患者男性，71 歲。

一、主訴

突發(fā)胸痛伴大汗、暈厥 4 小時(shí)余。

二、病史詢問

患者為退休大學(xué)教師，于早晨突發(fā)胸痛，壓榨樣，位于左肩胛區(qū)，自服「丹參滴丸」7 粒后疼痛無緩解，伴大汗、惡心欲吐，自測(cè)血壓 70/50 mmHg，伴有頭昏，站立時(shí)突發(fā)暈厥數(shù)分鐘。急送入我院急診科處理后以「急性心肌梗死室顫」收入我科。

起病以來，患者精神差，未進(jìn)食，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化，體力下降。

既往史：「高血壓」病史 11 年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚穩(wěn)定。有長期大量吸煙史，有「腎結(jié)石」病史，膽囊手術(shù)史。

家族史：父親死于癌癥，母親因心肌梗死去世。

三、體格檢查

T 37.0℃，R 18 次/分，P 71 次/分，BP 70/50 mmHg，雙上肢脈搏細(xì)弱、對(duì)稱，神清，精神差，痛苦病容。

雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。叩診心界不大，心音低鈍，心率 71 次/分，未聞及病理性雜音。

腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢脈搏對(duì)稱、無凹陷性水腫。

四、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

1. 血常規(guī)：

WBC 10.45 G/L，N 53.9％，RBC 4.91×10^12/L，HGB 160 g/L，PLT 207×10^9/L。

大便常規(guī) + 隱血試驗(yàn)：隱血試驗(yàn)（+），余未見異常。

2. 心肌損傷標(biāo)記物：

2020-1-17 CK 203 U/L，LDH 202 U/L，CK-MB 質(zhì)量測(cè)定 2.2 ng/ml，TNI 0.007 ng/ml。

（急診 PCI 后）2020-1-17 CK 14493 U/L，LDH 2354 U/L，CK-MB 質(zhì)量測(cè)定 ＞ 600 ng/ml，TNI ＞ 440 ng/ml。

2020-2-7 CK 94 U/L，LDH 305 U/L，CK-MB 質(zhì)量測(cè)定 9 ng/ml，TNI 0.27 ng/ml。

3. 血生化：

2020-1-17 BUN 12.43 mmol/L，SCr 92.8 umol/L，K 4.2 mmol/L，AST 98 U/L，ALT 27 U/L，空腹血糖 4.9 mmol/L，TC 3.62 mmol/L，TG 2.13 mmol/L，HDL-C 1.03 mmo/L, LDL-C 2.17 mmol/L。

2020-2-7 BUN 7.1 mmol/L，Scr 103.5 μmol/L，K 4.53 mmol/L。

4. 凝血功能：

2020-1-17 PT 11.4 s，INR 0.84，APTT 33.2 s。

急診 PCI 后 2020-1-17 PT 13.1 s，INR 1.01，APTT 119.9 s。

5. 心電圖：

2020-1-17 ECG 表現(xiàn)「Ⅰ、 aVL ST 段抬高 0.1mV，V2-V5 ST 段上抬，V1-V5 q 波形成」，提示「竇性心律，急性廣泛前壁心肌梗死」。

（入院第一天 ECG）

2012-1-29 PCI 術(shù)后出院前 1 天的 ECG 見下圖。

（出院前一天 ECG）

6. 心臟彩超：

2012-1-17（床邊）符合心肌梗死聲像圖改變，心尖室壁呈輕度矛盾運(yùn)動(dòng)。

7. 胸片雙肺紋理增多模糊，鑒別雙肺感染性病變與肺瘀血，心膈大致正常。

重要的檢查結(jié)果如下：

① 心肌損傷標(biāo)記物：入院時(shí) TnI 尚未升高，隨后開始升高呈動(dòng)態(tài)改變；② 血常規(guī)：入院時(shí)白細(xì)胞稍增高，提示可能有心肌壞死物質(zhì)吸收；③ 凝血功能：入院時(shí)正常，行 ⅠABP 后肝素持續(xù)泵入后 APTT 急劇升高；④ 心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死；心電監(jiān)測(cè)示有室速、室顫發(fā)生；⑤ 心臟彩超提示廣泛前壁心肌梗死聲像圖改變。

