齊，男，36歲，四川人。2019年4月30日初診：訴飲食稍有不慎（包括油膩、辛辣、生冷）即腹瀉，時(shí)已3年，瀉前腹痛，瀉后舒暢?？诟煽?，夜間吐唾常夾灰褐色物，夜尿頻。左上臂沿手陽(yáng)明循行部位生暗紅色疹點(diǎn)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。

    白參10g，茯苓15g，白術(shù)15g，扁豆15g，陳皮10g，防風(fēng)10g，炒白芍30g，桔梗10g，神曲10g，山楂15g，石榴皮15g，赤石脂10g，炙甘草10g。×14付

辨證思路分析：患者以腹瀉為主訴，有明顯飲食不慎之誘因，飲食不慎則損傷脾胃，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕濁內(nèi)生，經(jīng)云：“濕盛則濡瀉”，且病程長(zhǎng)達(dá)3年，泄瀉日久，脾胃更傷。肝屬木，為剛臟，易克伐脾土，今脾氣虧虛，則肝氣乘脾，故見(jiàn)瀉前腹痛，瀉后痛緩。故考慮本病病機(jī)為脾虛濕盛，肝氣乘脾。脾虛不能升清，以致胃濁不能下降，胃氣上逆則吐唾常夾灰褐色物，口中難免有所殘留，故可見(jiàn)口苦。脾虛濕盛，氣化不利，水津不布散于上，故口干。脾氣弱，升清無(wú)力，加之濕邪下注，故夜尿頻。久瀉3年，大腸傳導(dǎo)失司，大腸經(jīng)經(jīng)氣不利，氣血失和而致血瘀，故見(jiàn)暗紅色疹點(diǎn)。

治宜健脾滲濕，抑木扶土，方用參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減。

方以參苓白術(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉，其濕不甚，故去薏苡仁、山藥，痛瀉要方抑木扶土，寓疏于補(bǔ)。神曲、山楂健脾胃，助運(yùn)化；石榴皮、赤石脂收斂止瀉。

2019年5月14日二診：服前方，口苦減，但腹瀉、唾液中夾帶灰褐色物仍未改善。再問(wèn)，患者補(bǔ)充說(shuō)食冷、吹空調(diào)即腹痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。

白參10g，茯苓30g，扁豆10g，白術(shù)10g，附片10g，干姜10g，補(bǔ)骨脂10g，肉豆蔻10g，五味子10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，炒白芍20g，山楂30g，神曲10g，赤石脂10g，炙甘草10g?！?0付

辨證思路分析：前方收效甚少，詳細(xì)追問(wèn)病史，訴其食冷及吹空調(diào)即出現(xiàn)腹痛，提示患者脾虛不能健運(yùn)的同時(shí)，存在脾腎陽(yáng)虛。故用附、干姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，附子辛溫大熱，其性善走，里達(dá)于脾胃而溫痼冷；干姜?dú)庾阄逗?，暖脾胃而散寒。二藥伍用，溫里散寒之力倍增。前人謂“附子無(wú)干姜不溫”，即是此意。四神丸主治脾腎陽(yáng)虛之五更泄瀉，與本病病機(jī)相契合。方中補(bǔ)骨脂補(bǔ)命火，散寒邪；肉豆蔻溫暖脾胃，澀腸止瀉；五味子收斂固澀；上三味共奏溫腎暖脾，澀腸止瀉之功。

2019年6月20日三診：諸癥大減，一般情況無(wú)腹瀉，惟飲冰水腹瀉，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。病遂向愈，說(shuō)明治療已中病機(jī)，故守方15付。

注：此案一診無(wú)效，失誤在問(wèn)診不周，遺失陽(yáng)虛病機(jī)。

    毛以林，中醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，大內(nèi)科主任，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。從醫(yī)30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。同時(shí)兼任湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)主任委員。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)常務(wù)委員。 集30余年臨證經(jīng)驗(yàn)，著有《經(jīng)絡(luò)辨證用藥學(xué)》及《道少齋中醫(yī)講稿》、《被淡忘的經(jīng)絡(luò)辨證》、《分部經(jīng)絡(luò)辨證理論與實(shí)踐》、《火神派熱潮之冷思考》、《疑難危重癥辨證論治24講》、《疑難病證辨治思路詳解》等《步入中醫(yī)之門(mén)》系列著作，在國(guó)內(nèi)業(yè)界有深遠(yuǎn)影響。

 求診患者遍及全國(guó)各地，亦不乏海外來(lái)者。