1992年11月24日，中國南方航空公司所屬的一架波音737-3YO型客機(jī)在執(zhí)飛從廣州白云機(jī)場（舊）前往桂林奇峰鎮(zhèn)機(jī)場的CZ3943航班的過程中于7時52分在桂林陽朔縣土嶺鎮(zhèn)白屯橋村附近撞山失事，釀成一等特大飛行事故，飛機(jī)上4名機(jī)組成員、4名乘務(wù)組成員和133名乘客（全部都是前往桂林旅游的游客其中廣東乘客69名、廣西乘客25名、天津乘客14名、福建乘客4名、遼寧乘客3名、河北和黑龍江乘客各2名、上海乘客1名，還包括加拿大籍乘客1名、西班牙籍乘客2名，另有9名乘客來自臺灣省、1名乘客來自澳門地區(qū)）無一生還（事情經(jīng)過請看本廠長一文）。

中國南方航空標(biāo)志

由于墜機(jī)地點位于山區(qū)，救援工作的展開受到一定的影響，當(dāng)前來救援的武警桂林支隊官兵、桂林市和陽朔縣的公安干警、桂林陸軍學(xué)院學(xué)員和解放軍181中心醫(yī)院的急救醫(yī)護(hù)人員跋山涉水抵達(dá)墜機(jī)現(xiàn)場的時候，映入他們眼簾的是一幕人間地獄一般的景象（最早趕到現(xiàn)場的是當(dāng)?shù)卮迕瘢吹降氖巧⒙湟坏氐募垘?、名片、戶口簿、臺灣回鄉(xiāng)居民證等）：飛機(jī)呈粉碎性解體的狀態(tài)，殘骸和遇難者遺骸均和過了火的地面泥土碎石混雜在一起難以辨認(rèn)，推測因為撞擊過于猛烈，大部分的機(jī)體和遇難者碎片碎塊被埋入塌陷的山石中或者被墜機(jī)引發(fā)的大火燒化或者干脆被流失掉了，大批的武警官兵大規(guī)模搜山式的尋找飛機(jī)和遇難者的碎片碎塊最終也僅僅只找到包括駕駛艙風(fēng)擋玻璃、部分機(jī)身結(jié)構(gòu)小碎片以及一些引擎零件在內(nèi)的一小部分飛機(jī)殘骸，遇難者遺骸也只找到包括一只手掌和一塊帶毛發(fā)的頭皮在內(nèi)的一小部分碎肉和人體組織混合物。根據(jù)部分參加過現(xiàn)場搜尋的部隊官兵回憶，整個墜機(jī)現(xiàn)場慘不忍睹，不少人因為惡心將剛用完的早飯全盤吐出。

從墜機(jī)現(xiàn)場被起出的引擎零件殘骸

該起特大飛行事故是中國民航涉及波音737這一機(jī)型發(fā)生的最為慘重、也是遇難人數(shù)最多的事故（在全球范圍內(nèi)涉及波音737的飛行事故中排名第五），在遇難人數(shù)上僅次于死亡160人的西北航空2303航班6.6西安空難。因此舉國震動（直接影響最大的是桂林市的旅游接待人數(shù)在1993年直接比1992年下降了13.4%）。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，以國務(wù)院牽頭，會同中國民航總局、公安部、全國安全生產(chǎn)委員會、全國總工會、廣西壯族自治區(qū)人民政府和桂林市人民政府組成11.24特大飛行事故調(diào)查處理小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。同時根據(jù)《國際民航公約》附件13的規(guī)定，調(diào)查組致函飛機(jī)制造所在國的美國國家運輸安全委員會、美國聯(lián)邦航空局、波音公司（飛機(jī)制造商）和CFM國際航發(fā)公司（飛機(jī)引擎生產(chǎn)廠商）派遣代表和技術(shù)顧問前往事故現(xiàn)場一起參與調(diào)查，并對調(diào)查提供技術(shù)支持。

