社長按：

“在中醫(yī)界，很多人將醫(yī)圣張仲景傳下來的方劑尊之為經(jīng)方，對于經(jīng)方的使用，很多人認(rèn)為經(jīng)方要原方劑量會更好，不適合加減。但也有很多人在經(jīng)方的基礎(chǔ)上進(jìn)行了加減，而且也屢試不爽。那么，經(jīng)方究竟能不能加減？如果能，該如何加減呢？請看下文：”

《傷寒雜病論》經(jīng)方廣受學(xué)者關(guān)注，在經(jīng)方研究方面，形成了幾個備受爭議的問題，第一個便是經(jīng)方能不能加減。

有的學(xué)者認(rèn)為經(jīng)方十分經(jīng)典，一味不能增，一味不能減，不能輕易改動，必須用原方原量。有的學(xué)者認(rèn)為經(jīng)方可以靈活運(yùn)用加減。

筆者從醫(yī)二十多年來，常常聽聞第一種觀點(diǎn)。二十多年前，在成都中醫(yī)藥大學(xué)讀大一之時，便偶聞師兄傳言有某某醫(yī)臨證只開經(jīng)方，運(yùn)用經(jīng)方從不加減，嚴(yán)格遵從《傷寒雜病論》原方原有味數(shù)，并于言語之間，大有夸贊褒揚(yáng)之意，稱之為中醫(yī)高手。筆者當(dāng)時方值習(xí)醫(yī)之初，沒有臨證，所見鄙陋，聞此亦頗為神往。

然而，后來從實(shí)習(xí)到畢業(yè)之后行醫(yī)，二十多年來，現(xiàn)實(shí)之中，所遇中醫(yī)同道成千上萬，從未遇到過用《傷寒雜病論》經(jīng)方不加減者。很多前輩，臨證水平很高，在使用經(jīng)方時，也是靈活化裁。

而筆者所遇到的或筆者朋友、學(xué)生所遇到的多年講授《傷寒論》的專任中醫(yī)教師，在臨證之時，也沒有偏執(zhí)經(jīng)方原方不加減的，不少《傷寒論》名師臨證開方，也并不僅限于用經(jīng)方，甚至有的用后世方比用經(jīng)方更多。

以上情況，相信大多數(shù)學(xué)者也有目睹耳聞。傳聞與大多數(shù)實(shí)際不符，讓許多中醫(yī)后輩學(xué)者困惑不解。筆者二十年前也是困惑者之一，困惑于為何研究《傷寒論》的老師大多數(shù)時候并不開經(jīng)方，或者為何不是經(jīng)方原方派。

近幾年來，“經(jīng)方學(xué)派”大熱，不少學(xué)者持經(jīng)方不得加減的觀點(diǎn)，甚至有的學(xué)者認(rèn)為用經(jīng)方不加減就是高手，認(rèn)為開經(jīng)方原方不加減就是“漂亮”，這樣的觀點(diǎn)影響越來越大。要知道，臨證處方，不是看方開得“漂亮”還是“不漂亮”，關(guān)鍵在于是否有效，若無效，經(jīng)方又有何意義？

《傷寒雜病論》之后一千多年來，名賢輩出，后世方書汗牛充棟，不少經(jīng)典方劑亦由此而出，在臨床亦有大功用。真正為病家考慮的醫(yī)者不該有門戶偏見，就算是民間偏方，某些情況下，有大功用之處，亦不可棄之不顧。

清代醫(yī)家陸以湉《冷廬醫(yī)話》曾盛贊古方古法，但也有記載云：

“吳郡某醫(yī)，得許叔微《傷寒九十論》，奉為秘本。見其屢用麻黃湯。適治一女子熱病無汗，謂是足太陽表證，投以麻黃服之，汗出不止而殞。蓋南人少真?zhèn)矡岵o汗，以紫蘇、蔥白、豆豉、薄荷等治之足矣，豈可泥古法乎？”

可見，方不分今古，方不可泥古，有效為上。只是因?yàn)椤秱s病論》經(jīng)方確實(shí)經(jīng)典實(shí)效，故要更加重視罷了，但不可極左極右，轉(zhuǎn)為偏執(zhí)。

后世如溫病學(xué)派所制之方，前人認(rèn)為乃“羽翼《傷寒》”，因此在臨證之時，后世方也有極大的參考價(jià)值，以經(jīng)方臨證者不可視而不見，否則將違背客觀事實(shí)，是對病家的不負(fù)責(zé)。