2012-2-7 復(fù)查心臟彩超符合廣泛前壁心肌梗死 PCI 術(shù)后改變:室間隔運(yùn)動(dòng)平直，左室前壁及室間隔中下段室壁變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減弱，左室心尖圓鈍，略向外膨出，運(yùn)動(dòng)消失，左心増大，左心功能測(cè)值減低（LA 4.0 cm，LV 5.7 cm，RA 3.9 cm，RV 3.8 cm，LVEF 42％），二尖瓣輕度關(guān)閉不全。

結(jié)合病史、心肺體征，支持 AMI 發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致的心源性休克這一診斷。

特殊檢查及思維提示

冠脈造影：冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，前降支末段輕度狹窄，前降支于近段閉塞；未見明顯橋側(cè)支開放。

回旋支近段-遠(yuǎn)段長節(jié)段病變，管腔中度-高度狹窄。右冠第一屈膝部中度狹窄；中段輕度狹窄；后三叉前高度狹窄。左室后支近段高度狹窄；分支血流緩慢。

五、診斷

1. 冠心?。憾嘀Р∽?，急泛前壁心肌梗死，室顫除顫后，心源性休克，前降支急診 PCI 術(shù)后，室壁瘤形成 KillipⅡ 級(jí)；

2. 高血壓?。? 級(jí)，極高危組；

3. 血脂異常；

4. 腎輸尿管結(jié)石腎囊腫；

5. 消化道出血；

6. 肺部感染。

本例患者為老年男性，突發(fā)典型胸痛，自服「丹參滴丸」后疼痛無緩解，伴有頭昏、暈厥等癥，測(cè)血壓 70/50 mmHg。

既往有高血壓和吸煙史等危險(xiǎn)因素，并有心血管疾病家族史。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，心電監(jiān)測(cè)示有室速、室顫發(fā)生，心臟彩超提示廣泛前壁心肌梗死聲像圖改變。并行冠脈造影證實(shí)為多支病變，后期出現(xiàn)心肌酶的升高。足以支持以上診斷。

六、治療方案

(一) 緊急治療方案及理由

1. 治療方案：

治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注和保護(hù)心功能、及時(shí)處理各種并發(fā)癥等治療，防止猝死。

初始處理：吸氧和心電圖、血壓、血氧飽和度、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

抗栓治療：阿司匹林 100 mg 口服，氯吡格雷 600 mg 口服（急診 PCI 術(shù)前）；穩(wěn)定斑塊治療：瑞舒伐他汀 20 mg

口服。

抗心律失常治療：心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)室顫后立即行心肺復(fù)蘇，并電除顫 2 次成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；胺碘酮靜脈泵入維持 24-48h。

抗休克治療：① 適量補(bǔ)液；② 應(yīng)用升壓藥，多巴胺持續(xù)靜脈泵入；③ 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率和血壓，定期監(jiān)測(cè) APTT 和 ACT，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)各種反搏參數(shù)，使患者主動(dòng)脈壓力維持在 ＞ 90/60 mmHg，保持生命體征穩(wěn)定。

再灌注治療：行急診 PCI 術(shù)。導(dǎo)絲嘗試通過前降支閉塞段，球囊擴(kuò)張后見局部充盈不良（血栓形成），后使用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸后充盈明顯改善，于前降支近段-近中段植入支架 1 枚。術(shù)后肝素持續(xù)泵入（避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成）。

其他對(duì)癥治療：營養(yǎng)心肌，護(hù)胃，止血，抗感染，護(hù)腎、改善循環(huán)，維持水、電解質(zhì)平衡等治療。

2. 理由：

本例患者發(fā)病急劇且早期出現(xiàn)心源性休克及惡性心律失常，猝死風(fēng)險(xiǎn)高，需積極控制休克、抗心律失常，維持生命體征，積極介入治療開通罪犯血管以盡可能挽救患者生命。