本廠長繪制的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機(jī)二視圖

當(dāng)調(diào)查組抵達(dá)桂林的時候，飛機(jī)的飛行數(shù)據(jù)記錄器已經(jīng)被搜尋人員從現(xiàn)場找到（駕駛艙語音記錄器則因為位于粉碎程度最為嚴(yán)重的駕駛艙，因此已經(jīng)根本無法找到），但已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p壞，原本堅硬的保護(hù)殼體都已破裂，記錄磁帶斷成數(shù)段，斷口處有被燒焦的痕跡，以桂林當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)手段無法譯碼，因此將數(shù)據(jù)記錄器封存送往廣州由南航技術(shù)部門進(jìn)行譯碼（隨后數(shù)據(jù)記錄器又被送往美國進(jìn)行譯碼）。

根據(jù)墜機(jī)現(xiàn)場的勘察，飛機(jī)的撞擊點海拔高度520米（場壓370米），坐標(biāo)為北緯24°55′50″、東經(jīng)110°26′52″，從撞擊痕跡判斷，飛機(jī)是呈接近90°的右坡度側(cè)著撞山的，機(jī)頭朝向230°~250°，飛機(jī)粉碎性解體，殘骸分散在撞擊方向的前面和右側(cè)，撞擊地面的雜草全部被墜機(jī)后產(chǎn)生的火勢燒焦，不過因為火勢不算太大，因此墜機(jī)現(xiàn)場的一部分樹木燒得不算太嚴(yán)重。

在收集到的飛機(jī)殘骸前面佇立的遇難者家屬

這次墜機(jī)與眾不同的是：按照一般情況，飛機(jī)失事，其尾翼大多保存完好。這也是為什么要把黑匣子安裝在尾翼減震架上的重要原因。然而，這次空難的波音飛機(jī)的尾翼沒找到，而且，也不見其他大件飛機(jī)殘骸。按照飛機(jī)撞山的山頭部位與殘骸散落部位僅數(shù)百米來判斷，應(yīng)該留下大件殘骸，而現(xiàn)場最大的殘骸只有一平方米（波音737-300客機(jī)最大起飛重量超過50噸，最終僅收集到的碎片只有2噸）。

當(dāng)?shù)卮迕袷占降牟糠诛w機(jī)殘骸

在數(shù)據(jù)譯碼出結(jié)果之前，調(diào)查組在勘察完現(xiàn)場后沿著飛機(jī)失事前的航跡走訪了十一個點的40名目擊者，但是這些目擊者對飛機(jī)失事前的狀況描述各有各的說法，根本無法作為調(diào)查證據(jù)采信。

調(diào)查組隨后調(diào)取CZ3943航班當(dāng)值機(jī)組成員的履歷（此舉是為了甄別是否是機(jī)組人為原因?qū)е嘛w機(jī)墜毀的可能性）。

CZ3943航班的當(dāng)值責(zé)任機(jī)長是時年28歲的周繼南，1985年7月畢業(yè)于民航飛行學(xué)院，1986年成為三叉戟客機(jī)副駕駛，1987年成為正駕駛，1988年11月改裝波音737-200型客機(jī)正駕駛，1990年改裝波音737-300型客機(jī)正駕駛，1992年5月被批準(zhǔn)為波音737-300型和500型客機(jī)的右座教員、一級飛行員。截至1992年11月22日總共飛行了5327小時又38分鐘。曾經(jīng)為查爾斯王子訪華行程執(zhí)飛專機(jī)，曾作為南方航空赴美接收新機(jī)的機(jī)長為南航將多達(dá)35架波音737系列客機(jī)飛回廣州。是一個年輕有為，前途無量的年輕機(jī)長，當(dāng)時他作為教員坐在飛機(jī)的右座監(jiān)督左座操縱飛機(jī)。

當(dāng)值副駕駛為時年42歲的王文華，1991年8月畢業(yè)于民航飛行學(xué)院（由領(lǐng)航員轉(zhuǎn)職），同年9月改裝波音737-300和500型客機(jī)副駕駛，至1992年11月16日總飛行時長1117小時又7分鐘。

第二機(jī)長時年41歲，1989年11月畢業(yè)于民航飛行學(xué)院，1990年7月改裝波音737-200型客機(jī)，1992年6月被批準(zhǔn)為波音737-300型和500型客機(jī)機(jī)長，截至1992年11月23日總飛行時長為2359小時又52分鐘。

