第十四節(jié)　喉癌

喉部惡性腫瘤是喉的原發(fā)性腫瘤，以喉癌最多見，肉瘤和腺癌極少。喉癌常見于50～70歲男性，女性極少。吸煙者患病率高，吸煙者比不吸煙者發(fā)病率高3～10倍，飲酒，空氣污染促使發(fā)病，亦有喉白斑和乳頭狀瘤惡變者。喉癌以鱗狀細(xì)胞為主，分化程度高，腫瘤發(fā)病部位常見于聲門區(qū)和聲門上區(qū)，聲門下區(qū)較少。聲門上區(qū)淋巴引流豐富，且淋巴管徑粗，易產(chǎn)生同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期喉癌均產(chǎn)生喉阻塞，應(yīng)積極施行氣管切開術(shù)，解除吸氣性呼吸困難。若早期獲得診斷，經(jīng)部分喉切除或全喉切除術(shù)后發(fā)音重建，5年生成率還是較高的。

【診斷】

根據(jù)喉癌TNM分期，將分區(qū)臨床特點(diǎn)介紹如下：

1．聲門上區(qū)癌：癌腫發(fā)病部位在會(huì)厭、杓會(huì)厭襞、室?guī)Ш秃硎?。早期癥狀常不明顯，僅有咽異物感，易誤診為咽異感癥，慢性咽炎和慢性喉炎，尤其是會(huì)厭喉面癌腫易漏診。喉室病變可使室?guī)蚵?，表面粘膜光滑，癌腫潰爛且有痰血絲，兼臭味。喉痛或反射性耳痛提示癌腫范圍在擴(kuò)大，向深層侵犯。聲門上區(qū)喉癌分化程度低，淋巴引流豐富，常有同側(cè)頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、固定，易于與頸動(dòng)脈粘連。癌腫向聲門區(qū)發(fā)展，累及聲門出現(xiàn)聲音嘶啞，吸氣性呼吸困難和喉鳴等喉阻塞癥狀。間接喉鏡和纖維喉鏡檢查見癌腫組織呈灰白色、菜花狀、潰瘍狀，鉗取質(zhì)脆，癌腫向深層侵犯使聲帶活動(dòng)受限或固定。

聲門上區(qū)喉癌的診斷主要是喉活組織檢查，喉部側(cè)位片和喉部CT掃描有助于了解腫瘤范圍，供手術(shù)時(shí)參考。

2．聲門區(qū)癌：聲門區(qū)癌發(fā)病部位在一側(cè)聲帶前中1/3，可累及前聯(lián)合向?qū)?cè)聲帶發(fā)展，腫瘤向深層侵犯聲帶肌使一側(cè)聲帶固定。癌腫局限于聲帶時(shí)，由于聲帶淋巴管稀少，不易轉(zhuǎn)移，當(dāng)超過聲帶因淋巴管豐富易轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)。早期癥狀主要是聲音嘶啞，晚期腫瘤增大，阻塞聲門產(chǎn)生喉阻塞癥狀，聲帶固定加重吸氣性呼吸困難，腫瘤可向聲門上和聲門下發(fā)展。間接喉鏡或纖維喉鏡檢查見聲帶灰白色，粗糙或菜花狀的腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)聲帶，有時(shí)聲門上下均有侵犯。

聲門區(qū)喉癌的診斷，活組織檢查病理報(bào)告多為鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，應(yīng)與喉乳頭狀瘤、喉白斑、喉結(jié)核鑒別。

3．聲門下區(qū)癌：聲門下區(qū)癌發(fā)病部位在聲帶游離緣以下0．5cm左右，此型喉癌少見，發(fā)病率低。早期癥狀不明顯，咳嗽痰血少。由于聲門下淋巴引流豐富，腫瘤轉(zhuǎn)移至喉前淋巴結(jié)和頸深下淋巴結(jié)。晚期向聲門區(qū)發(fā)展可出現(xiàn)聲門區(qū)喉癌的癥狀。間接喉鏡檢查因有聲帶遮蓋不易發(fā)現(xiàn)，纖維喉鏡檢查則可早期發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)粘膜灰白，且粗糙，宜活組織檢查以便明確診斷。

綜上所述，凡年齡40歲以上聲音嘶啞，咽異物感，喉痛4周，應(yīng)詳細(xì)檢查喉部。間接喉鏡不能明確診斷時(shí)，采用纖維喉鏡檢查會(huì)厭喉面、前聯(lián)合、喉室和聲門下區(qū)，以利早期診斷和活組織檢查。同時(shí)注意與喉乳頭狀瘤、喉白斑、喉結(jié)核和喉淀粉樣變鑒別。