還必須指出的是，本例患者入院時(shí) Tnl 尚未升高，但具備多個(gè)危險(xiǎn)因素、典型胸痛癥狀和 ECG 改變，不應(yīng)該等待血清心臟生化標(biāo)志物測(cè)定而延遲 PCI 和溶栓治療或 CABG 治療。

(二) 維持治療方案

1. 治療方案：

阿司匹林 100 mg 口服，每日一次；氯吡格雷 150 mg 口服，每日一次；瑞舒伐他汀 10 mg 口服，每晚一次；螺內(nèi)酯 20 mg 口服，每日一次；美托洛爾緩釋片 23.75 mg 口服，每日一次；培哚普利，2 mg 口服，每日一次；泮托拉唑 40 mg，口服，每日兩次。

2.理由：

按冠心病心肌梗死恢復(fù)期常規(guī)用藥，行冠心病二級(jí)預(yù)防以降低心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭以及心臟性死亡等主要不良心血管事件的危險(xiǎn)性，并改善患者生活質(zhì)量。

STEMI 患者的二級(jí)預(yù)防措施包括非藥物干預(yù)和藥物治療以及心血管危險(xiǎn)因素的綜合防控，這些措施相結(jié)合有助于最大限度改善患者預(yù)后。

非藥物干預(yù)包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、控制體重。藥物治療包括抗血小板、抗心肌缺血、ACEI 和 ARB 類藥物、β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、他汀等。

控制危險(xiǎn)因素包括血壓、血脂、血糖管理等。盡管大便隱血試驗(yàn)陽性，但是血紅蛋白并沒有明顯下降，遂在加強(qiáng)護(hù)胃的同時(shí)未停用阿司匹林。

七、對(duì)本病例的思考

針對(duì)本例患者，老年男性，發(fā)病急劇，突發(fā)胸痛 4 小時(shí)余后被送入醫(yī)院，并出現(xiàn)心源性休克及惡性心律失常等最嚴(yán)重的情況，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)尤高。

于急診科經(jīng)積極消除心律失常、抗休克治療，迅速轉(zhuǎn)至心內(nèi)科行急診 PCI，并及時(shí)運(yùn)用 IABP 及血栓抽吸裝置，同時(shí)兼顧其他對(duì)癥支持治療，終救治成功，患者病情穩(wěn)定出院。

STEMI 急性期，危及生命的室速和室顫發(fā)生率高達(dá) 20％。STEMI 急性期發(fā)生心律失常通常為基礎(chǔ)病變嚴(yán)重的表現(xiàn)，對(duì)于這類心律失常處理的緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。

持續(xù)性和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室顫需要抗心律失常藥物處理，必要時(shí)行電復(fù)律治療。STEMI 急性期發(fā)生室顫與院內(nèi)病死率增加相關(guān)，但與遠(yuǎn)期病死率無關(guān)。

對(duì)于無心搏出量的室速和室顫需要依據(jù)心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行處理。多項(xiàng)研究薈萃分析表明， STEMI 患者 PCI 中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá) 1 年。因此急診 PCI 時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的。

結(jié)合本病例，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是「時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命」，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。

需大力開展有關(guān) STEMI 早期典型和非典型癥狀的公眾教育，避免患者因自行用藥和長時(shí)間自行評(píng)估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。

急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)布局合理、規(guī)范管理，急救人員要掌握急救處理方法。建立急診科與心血管專科的密切合作，縮短院內(nèi)時(shí)間延退?？刂菩难芪ｋU(xiǎn)因素，加強(qiáng)冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防仍是永恒的有效的前瞻性的措施。

此外，心梗后的康復(fù)治療也不容忽視。

對(duì)于該病例，你怎么看？

聲明：該治療方案為個(gè)體化治療，僅代表醫(yī)生本人建議，不代表平臺(tái)觀點(diǎn)。各位醫(yī)生需善加利用并謹(jǐn)慎決策，為患者選擇個(gè)體化治療方案。