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國(guó)際兒童專家頻道

來源：成都某醫(yī)院 斯文痞子

本站編輯：瑩瑩 | ID：gjekzjpd

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低鈉血癥搶救雜談

    低鈉血癥僅反應(yīng)鈉在血漿中的濃度降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量丟失。有時(shí)，總鈉量可以是正常或稍有增加的。

低鈉血癥的定義為血清鈉低于135mmol/L,為臨床最常見的水鹽失衡類型, 其發(fā)生率約占住院患者的30%,因其涉及臨床學(xué)科較廣而備受臨床醫(yī)生的關(guān)注?，F(xiàn)將其要點(diǎn)介紹如下。

根據(jù)低鈉血癥的病理生理學(xué)機(jī)制, 可將其分類:

(1) 假性低鈉血癥。

(2) 非低滲性低鈉血癥:

①等滲性低鈉血癥;            ②高滲性低鈉血癥。

(3) 低滲性低鈉血癥。

①低容性低鈉血癥：鈉與水均減少，但失鈉甚于失水。病因及臨床表現(xiàn)同低滲性脫水。

②高容性低鈉血癥：鈉與水均增加，水分的增加更顯著。多見于腎衰及低血漿蛋白血癥。

③等容性低鈉血癥：血液稀釋導(dǎo)致血鈉降低。常因抗利尿激素分泌過多所致。

1. 假性低鈉血癥: 正常血漿含7%容積的固相物質(zhì)( 即含水量為93% ) 。在實(shí)際檢驗(yàn)時(shí), 為了減少所需血標(biāo)本量, 通常在檢測(cè)前對(duì)血清標(biāo)本進(jìn)行稀釋。 因稀釋僅對(duì)溶液的液相部分而言, 固相部分無法稀釋, 當(dāng)血液中固相物質(zhì)如脂肪和蛋白增加, 所計(jì)算的離子水平將被低估。直接用血?dú)夥治龅碾娢粶y(cè)定法測(cè)定血鈉, 因不必稀釋標(biāo)本, 故結(jié)果可靠。假性低鈉血癥的血滲透壓正常。妊娠期間, 血清鈉可能降低4 ～5 mmol/ L。

2. 非低滲性低鈉血癥: 血清含有其他滲透性物質(zhì)使有效滲透壓增加, 吸引細(xì)胞內(nèi)的水至細(xì)胞外液而導(dǎo)致細(xì)胞外液稀釋所致低鈉血癥。

3. 低滲性低鈉血癥: 測(cè)得的血清滲透壓< 275="" mosm/="" kg常提示為低滲性低鈉血癥,="">

根據(jù)患者的循環(huán)血量狀況, 低滲性低鈉血癥又分為:

(1) 低滲低容量低鈉血癥;         

(2) 低滲等容量低鈉血癥;

(3)低滲高容量低鈉血癥。

我們?nèi)粘９ぷ髦兄饕婕暗蜐B性低鈉血癥, 故需首先建立區(qū)分高滲與非高滲的臨床標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)低滲性低鈉血癥臨床評(píng)價(jià)的鑒別程序?yàn)?

(1) 首先檢測(cè)尿滲透壓:

①如果尿滲透壓≤100mOsm/kg,可認(rèn)為水?dāng)z入相對(duì)過量是低滲性低鈉血癥的原因;

②如果尿滲透壓>100mOsm/kg, 推薦同時(shí)在采取血液標(biāo)本的基礎(chǔ)上分析尿鈉濃度;

③如果尿鈉濃度≤30mmol/L, 推薦接受有效循環(huán)血量降低為低滲性低鈉血癥的原因;

④如果尿鈉濃度>30 mmol/L, 建議評(píng)估細(xì)胞外液狀況和利尿劑的應(yīng)用, 以進(jìn)一步明確低鈉血癥的可能原因；

⑤由于檢測(cè)尿液滲透壓是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行地證實(shí)過量水?dāng)z入的方法, 所以目前臨床將測(cè)量尿滲透壓作為低鈉血癥診斷的第一步。

