因:最終將低鈉血癥分類為細胞外液容積增加、正常或減少。因為體液狀態(tài)臨床評估通常是困難的，并且可能導致臨床醫(yī)生錯誤判斷，所以我們有意識地避開了將體液狀態(tài)包含在流程中的傳統(tǒng)方法。取而代之的是，推薦在現(xiàn)場尿樣上測定尿鈉濃度。在同一時間收集血清和尿液樣本很重要，這樣可以正確解釋這些數(shù)值。指南選擇30?mmol/l尿鈉濃度閾值，因為幾項研究表明在區(qū)分低血容量和正常血容量或高血容量時具有良好的敏感性和可接受的特異性。這意味著尿鈉濃度≤30?mmol/l表明有效動脈血容量低，即使是服用利尿劑的患者。伴利尿劑的診斷困難 如果患者服用利尿劑，我們建議謹慎解讀尿鈉濃度>30?mmol/l的情況。在使用利尿劑的患者中區(qū)分有效循環(huán)量減少與SIAD低鈉血癥的潛在原因時，尿酸排泄分數(shù)< 12%可能優(yōu)于尿鈉濃度，但這一論斷需要進一步證實。我們承認，獲得計算尿酸排泄分數(shù)的必要測量值也是困難的。由于這些原因，我們沒有建議在臨床實踐中進行常規(guī)計算。取而代之的是我們采取了更務實的方法。首先，建議在服用利尿劑的患者中，利尿劑被認為是導致低鈉血癥的一個因素。請記住，患者可能不知道他們正在服用利尿劑，或者其利尿劑使用可能沒有記錄。盡管所有類型的利尿劑都與低鈉血癥有關，噻嗪類利尿劑是最常見的原因。保鉀利尿劑，如鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑和阿米洛利也可能導致低鈉血癥。袢利尿劑發(fā)生頻率較低，因為其干擾腎濃縮機制。重要的是，利尿劑使用并不能排除低鈉血癥的其他原因，特別是如果利尿劑停止后低鈉血癥持續(xù)存在(未緩解的低鈉血癥)。體液狀態(tài)的臨床評估 在沒有利尿劑的情況下，對容量狀態(tài)的臨床評估可能有助于進一步的鑒別診斷。雖然我們之前已經(jīng)避免使用此評估，但是我們覺得在流程中此時使用它不太可能導致錯誤分類。此時可能的原因更少，也更容易區(qū)分?；谀蜮c濃度和細胞外液容積的臨床評估的結(jié)合，我們可以定義四個臨床類別，自然的提示許多潛在原因(圖6)。這些疾病的病理生理學詳見第3節(jié)。未緩解低鈉血癥 如果低鈉血癥在特定原因治療后仍然存在，我們稱為“未緩解”(見第4節(jié))。如果低鈉血癥得不到緩解，最初診斷的潛在原因可能是錯誤的，或者此原因只部分解釋低鈉。使用診斷流程進行重新評估可能會有所幫助，也可能會考慮尋求專家診斷建議。關于SIAD的特別說明 SIAD是排他性診斷，符合低鈉血癥的類別，伴有尿滲透壓>100?mOsm/kg、尿鈉濃度≥30?mmol/l和正常細胞外液容積，但正式診斷需要排除其他可能的低鈉血癥原因。其中一個可能的原因是腎上腺功能不全。在繼發(fā)性腎上腺功能不全中，皮質(zhì)醇減少刺激加壓素釋放，類似于SIAD，低鈉血癥通過不被抑制的加壓素活性而發(fā)生。 原發(fā)性腎上腺功能不全可能伴有高鉀血癥和直立性低血壓，但也可能出現(xiàn)細胞外液容積減少的癥狀，實際上類似于SIAD。 甲狀腺功能減退引起的低鈉血癥非常罕見，但粘液水腫昏迷除外，此時心輸出量和腎小球濾過率也降低。2006年，沃納等人確實確定了新診斷的甲狀腺功能減退和血清鈉減少之間的相關性，但發(fā)現(xiàn)這種影響很小，在臨床上無關緊要。
重要的是要考慮是否符合SIAD的診斷標準(表6)，并尋找已知的不適當抗利尿（分泌）的原因(表7) 。理論上，對SIAD的診斷需要滿足所有基本標準。如果沒有達到，符合補充標準增加SIAD可能性。表6 抗利尿不當綜合征（SIAD）的診斷標準 
表7 抗利尿不當綜合征的原因 
AIDS：獲得性免疫缺陷綜合癥；MOAI：單胺氧化酶抑制劑；MDMA：3，4-亞甲二氧基甲基苯丙胺；NSAIDs：非甾體抗炎藥；SSRIs：選擇性血清素再攝取抑制劑。SIADH最初的補充標準包括加壓素濃度相對于血清滲透壓的不適當升高。雖然沒有對血漿加壓素測量值進行系統(tǒng)評估，但指南制定小組認為，這無助于實際診斷，主要是因為檢測和解釋方面的技術困難，因為加壓素濃度和由此產(chǎn)生的無電解質(zhì)水排泄之間存在不確定關系。因此，指南制定小組認為不能推薦檢測加壓素。SIADH最初的補充標準包括水負荷試驗的異常結(jié)果，以區(qū)別于滲透壓穩(wěn)態(tài)（osmostat）重置。然而，我們沒有找到可以用來評估水負荷試驗價值的數(shù)據(jù)。此外，在小組討論中，低滲低鈉血癥患者表現(xiàn)出對水負荷試驗的恐懼，因為實驗可能加重低滲。最終，指南決定發(fā)出警告，反對在SIAD將其用作診斷試驗。腦性鹽耗是顱內(nèi)疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中觀察到的罕見情況，因為有很強的鈉排泄能力，可以減少細胞外液體的容積。高尿鈉濃度、高血清尿素、直立性低血壓和低中心靜脈壓傾向于腦鹽耗(表11) 。表11 SIADH與腦性鹽耗的區(qū)別
| SIAD | 腦鹽耗 | 血清尿素濃度 | 正常–低 | 正常–高 | 血清尿酸濃度 | 低 | 低 | 尿量 | 正常–低 | 高 | 尿鈉濃度 | >30?mmol/l | ?30mmol/l | 血壓 | 標準 | 正常–直立性低血壓 | 中心靜脈壓 | 標準 | 低 |
Clinical Endocrinology 2006 64 250–254. 未來研究的問題
待續(xù).....治療......
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