何況有不少后世方乃立足于臨證實(shí)際，從經(jīng)方加減變化而來。一千多年來，歷代醫(yī)家都思考過《傷寒論》，根據(jù)實(shí)踐需求，對《傷寒論》經(jīng)方進(jìn)行了靈活加減發(fā)揮，積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。前人研究經(jīng)方的探索精神，值得今人學(xué)習(xí)。

再從《傷寒論》條文來看，張仲景在用方之時，也是靈活加減化裁的。列舉數(shù)條，如《傷寒論》

第14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！?/span>

第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?/span>

第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！钡?2條：“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?/span>

第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！?/span>

僅僅以上數(shù)條，便能看出張仲景對桂枝湯的靈活加減，臨證使用桂枝湯，根據(jù)實(shí)際情況不同，加葛根、加附子、去芍藥、去桂枝、加茯苓白術(shù)等等。

我們于臨證之時，應(yīng)當(dāng)效法張仲景“隨證治之”的精神，具體情況具體分析，根據(jù)實(shí)際情況加減用方。

以桂枝湯證為例。筆者臨證以來，也遇到過用桂枝湯不必加減藥味的情況。

如2001年，筆者在四川省德昌縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科住院部工作，一日周末值班，忽來一賈姓患者就診，80多歲，為縣上退休老干部，本為內(nèi)科主任的老病人，內(nèi)科主任呼其為“賈叔叔”。

但那日恰逢周末，其他醫(yī)生休息，只有筆者值班，雖然筆者當(dāng)時不過20出頭，患者為勉勵后學(xué)，也欣然求治于筆者。細(xì)問病情，原來患者近日感冒，癥狀主要是惡風(fēng)、自汗出、頭痛、低熱。

筆者一聽，這是原原本本的桂枝湯證！當(dāng)下處予桂枝湯：

桂枝15g，白芍15g，大棗15g，炙甘草6g，生姜7片（自加）。

其中生姜自加，不必開于處方中。大棗一味，患者告知其老家在山東，家中有山東大棗，遠(yuǎn)比中藥房中的大棗好，要求也不開于處方中。

于是，處方中僅開桂枝、白芍、炙甘草三味，2劑，僅1.7元余，加上筆者掛號費(fèi)1.2元，總共不到3元錢。

兩日后，筆者中午值班，甫至科室，正在穿白大褂，科室主任忽至，嚴(yán)肅問道：“你前天給賈叔叔開的什么方？”筆者心中一驚，以為前日開方有不妥之處，出了什么事，慌答道：“沒什么啊，就一桂枝湯?！?/span>

科室主任方徐徐道來：“賈叔叔說方子太好了，又便宜，兩劑藥才一塊多錢，吃下去就好了百分之八十。他今天再來找你開方鞏固，上午你不在，中午來找你?！惫P者聽罷，心中一顆石頭方落地。

中午，患者果至，滿面春風(fēng)而來，對筆者夸贊不已，言語之中，各種勉勵后輩之辭。再予桂枝湯1劑，痊愈。此后，老干部對筆者贊賞有加。時光荏苒，近20年，前輩勉勵后學(xué)之情，仍然激勵著我。

上述醫(yī)案便是為數(shù)不多可以使用桂枝湯原方不予加減藥味的例子。但是筆者臨床工作近20年，發(fā)現(xiàn)臨床使用桂枝湯，大多數(shù)時候需要加減，才更加準(zhǔn)確。

桂枝湯一方，其味甘甜，臨床上若遇夾濕患者，使用原方不加減便不太合適了。

《傷寒論》第17條云：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！北阋蛳簿普邼裥皟?nèi)蘊(yùn)，桂枝湯味甘，服下則助長濕邪而嘔，故不可與。

臨床上遇桂枝湯證夾有濕邪者非常多，與當(dāng)今患者喜食冷飲、水果等因素有關(guān)，也有外感風(fēng)邪夾濕者，所以出現(xiàn)桂枝湯夾濕證。

這種情況下，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在桂枝湯的基礎(chǔ)上加厚樸、陳皮等，并視濕邪的輕重，若濕邪重，可再加藿香、白蔻、半夏、蘇葉、木香等，隨證選用。若桂枝湯證夾濕熱，可參小柴胡湯義，再加柴胡、黃芩等。

桂枝湯味甘而助濕，服過桂枝湯者都有此體會。一次，筆者給本校一名學(xué)生開方，用桂枝加龍骨牡蠣湯，學(xué)生反映服藥后雖然病情好轉(zhuǎn)，但是感覺藥太甜了，甜到“鉆心”，復(fù)診時訴藥味實(shí)在難以接受，要求調(diào)整。