【治療】

1．手術(shù)治療：喉癌目前仍以手術(shù)治療為主，根據(jù)病變范圍選擇各種類型喉部分切除術(shù)，此可切除腫瘤，通過一期整復(fù)保留發(fā)音功能。垂直半喉切除適合一側(cè)聲帶、喉室和室?guī)Р∽?。雙側(cè)聲帶癌施行聲門水平切除術(shù)。聲門上區(qū)喉癌局限在會(huì)厭，單純切除會(huì)厭。如會(huì)厭、會(huì)厭前間隙和室?guī)芾圻x用聲門上水平切除術(shù)。聲門區(qū)和聲門上區(qū)均受累及可行全喉切除術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)作頸淋巴結(jié)廓清水。全喉切除術(shù)后不能講話，可行發(fā)音重建術(shù)，安裝人工電子喉或訓(xùn)練食管發(fā)音等。

2．放射治療，分為單純放療、術(shù)前放療和術(shù)后放療。（1）單純放療只適用于聲帶局限表淺的聲帶癌。（2）術(shù)前放療適合于夏季或體質(zhì)差暫時(shí)不宜手術(shù)者，先放療40GＹ左右使病變局限，放療結(jié)束后4～6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。（3）術(shù)后放療適合于腫瘤范圍大，切除不滿意，安全界不夠，并可防止復(fù)發(fā)。

3．化學(xué)治療：目前仍以配合手術(shù)或放射治療進(jìn)行，術(shù)前誘導(dǎo)化療如順氯氨鉑、長(zhǎng)春新堿和平陽(yáng)霉素方案等。

〔附〕國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）1987年制定頭頸惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：　

1．喉的分部：（1）聲門上區(qū)：①喉上部，包括邊緣區(qū)、會(huì)厭后面、會(huì)厭游離緣、杓會(huì)厭襞、杓間區(qū)。②聲門上部，包括會(huì)厭喉面、室?guī)?、喉室。?）聲門區(qū)：聲帶、前聯(lián)合、后壁。（3）聲門下區(qū)。

2．T—分級(jí)：

（1）聲門上區(qū)：T_is指原位癌。T₁指腫癌局限于聲門上部，運(yùn)動(dòng)正常。T₂指聲門上腫瘤向聲門侵犯，未固定。T₃指聲門上腫瘤累及聲門或聲門下，固定，有向深部浸潤(rùn)的其他體征。T₄指聲門上腫瘤向喉外擴(kuò)散，如下咽或口咽擴(kuò)散。T_x指原發(fā)癌灶完全無(wú)法分級(jí)。

（2）聲門區(qū)。T_is指原位癌。T₁指腫瘤局限于聲門區(qū)，聲帶活動(dòng)正常（a指一側(cè)聲帶受累，B指雙側(cè)聲帶受累）。T₂指聲門區(qū)腫瘤向聲門下或聲門上侵犯，聲帶運(yùn)動(dòng)正?；蚴芟?，未固定。T₃指聲門腫瘤累及聲門上或聲門下，一側(cè)或兩側(cè)聲帶固定。T₄指聲門腫瘤向喉外擴(kuò)散，如穿破甲狀軟骨支架或累及下咽，也可穿破皮膚。T_x指原發(fā)癌灶完全無(wú)法分級(jí)。

（3）聲門下區(qū)：T_is指原發(fā)癌。T₁指腫瘤局限于聲門下，運(yùn)動(dòng)正常。T₂指聲門下腫瘤向聲門區(qū)侵犯，未固定。T₃指聲門下腫瘤累及聲門區(qū)或聲門上區(qū)，固定。T_L指聲門下腫瘤向喉外擴(kuò)散，如穿至下咽部或向氣管擴(kuò)散，或穿破皮膚。T_x指原發(fā)癌灶完全無(wú)法分級(jí)。

3．N—分級(jí)：N₀指局部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N₁指同側(cè)頸部單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小為3cm或小于3cm。N₂指同側(cè)頸部單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小為3cm或小于6cm或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大者不超過6cm；兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑不超過6cm；N₃指轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于6cm。N_x指局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法分級(jí)。

4．M—分級(jí)：M₀指無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M₁指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M_x指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法判斷。

5．分期：0期表示法T_isN₀M₀。Ⅰ期表示法T₁N₀M₀。Ⅱ期表示法T₂N₀M₀。Ⅲ期表示法T₃N₀M₀或T₁～T₁N₃M₀。Ⅳ期表示法T₄N₀，N₁M，T的任何期N₂，N₃M₀，T的任何期和N任何期M₁。