如果尿滲透壓>100mosm/kg, 則需進(jìn)一步確定低鈉血癥為高血容量、等容量還是低血容量。研究表明尿鈉值30mmol/L是區(qū)分低循環(huán)容量與等容和高容的閾值。

1. 根據(jù)血鈉濃分類:

輕度( mild)低鈉血癥:血鈉130～135 mmol/L；

中度( moderate)低鈉血癥:血鈉 125～129mmol/L;

重度 ( profound)低鈉血癥: 血鈉<125>

2. 根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類:

急性低鈉血癥<48>

慢性低鈉血癥≥48 h。

PS:如果不能對(duì)其分類, 除非有臨床或病史證據(jù), 則統(tǒng)一認(rèn)為系慢性低鈉血癥。設(shè)定48 h為急慢性低鈉血癥的界限。

理由：大腦通過減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)如鉀和有機(jī)溶質(zhì)以試圖恢復(fù)腦容量的過程需24-48 h。故以48h作為急性和慢性低鈉血癥的界限。

3. 根據(jù)癥狀分類:

中度癥狀：惡心,意識(shí)混亂,頭痛;

重度癥狀：嘔吐,呼吸窘迫,嗜睡,癲癇樣發(fā)作,昏迷( Glasgow評(píng)分≤8分)。

格拉斯哥昏迷量表 （GCS）

輕型：ＧＣＳ13~15分，意識(shí)障礙小于20min；

中型：ＧＣＳ9~12分，意識(shí)障礙20min~6h；

重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h。

需要說明：

①血鈉110～125 mmol/L時(shí)患者癥狀明顯且嚴(yán)重；

②低鈉血癥發(fā)生<>

③需要警惕“無癥狀”低鈉血癥,因?yàn)閲?yán)格意義上,患者并非無癥狀,僅僅是表現(xiàn)為不引人注意的注意力不集中。

(一) 嚴(yán)重低鈉血癥

1.嚴(yán)重低鈉血癥患者(慢性或急性)第1 h的處理:

①立即靜脈輸注3%高滲鹽水150mL,輸注時(shí)間維持在20min以上;

②20min后檢查血鈉濃度并在第2個(gè)20min重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150mL;

③ 可以重復(fù)以上治療2次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5 mmol/L;

④對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者應(yīng)密切觀察血生化及血清電解質(zhì)。

2. 1h后血鈉升高5mmol/L、癥狀改善的接續(xù)治療:

 ①推薦停止輸注高滲鹽水;

②保持靜脈通道通暢,輸注0.9%鹽水直到開始針對(duì)病因治療;

③保持血鈉濃度穩(wěn)定后，開始特異性診斷治療;

④注意保證第1個(gè)24 h血鈉升高不超過10 mmol/L,隨后每24h血 鈉升高<8mmol>血鈉達(dá)到130 mmol/L;

⑤第6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定。

3. 1h后血鈉升 5mmol/ L,但癥狀無改善:

① 繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水, 使血鈉濃度每小時(shí)增加1 mmol/ L;

②有下列情況者停止輸注高滲鹽水:

a) 癥狀改善；

b) 血鈉升高幅度達(dá)10mmol/L；

c) 血鈉達(dá)到130 mmol/L;

③建議尋找引起癥狀的低鈉血癥其他的原因;

④只要繼續(xù)輸注3%高滲鹽水, 應(yīng)每隔4h檢測(cè)1次血鈉。

4. 嚴(yán)重低鈉血癥的管理建議:

 ① 最好制備或者熟悉配置3% 鹽水,以免不時(shí)之需或緊急情況下的配置錯(cuò)誤;

 ②對(duì)于體重異常患者, 可考慮2mL/kg的3% 鹽水輸注, 不拘泥于 150mL（主要針對(duì)兒童）;