原來，患者素體脾虛夾濕，故難以接受桂枝湯之甜，初診雖然在桂枝加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上已加用了厚樸、陳皮，尚不能抵擋桂枝湯之甜，于是二診再加木香、柴胡、黃芩，效果更佳，脾胃也易于接受。

2013年10月，筆者于昆明老區(qū)和呈貢新區(qū)兩處奔波，工作繁忙，教學(xué)加門診，日夜勞作，恰逢其時流感肆虐，終于病倒。

病初忽冷忽熱，1天后開始全身無力，惡寒發(fā)熱，惡寒時感冷到骨髓之中，四肢、腰背酸痛，并伴有輕微腹痛、腹瀉、腸鳴、惡心。腹瀉雖不重，一日一兩次，但腹瀉之前腹痛難忍。

因教學(xué)、門診繁忙，沒有時間抓藥熬藥，便先服中成藥與西藥治療，2天之內(nèi)先后服風(fēng)寒感冒顆粒、小柴胡顆粒、藿香正氣軟膠囊、諾氟沙星膠囊，無效。

2天后，家人擔(dān)心，勸說筆者去社區(qū)醫(yī)院治療，靜滴左氧氟沙星、克林霉素等退熱后又再次發(fā)熱。

退熱時出大汗，大汗后再發(fā)熱，發(fā)熱幾小時后再發(fā)冷幾小時，寒熱往來，然服小柴胡顆粒并無效，發(fā)熱時大汗不止。

10月12日，病情持續(xù)加重，怕風(fēng)，四肢乏力，陣陣汗出，出汗?jié)裢竷?nèi)衣，脘腹到臍周陣發(fā)疼痛，當(dāng)日腹瀉一次，額頭蒸蒸發(fā)熱。

家人當(dāng)日到重慶出差，家中只剩筆者一人。中午，實(shí)在痛苦難耐，忍著腹痛與發(fā)熱走到遠(yuǎn)處一藥房抓中藥。

到藥房門口，筆者從包里找出一張空白處方，強(qiáng)忍痛苦，坐在街邊石凳上開方，歪歪扭扭寫下桂枝湯與桂枝人參湯（含理中湯）加減合方：

桂枝15g，白芍10g，大棗10g，炙甘草8g，生姜7片（自加），干姜15g，黨參12g，防風(fēng)12g，蘇葉12g，厚樸15g，廣木香15g，炒白術(shù)12g。

1劑，水煎服。

筆者抓藥后回家，忍痛煎藥。

服藥1碗后，不到1小時，額頭發(fā)熱便慢慢退下，自汗、腹痛、肌肉酸痛、無力等癥狀逐漸緩解，晚飯飲食終于恢復(fù)正常，服完1劑后，病即痊愈。

筆者亦素體脾虛夾濕，此次患病，為桂枝湯證，又兼有桂枝人參湯證，因脾陽虛夾濕，故在桂枝湯的基礎(chǔ)上，加理中湯、厚樸、廣木香、蘇葉等溫中化濕合胃，經(jīng)方辨證加減，故覆杯而愈。

因此，經(jīng)方完全可以根據(jù)患者病情進(jìn)行加減，或者是經(jīng)方之間相互組合，或者經(jīng)方與時方組合，以達(dá)到最契合病因病機(jī)的狀態(tài)。

在德昌縣中醫(yī)醫(yī)院工作時，本院名老中醫(yī)何志業(yè)老先生尚在世，何老先生在新中國成立前便名列“西昌八大名醫(yī)”之中，與近代中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫先生等齊名。

坊間傳說何老先生年輕時曾拜縣中高人為師，得授《傷寒論》前半部真詮，即“太陽病篇”部分，即成一方名醫(yī)，可謂“半部《傷寒》治百病”。

何老先生善用桂枝湯，縣中百姓皆戲稱其為“何桂枝”，傳說用方皆桂枝湯。筆者在德昌工作時，何老先生已經(jīng)90多歲高齡，仍然堅(jiān)持門診。

一日，筆者在內(nèi)科住院部上班，一患者拿來一方，請為轉(zhuǎn)抄，處方為何老先生門診所開，筆者邊轉(zhuǎn)方邊細(xì)看處方，見為杏蘇散也，于是笑著告訴辦公室中的同事說：“誰說何爺爺只會用《傷寒》方，只會開桂枝湯，這不是也開了一張溫病派的方子杏蘇散嗎？”