機(jī)械師時年59歲，為一級空中機(jī)械師，總飛行時長為18446小時。

第二機(jī)長和機(jī)械師坐在駕駛艙后部的折疊觀察座上。

本廠長繪制的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機(jī)細(xì)節(jié)1

本廠長繪制的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機(jī)細(xì)節(jié)2

機(jī)組4人均持有效的飛機(jī)駕駛員/機(jī)械師執(zhí)照和健康合格證。技術(shù)狀況勝任本次航班、全體機(jī)組和乘務(wù)組8名成員在執(zhí)飛本次航班前的身體狀況也處在良好狀態(tài)，飛行前72小時內(nèi)沒有生病就醫(yī)、服藥和飲酒的記錄，因此調(diào)查組初步排除了機(jī)組/乘務(wù)組成員個人原因?qū)е嘛w機(jī)失事的可能性。

接著，調(diào)查組調(diào)取了失事客機(jī)的機(jī)體以及引擎履歷（此舉是為了判斷是否是飛機(jī)本身結(jié)構(gòu)或者是引擎的原因?qū)е碌膲嫐Э赡埽?/p>

這架民航注冊編號為B-2523的波音737-3YO型客機(jī)1991年5月15日出廠，出場序號24913，5月27日由周繼南駕駛飛抵廣州白云機(jī)場南航主基地交付，至事發(fā)時機(jī)齡剛滿1年零6個月，還是一架新機(jī)，總飛行時長4164小時又45分鐘，總起落次數(shù)2700次，國籍登記證、適航證和無線電使用證均在有效期內(nèi)。

南方航空B-2523號波音737-3YO生前遺照，F(xiàn)RANK SCHAEFER

調(diào)查組在調(diào)閱B-2523號機(jī)的維修記錄時發(fā)現(xiàn)，該機(jī)從11月20日起右側(cè)引擎的自動油門就出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍的情況，雖然經(jīng)過機(jī)務(wù)人員的檢修，情況有一定程度的緩解，但未能徹底將故障排除。按道理說這也不是什么影響飛行的大問題，可以通過調(diào)節(jié)兩側(cè)引擎的推力來加以解決。所以調(diào)查組將這一條故障列為調(diào)查方向之一。

從氣象部門提供的當(dāng)天廣州至桂林航路沿線的天氣情況看：當(dāng)天航路上天氣為層積云和高積云，云底高1500米，沒有影響飛行的危險天氣情況發(fā)生；桂林奇峰鎮(zhèn)機(jī)場當(dāng)天實測的氣象數(shù)據(jù)為：8/8層積云，云底高1900米，能見度大于10公里，沒有降雨或者其他危險天氣現(xiàn)象。因此調(diào)查組認(rèn)為當(dāng)天適合飛行，空中交通管制和通信導(dǎo)航設(shè)備運轉(zhuǎn)都十分正常通暢。氣候和導(dǎo)航通信原因?qū)е率鹿实目赡苄砸簿捅慌懦恕?/p>

另外根據(jù)公安部派下的調(diào)查組成員調(diào)取廣州白云機(jī)場當(dāng)天乘客和行李的安檢記錄、也基本排除了因暴力劫持、人為破壞以及爆炸物等因素導(dǎo)致事故的可能性。

悼念遇難親友的家屬，左邊照片中的人疑似機(jī)長周繼南

調(diào)查組在奇峰鎮(zhèn)機(jī)場塔臺調(diào)取CZ3943航班和奇峰鎮(zhèn)塔臺的空地通話記錄，內(nèi)容比較簡單：7時41分，CZ3943航班進(jìn)入桂林奇峰鎮(zhèn)機(jī)場管制范圍并與塔臺取得了聯(lián)系。7時42分，機(jī)組向桂林空管報告：將于13分鐘后，也就是7時55分抵達(dá)奇峰鎮(zhèn)機(jī)場。7時46分，機(jī)組報告飛機(jī)的飛行高度為4500米。7時50分，機(jī)組操縱飛機(jī)將高度下降至2400米。7時50分45秒，機(jī)組請求將飛行高度下降至2100米，并進(jìn)入進(jìn)場程序。塔臺回復(fù)準(zhǔn)許請求，機(jī)組于7時50分49秒回復(fù)塔臺“收到”。這是南方航空CZ3943航班B-2523號機(jī)的機(jī)組和奇峰嶺機(jī)場塔臺間的最后通話，空地通話記錄沒有任何異常情況，機(jī)組語氣平和，沒有任何慌亂，證明截至最后空地對話結(jié)束之前，飛機(jī)的飛行姿態(tài)一直是正常的。