 ③不必要求重度低鈉血癥患者癥狀立即恢復(fù), 腦功能恢復(fù)需待時(shí)日,且患者鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用及插管等均影響判斷；

④如果患者同時(shí)有低鉀血癥, 糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加；

⑤血鈉糾正幅度過快過大, 可導(dǎo)致神經(jīng)滲透性脫髓鞘。

(二) 中重度低鈉血癥

1. 立即開始診斷評(píng)估。

2. 如果可能,終止引起低鈉血癥的所有治療。

3. 立即單次輸注3% 鹽水 (或等效物質(zhì)) 150 mL,20min以上。

4. 目標(biāo)為每24 h血鈉升高 5mmol/L。

5. 限制第1個(gè)24 h血鈉升高 <10><8 mmol="" ,="">

6. 第1、6、12h檢測(cè)血鈉。

7. 同樣如果血鈉上升而癥狀無改善, 應(yīng)積極尋找原發(fā)病。

(三) 無中重度癥狀的急性低鈉血癥

1.首先是再次復(fù)查，確定與以前的檢測(cè)方法一致,且無標(biāo)本錯(cuò)誤，無實(shí)驗(yàn)室誤差。

2.同樣如果可能, 停止一切可能導(dǎo)致低鈉血癥的活動(dòng)。

3. 開始診斷評(píng)價(jià)及病因治療。

4. 如果急性血鈉降低>10mmol/ L,單次靜脈輸注3%鹽水150mL。

5. 4h后用同樣技術(shù)檢測(cè)血鈉。

(四) 無中重度癥狀的慢性低鈉血癥

1. 去除誘因；                

   2. 針對(duì)病因治療；

3. 輕度低鈉血癥,不建議將增加血鈉作為唯一治療；

4.中度或重度低鈉血癥, 第1個(gè)24 h應(yīng)避免血鈉增加> 10 mmol/ L, 隨后每 24 h <8 mmol/="">

5. 中重度低鈉血癥, 每6h檢測(cè)血鈉直至血鈉穩(wěn)定。

6. 對(duì)未糾正的低鈉血癥患者,重復(fù)診斷程序, 必要時(shí)專家會(huì)診。

(五) 高血容量低鈉血癥

1.在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的。

2. 液體限制, 防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重。

3. 反對(duì)應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑。

4. 不推薦應(yīng)用地美環(huán)素。

(六) 低血容量低鈉血癥

1.0.9%鹽水或晶體平衡液, 0.5-1mL/（kg.h）,恢復(fù)細(xì)胞外液容量。

2. 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測(cè)。

3. 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí), 快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。

 (七) 治療中注意事項(xiàng)

1. 尿量突然增加>100 mL/h, 提示血鈉有快速增加危險(xiǎn)。若低容量 患者經(jīng)治療血容量恢復(fù), 血管加壓素活性突然被抑制, 游離水排出會(huì)突然增加,則使血鈉濃度意外升高；

2. 如尿量突然增加, 建議每2h監(jiān)測(cè)血鈉；

3. 如低鈉血癥被過快糾正應(yīng)采取以下措施:

①如果第1個(gè)24h血鈉增加幅度>10 mmol/L,第2個(gè)24 h>8 mmol/l, 建議立即采取措施降低血鈉;

②建議停止積極的補(bǔ)鈉治療;

③建議有關(guān)專家會(huì)診以討論是否可以開始在嚴(yán)密尿量及液體平衡監(jiān)測(cè)下以>1 h的時(shí)間, 10 mL/kg的速度輸注不含電解質(zhì)液體如葡萄萄糖溶液);

低滲性低鈉血癥治療流程見圖 2。

參 考 文 獻(xiàn)

1、Spasovski G, Vanholder1 R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol, 2014, 170 : G1-G47。

2、2014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南解讀--山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院呼吸內(nèi)科張劭夫

3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議專題發(fā)言--北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科顧鋒；四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科李建薇