旁邊的副主任曾跟師何老先生1年，聞筆者之言，微微一笑道：“別看何爺爺開的是杏蘇散，實(shí)際也是從桂枝湯加減化裁而來，其實(shí)他并不了解杏蘇散這些溫病派的方子。他用桂枝湯時，比如見患者夾濕、夾熱、夾燥時，便會相應(yīng)加減，一加減，桂枝湯便可變化為其他方?！?/span>

筆者聞言，頓時恍然大悟，何老先生運(yùn)用《傷寒論》，乃取《傷寒論》之法，方是死的，而法是活的，他用桂枝湯，其實(shí)乃是用桂枝之法，若掌握了桂枝法，便可依據(jù)病情加減用方，一張桂枝湯便可千變?nèi)f化。

因此，從這一角度來看，后世時方完全可以視為經(jīng)方的變方，前人說溫病派“羽翼《傷寒》”，是有道理的。再有，我們的前輩老師，在使用經(jīng)方的時候，都會依據(jù)辨證法度，靈活加減化裁，我們后輩學(xué)者又何必要作繭自縛呢？

最后，筆者認(rèn)為經(jīng)方的加減化裁，可以有幾種情況：

第一，根據(jù)條文，依照《傷寒雜病論》原文加減；

第二，根據(jù)辨證，將《傷寒雜病論》中的眾多經(jīng)方進(jìn)行組合加減；

第三，根據(jù)辨證，選用《傷寒雜病論》常用藥物對經(jīng)方進(jìn)行加減；

第四，根據(jù)辨證，選用后世方與后世藥對《傷寒雜病論》經(jīng)方進(jìn)行加減。

筆者的臨證體會是，經(jīng)方加減時，選用《傷寒雜病論》常用藥物對經(jīng)方進(jìn)行加減，比選用后世藥來加減療效更佳，因?yàn)檫@樣更加符合《傷寒雜病論》本身的體系。比如下面一案。

筆者母親，患腰椎病已10余年，10年前診為“腰椎間盤膨出”。2018年11月初，因氣溫突降，室外大風(fēng)，連續(xù)幾日接送小孩上幼兒園，病情突作。

當(dāng)日即腰痛，站立、行走、坐臥、轉(zhuǎn)側(cè)困難，緩緩而行、緩緩起身，不時牽扯，劇烈疼痛，有腰部無法支撐感，起床困難，睡臥于床。

第二天，筆者上班不在家，母親已自行服用布洛芬、對乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛藥，又服中成藥壯腰健腎丸、金匱腎氣丸、跌打丸和中藥藥酒，又自做艾灸治療，均不緩解，不起于床。

傍晚，筆者回家，為母親診查，舌淡紫，苔薄白膩，脈弦緊，寸脈浮，辨證考慮風(fēng)寒外襲，太少兩感。

處方擬麻黃細(xì)辛附子湯合葛根湯加減：

制附片15g（另包，先煎45分鐘），桂枝15g，生麻黃8g，北細(xì)辛6g，大棗15g，炙甘草6g，葛根30g，黨參12g，獨(dú)活15g，生白術(shù)20g，茯苓20g，生姜7片（自加）。

2劑，水煎服，一日半一劑。

當(dāng)晚抓藥熬藥。母親服中藥1次，當(dāng)晚安睡。翌日晨起，疼痛霍然減輕，已能自如起身、行走、下蹲，僅有輕微腰痛。

母親當(dāng)晚服中藥覆杯而效，安然入睡時，筆者甚為欣喜，于是將醫(yī)案及處方分享到微信朋友圈，有學(xué)生留言問為何加用白術(shù)、茯苓。

原因是舌診見舌苔薄白而稍膩，考慮夾濕邪，加白術(shù)、茯苓利濕除濕。為何獨(dú)取此兩味？是取腎著湯之義，從腎著湯中取白術(shù)、茯苓兩味，是用《傷寒雜病論》的常用藥來加減彌補(bǔ)經(jīng)方。

《蜀山醫(yī)案》是汪老師第一部個人醫(yī)案著作，可謂是字字從心坎出，將其幾十年中醫(yī)功底如數(shù)家珍地寫出，旨在“濟(jì)世活人”。中醫(yī)自古便有“惟愿世人不生病，哪怕藥架上灰塵”的宏愿，而這樣一本“良方起沉疴”的醫(yī)案輯錄，你值得擁有。

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