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第三十一屆長城國際心臟病學(xué)會議（GW-ICC 2020）于今日盛大開幕，會上來自北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科的張海澄主任醫(yī)師就「ACS 和血運重建緊急情況下心律失常管理」一題，做了精彩分享。 
急性冠脈綜合征（ACS）和血運重建緊急情況下心律失常發(fā)病率高，有些甚至危及患者生命。2019 年歐洲心律學(xué)會（EHRA）與心力衰竭協(xié)會（HFA）等合作，發(fā)布了《ACS 和血運重建緊急情況下的心律失常管理共識》，依據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)提出了全面的臨床管理建議。1）與預(yù)后風(fēng)險的相關(guān)性
早期 VPB 與短期或長期死亡風(fēng)險無關(guān)；頻發(fā)或者多形性 VPB ＞ 48～72 小時與長期心律失常風(fēng)險增加相關(guān)。與預(yù)后風(fēng)險的不確定性 抗心律失常藥物的潛在致心律失常作用，因此不建議在院前使用抗心律失常藥物干預(yù) VPB。1）非持續(xù)性單形性室性心動過速（NSMVT）為院前室性心動過速的最常見形式，一般不建議在院前使用抗心律失常藥物，發(fā)作頻繁導(dǎo)致血流動力學(xué)受損者除外。通常與梗死面積較大相關(guān)，早期出現(xiàn)通常與較高的住院死亡率有關(guān)，是否與出院后死亡率相關(guān)尚不明確。導(dǎo)致院前心臟停搏的常見心律失常，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行指南的建議進行治療。大約 6% 的急性冠脈綜合征（ACS）患者在發(fā)病最初數(shù)小時會發(fā)生室性心動過速和/或心室顫動。心室顫動（VF）是院前心臟性猝死（SCD）的最常見機制。AMI 48 小時內(nèi)出現(xiàn) VF 與早期死亡率增加相關(guān)，一旦順利出院則與 1～2 年內(nèi)死亡率無關(guān)。約 1/4 的 OHCA 患者由 ST 段抬高的急性心肌梗死（STEMI）誘發(fā)。當(dāng)任意導(dǎo)聯(lián)（包括 aVR 導(dǎo)聯(lián)）ST 段抬高；出現(xiàn)可電擊復(fù)律的心律失常；OHCA 發(fā)生前出現(xiàn)胸痛，提示存在 AMI。治療：及時識別和呼救；快速啟動心肺復(fù)蘇；及時應(yīng)用自動體外除顫（AED）和早期高級生命支持。VT/VF 獨立預(yù)測因子：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、LVEF < 40%，所有導(dǎo)聯(lián) ST 段偏移之和。緊急再灌注是最重要的治療方法，藥物應(yīng)用需謹慎。既往數(shù)據(jù)表明，早發(fā) VT/VF 只增加住院期間和 30 天內(nèi)死亡率，不增加遠期風(fēng)險；Kosmidou 等近期研究表明 STEMI 患者早發(fā)再灌注前室性心律失常增加 3 年內(nèi)全因死亡率和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險。STEMI 患者室性心律失常（VA）發(fā)生的時機也影響其臨床預(yù)后。Podolecki 等研究指出，再灌注前和再灌注后 VA 對 STEMI 患者遠期死亡率有一定影響，再灌注期間 VA 不影響 5 年內(nèi)預(yù)后。NSTEMI 患者早發(fā)持續(xù)性 VA 增加一年隨訪期內(nèi)心律失常死亡率。發(fā)生在下壁，特別是右冠狀動脈（RCA）相關(guān)的 STEMI；PCI 前心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級為 0～1；入院時 Killip 分級 > 1；ST 段基線總偏移率較高；PCI 前未應(yīng)用 β 受體阻滯劑。直接 PCI 期間發(fā)生的室性心律失常應(yīng)根據(jù) ESC 指南推薦的 VT/VF 管理的一般規(guī)則進行治療。加速性室性自主心律（AIVR）和非持續(xù)性 VT 是最常見的再灌注心律失常，但因為是良性的，故不需要特殊的抗心律失常治療。大部分學(xué)者認為其顯著增加院內(nèi)及 30 天死亡率（5 倍左右）但不增加患者遠期死亡率；但 PAMI 試驗未發(fā)現(xiàn)再灌注期間 VA 影響住院期間預(yù)后。3. 再灌注后早期的室性心律失常（48 小時內(nèi)）多形性 VT 多由于急性心肌缺血所致，此類心律失常多提示再灌注不完全或首次 PCI 以后缺血復(fù)發(fā)（比如支架內(nèi)血栓形成）；單形性 VT 通常被認為是已經(jīng)存在的致心律失常機制所致（比如心肌瘢痕）。再灌注后早期 VAs 治療與 PCI 期間發(fā)生的室性心律失常一致。· 室速和/或室顫患者建議糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥和低鎂血癥）；· 靜脈 β 受體阻滯劑和/或胺碘酮適用于復(fù)發(fā)性多形性室速和/或室顫患者（除非有禁忌證）；
· 電復(fù)律/除顫是迅速終止威脅生命的室性心律失常的首選干預(yù)措施；
· 表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性室速/室顫的心肌缺血建議及時完全（甚至分期）血運重建；
· 胺碘酮，β 受體阻滯劑或重復(fù)電復(fù)律不能控制且存在血流動力學(xué)障礙的復(fù)發(fā)性室性心律失?？煽紤]靜脈應(yīng)用利多卡因作為二線選擇。許多研究證實，再灌注后早期 VAs 使患者院內(nèi)死亡率增加約 6 倍，但不影響長期預(yù)后；也有研究證實早期 VT 增加一年死亡率，且早期單形性 VT 是遠期死亡率的獨立預(yù)測因子。4. 再灌注后晚期的室性心律失常（48 小時～出院）再灌注后晚期室性心律失常提示可能存在再灌注不完全、冠狀動脈遺留缺血（非罪犯血管），或既往存在致心律失常機制。（同早期）晚期 VAs 比早期 VAs 死亡風(fēng)險更高，因此識別存在晚期室性心律失常風(fēng)險的患者至關(guān)重要。一、復(fù)發(fā)性缺血 vs. 瘢痕誘導(dǎo)的室性心律失常