當(dāng)飛行數(shù)據(jù)記錄器被譯碼出來后（廣州譯碼了一次，隨后送到美國又由美國國家運輸安全委員會和聯(lián)邦航空局以及波音公司的技術(shù)部門各譯碼一次，結(jié)果基本一致）調(diào)查組發(fā)現(xiàn)：右側(cè)引擎的自動油門隨動性不好，在自動油門接通的情況下不能隨飛機(jī)姿態(tài)的改變而自動調(diào)節(jié)。其中有兩次比較明顯，第一次是從飛機(jī)從廣州起飛后爬升到預(yù)定高度7000米改平后，右側(cè)引擎油門仍停留在爬升狀態(tài)的41°，低氣壓壓氣機(jī)（N1）轉(zhuǎn)速保持92%不變，為了保持平飛姿態(tài)，自動駕駛儀將左側(cè)引擎油門自動調(diào)節(jié)到慢車位，左側(cè)引擎的N1轉(zhuǎn)速也跟著下降到40%。第二次是當(dāng)飛機(jī)臨近奇峰鎮(zhèn)機(jī)場下降高度到2200米改為平飛后，這時引擎推力應(yīng)由慢車位往上推，但右側(cè)引擎的油門沒有動，仍處在8°慢車位，N1為35%，為保持平飛，左側(cè)引擎油門自動從8°增加到41°，N1增加到88%以上。兩次自動油門故障過程中引擎燃油流量、排氣溫度、振動值以及N1、N2轉(zhuǎn)速的變化都是正常的，調(diào)查組由此排除了引擎本體的機(jī)械故障導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。

CZ3943航班初始進(jìn)近直到墜機(jī)階段的操縱方式和參數(shù)變化如下：

7時49分04秒，脫開垂直導(dǎo)航，同時高度截獲信號亮，高度3200米，速度287節(jié)。

7時49分11秒，速度信號燈亮，高度3131米，速度288節(jié)。

7時49分48秒，高度截獲信號亮，高度2682米，速度288節(jié)。

7時50分30秒，航向選擇接通，同時操縱飛機(jī)的副駕駛王文華在方式控制面板上進(jìn)行航向選擇，此時高度2507米，航向307°。

7時50分43秒，高度截獲信號亮，飛機(jī)從下降轉(zhuǎn)入平飛，此時高度2448米，速度285節(jié)，航向307°，左、右引擎N1均為45%。

7時50分45秒，右側(cè)引擎油門角度保持在下降時的8°，左、右引擎油門角度開始不一致。

7時51分08秒，高度保持信號亮，當(dāng)時高度2204米，左側(cè)引擎N1為68%，右側(cè)引擎N1為35%。

7時51分32秒，航向選擇信號亮，王文華又做了一次航向選擇。此時高度保持2204米不變，速度284節(jié)，航向327°，右坡度22°，左側(cè)引擎油門角度36°、N1為83%，右側(cè)引擎油門角度8°，N1為35%。

7時51分48秒，駕駛盤超控信號亮，自動駕駛儀仍然在接通狀態(tài)，右側(cè)引擎油門在2秒內(nèi)由8°變?yōu)?1°與左側(cè)引擎一致，兩個引擎的N1都達(dá)到89%。

7時52分，升降舵角度突然從-4°變?yōu)?3.3°。高度從2204米急劇降到1297米，下降率超過每分鐘4846.3米。最大表速達(dá)到412.5節(jié)！

7時52分4秒，飛行數(shù)據(jù)記錄器工作停止（此時為飛機(jī)墜毀的時間）。

電腦模擬：CZ3943航班最后的幾個畫面，黑暗馴獸師

根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器的數(shù)據(jù)在模擬機(jī)上對事故進(jìn)行復(fù)盤，調(diào)查組得出了三點原因分析：

1、飛機(jī)從下降改為平飛之后，由于右側(cè)引擎自動油門故障不能隨動，仍保持在下降時的8°慢車位。為獲得平飛推力，左側(cè)引擎自動油門由8°增加到41°由于左、右引擎油門不一致，推力相差很多，因此，飛機(jī)隨之向右偏轉(zhuǎn)。