缺血誘發(fā)的室性心律失常（多形性室速或室顫）患者建議行冠狀動脈造影和血運重建。 瘢痕誘發(fā)的室性心律失常（單形性室速）患者，建議在專業(yè)、經(jīng)驗豐富的中心行導(dǎo)管消融； 對于 LVEF ≤ 35% 的心力衰竭、瘢痕誘發(fā)室性心律失常患者，建議使用 ACEI（若不耐受換用 ARB），β 受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進行最佳藥物治療；
對于持續(xù)性瘢痕誘發(fā)的室性心律失常導(dǎo)致 ICD 反復(fù)放電的患者，建議口服胺碘酮或?qū)Ч芟凇?/p>二、完全性血運重建（CR）vs. 不完全血運重建（IR）的室性心律失常幾項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在藥物洗脫支架時代 IR 患者比 CR 患者預(yù)后更差，但是兩組患者惡性室性心律失?？偘l(fā)生率無顯著差異。大部分研究均表明 CR 不能預(yù)防 LVEF 正?；蚪档突颊叩氖倚孕穆墒С０l(fā)作。目前關(guān)于惡性室性心律失常對 IR 患者不良預(yù)后的影響仍需進一步研究。三、心梗瘢痕形成期間的室性心律失常——最佳治療方案的選擇和時機不管是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀已成為 MI 患者預(yù)防 SCD 的主要措施。急性心肌梗死 48 小時內(nèi)的室性心律失常與急性心肌缺血導(dǎo)致的電不穩(wěn)定、再灌注、壞死、自主神經(jīng)變化相關(guān)。因此，緊急血運重建及合適的藥物治療是抗心律失常的關(guān)鍵，并非采用 SCD 預(yù)防措施如 ICD 或穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（WCD）的指征。AMI 48 小時～40 天及以后的室性心律失常根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗結(jié)果給予推薦。 圖 . 急性心梗后 ICD 植入的最佳時機：A. 心臟性猝死一級預(yù)防；B. 心臟性猝死二級預(yù)防 圖片來源：會議 ppt 四、心肌梗死部位、室性心律失常及預(yù)后的關(guān)系房顫可使 LVEF 正?；蚪档偷男乃セ颊哳A(yù)后更差。· 如果房顫是導(dǎo)致血流動力學(xué)受損的原因，建議緊急電復(fù)律以改善患者的臨床狀況；· 對于有癥狀的心力衰竭患者，應(yīng)考慮靜脈使用胺碘酮以降低心室率（胺碘酮前 1 小時 5 mg/kg，隨后 50 mg/h）；· 對于有癥狀的心力衰竭患者，可以考慮靜脈推注地高辛以降低心室率（每 2 小時給予 0.25 mg，直至 1.5 mg）；
· 對于有輕微癥狀的心力衰竭患者，β 受體阻滯劑（通?？诜┦前踩模ㄗh作為控制心室率的一線治療。約有 9% 的 STEMI 患者在 PCI 期間或緊隨其后可發(fā)生房顫。AF 可顯著增加心?；颊叩乃劳雎剩℉R 3.8），但心梗 2 天內(nèi)出現(xiàn)的房顫與死亡率增加無關(guān)。2. 預(yù)激相關(guān)的心動過速 
圖. 預(yù)激相關(guān)心動過速的處理流程
圖片來源：會議 ppt 在緊急情況下及與 ACS 血管再通相關(guān)的緊急情況中，室性心律失常和室上性心律失常均很常見。心律失常出現(xiàn)的時機和類型是影響其預(yù)后的主要決定因素。多形性 VT 和 VF 應(yīng)考慮急性心肌缺血，而單形性 VT 則是患者陳舊性心梗產(chǎn)生的心肌纖維灶所致。電復(fù)律是糾正各種類型急性快速性心律失常最有效的措施，在不穩(wěn)定患者中優(yōu)先使用。房顫是 PCI 期間或其后常見的心律失常，約 1/4 的急性心?；颊咴陔S訪中出現(xiàn)房顫，且出現(xiàn)房顫顯著增加死亡。預(yù)激相關(guān)心動過速在急診心動過速中應(yīng)予以重視。尚需大規(guī)模 RCT 來幫助我們建立對急癥心律失常的最優(yōu)治療和預(yù)后評估的最新認知。共識中許多重要的臨床試驗在其進行時尚不具備當(dāng)今積極治療心衰和積極血運重建的條件。理想狀態(tài)下這些 RCT 應(yīng)在當(dāng)代給予最佳藥物治療和血運重建方案的患者群體中再次進行以行驗證。張海澄，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院院長，中國人體健康科技促進會副會長，中國醫(yī)師協(xié)會健康傳播專業(yè)委員會副主任委員、心律學(xué)分會委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會委員、無創(chuàng)心電學(xué)組副組長，北京醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常委，中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學(xué)技術(shù)分會副主任委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年疾病專委會副主任委員等。《中國循證心血管病雜志》副主編，《中華心律失常雜志》、《中國心血管病雜志》、《中國循環(huán)雜志》、《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》、《中國心血管病研究雜志》、《臨床心電學(xué)雜志》、《心電與循環(huán)》、《實用心電學(xué)雜志》、《心電學(xué)雜志電子版》等編委。 排版：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
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