2、在此情況下自動駕駛儀控制副翼進(jìn)行修正。左副翼逐漸上偏5°右副翼逐漸下偏至3.5°。按照該機(jī)型設(shè)計特點，副翼角度只能調(diào)到這個位置。但是，這不足以克服由于兩臺引擎推力不平衡所造成的向右偏轉(zhuǎn)力距，因此，飛機(jī)繼續(xù)以每秒1°~2°的滾轉(zhuǎn)率向右增大坡度，并向右偏轉(zhuǎn)。

3、當(dāng)飛機(jī)繼續(xù)向右滾轉(zhuǎn)，坡度達(dá)到46°時，機(jī)組突然錯誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5°突然變?yōu)橄蛳缕?1°。右副冀由下偏3~5°突然變?yōu)橄蛏掀?3°，從而加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)，滾轉(zhuǎn)率由每秒1°~2°變?yōu)槊棵?2°。到撞山前3秒鐘時，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)168°，在幾乎倒扣的姿態(tài)下，又有一次猛烈拉桿動作，加速了飛機(jī)俯沖。

到此，調(diào)查組得出了南方航空3943航班11.24陽朔空難的調(diào)查結(jié)論：事故原因是飛機(jī)在下降過程中，出現(xiàn)右側(cè)引擎油門不能隨動，導(dǎo)致左、右引擎推力不平衡，飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)時，機(jī)組沒有及時發(fā)現(xiàn)和采取措施，后又處置錯誤，以致撞山失事。

本廠長繪制的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機(jī)細(xì)節(jié)3

本廠長繪制的中國南方航空公司B-2523號波音737-3YO型客機(jī)細(xì)節(jié)4

最后，調(diào)查組總結(jié)出了三條事故教訓(xùn)和安全措施：

1、從11月20日起，該機(jī)右發(fā)自動油門反應(yīng)遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除，飛行中又重復(fù)出現(xiàn)。為認(rèn)真接受教訓(xùn)，防止同類事故再次發(fā)生，除加強(qiáng)飛機(jī)檢修，徹底排除故障外，一旦遇到這種故障，機(jī)務(wù)人員應(yīng)通知機(jī)組不要使用自動油門；飛行中一旦遇到自動油門故障時，駕駛員應(yīng)關(guān)閉自動油門，而改用人工操縱。

2、在右側(cè)引擎自動油門故障后的一分多鐘，引擎推力、飛機(jī)姿態(tài)變化都比較多，而機(jī)組沒有及時采取措施，貽誤了時機(jī)。廣大飛行人員應(yīng)牢記這次血的教訓(xùn)，自覺養(yǎng)成嚴(yán)格的飛行作風(fēng)。每次飛行，精力要十分集中，不能做與飛行無關(guān)的事情，要隨時注意儀表和飛機(jī)姿態(tài)的變化，不可過分依賴自動駕駛。一旦發(fā)生特殊情況，要沉著、冷靜、準(zhǔn)確地進(jìn)行處理。搞好機(jī)組內(nèi)部的合理分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，防止顧此失彼，精力分散。

3、在飛機(jī)右坡度已經(jīng)46°時，本應(yīng)向左修正，而機(jī)組卻突然向右操縱駕駛盤。因此，加速了飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)。在飛機(jī)已呈倒飛狀態(tài)時，又拉升降舵，致使飛機(jī)加速下沖，每個飛行人員，對現(xiàn)代化的新機(jī)型、現(xiàn)代化的電子設(shè)備，不僅要做到會操縱、會使用，還要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技術(shù)上做到精益求精，不斷提高特殊情況處置能力。

喜歡此文的小伙伴們請不要忘記一健三聯(lián)（轉(zhuǎn)發(fā)、評論、點贊）

B-2523號機(jī)性能數(shù)據(jù)

機(jī)型：波音737-3YO

設(shè)計商：波音飛機(jī)公司

乘員：機(jī)組2人+載員149人（最大）

長度：33.17米

翼展：28.88米

高度：11.13米

空重：28120千克

最大起飛重量：56472千克

最大商載：14805千克

發(fā)動機(jī)：兩臺CFM國際公司CFM-56-3C渦輪風(fēng)扇發(fā)動機(jī)，單臺推力89千牛

經(jīng)濟(jì)巡航飛行速度：794千米每小時

最大載重航程：4973千米