作者：協(xié)和譚先杰

本文為《科普時(shí)報(bào)》女性健康知識(shí)專欄“譚談生命之房”的故事補(bǔ)充之03,每周一期。

01

那年我在急診值班，接班不久就看見一個(gè)女性患者被救護(hù)車送到了急診門口。病人是中年女性，臉色青灰，腹部膨隆，血壓低到幾乎測(cè)不到。轉(zhuǎn)送病人的當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說，病人十多天前在他們醫(yī)院做過人工流產(chǎn)手術(shù)，他說手術(shù)中看見了胚胎組織，也就是絨毛團(tuán)，還把手術(shù)記錄拿來了。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給病人抽血做了血常規(guī)，結(jié)果顯示白細(xì)胞總數(shù)每毫升4萬多（正常不超過1萬），中性粒細(xì)胞占比95%（正常不超過75%），符合重度感染的血常規(guī)表現(xiàn)。

我的第一判斷是人工流產(chǎn)導(dǎo)致的子宮穿孔，引起腹腔感染，引發(fā)感染性休克！我讓護(hù)士將病人直接推到搶救室，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生實(shí)施搶救。

我之所以做出如上判斷，是因?yàn)橐欢坞x奇的“”故事”，是進(jìn)修醫(yī)生老杜給我們講的。

02

老杜是東北人，比我大了不少，資深主治醫(yī)師，當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的婦產(chǎn)科副主任。通常而言，像他這樣高年資的醫(yī)生，都不會(huì)出來進(jìn)修了。我和老杜開玩笑，是不是和嫂子鬧翻了才來的。

老杜不置可否，笑而不答。

老杜喜歡抽煙和嘮嗑。那個(gè)時(shí)候沒有微博微信，值班閑下來的時(shí)候，同事們還真能在一起八卦，老杜就給我們講了一件他親歷的事兒。

一天下午，老杜接診了一個(gè)劇烈腹痛的年輕女患者，臉色蒼白，脈搏又快又弱，血壓只有80/50毫米汞柱（正常應(yīng)該不低于90/60毫米汞柱），在急診查了尿，顯示妊娠試驗(yàn)陽性。

病人半個(gè)月前做過人工流產(chǎn)手術(shù)，是老杜剛工作是帶教他的老師做的。老杜對(duì)老師的技術(shù)和佩服，認(rèn)為不太可能是流產(chǎn)不全，更可能是異位妊娠（宮外孕），尤其是患者陰道出血不多，而且有休克征象。

所謂宮外孕，就是正常情況下應(yīng)該在子宮腔內(nèi)生長發(fā)育的胚胎，生長到了子宮腔以外的區(qū)域。由于“愛情種子”播撒的不是地方，那里的“土壤”不如子宮內(nèi)膜“肥沃”，很難開花結(jié)果。隨著子胚胎的生長，通常會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)或出血，嚴(yán)重時(shí)造成腹腔內(nèi)出血休克。

宮外孕是婦產(chǎn)科的奪命急癥，在現(xiàn)代女性因?yàn)閼言蟹置涠鴨适那闆r中，大約四分之三以上的原因都是宮外孕，所以急診值班醫(yī)生都很重視宮，一旦診斷宮外孕導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血，就要盡快手術(shù)，絕不敢怠慢。說高尚點(diǎn)兒，是救死扶傷；說通俗點(diǎn)，是怕砸到自己手里。

03

老杜也不例外。他按照診療常規(guī)進(jìn)行了后穹窿穿刺，也就是通過患者陰道的最頂端部位進(jìn)行腹腔穿刺。人體在站立或半坐位的時(shí)候，子宮與直腸之間的凹陷是腹腔內(nèi)位置最低的地方，如果有血或者液體，自然會(huì)積存于此處。

一旦穿刺抽出來的血液不凝固，就說明有腹腔內(nèi)出血。道理在于：如果血是從血管內(nèi)抽出來的，由于血液中存在一種稱為凝血酶的物質(zhì)，血液會(huì)很快凝固。如果血液是從腹腔中抽出來，由于腹膜具有特殊的抗凝作用，血液會(huì)保持長時(shí)間不凝固狀態(tài)。

老杜醫(yī)院的人手很少，沒有實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生，雖然貴為副主任，穿刺也得親自操作。他一針進(jìn)去就順利穿出了血，足有5毫升，不凝固！

腹腔內(nèi)出血診斷無疑！更支持了宮外孕的診斷。

老杜決定急診手術(shù)。

04

當(dāng)時(shí)他們醫(yī)院還沒有開展腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，宮外孕急診手術(shù)都是通過開腹途徑進(jìn)行，也就是傳統(tǒng)的“開大刀”?；颊咦鲞^剖宮產(chǎn)，有些粘連，但老杜經(jīng)驗(yàn)豐富，很快進(jìn)入了腹腔。

然而老杜發(fā)現(xiàn)，腹腔里只有幾十毫升血，并不是事前估計(jì)的數(shù)百上千毫升！

老杜說他當(dāng)時(shí)就傻眼了：沒有大量出血，病人的血壓怎么會(huì)下降呢？是不是宮外孕的發(fā)生部位被腸子遮住了，或者在肝臟與橫膈之間的罕見位置？

老杜全面探查了腹腔和腹腔，仍然沒有找到出血部位。

事已至此，老杜只好讓護(hù)士給他的上級(jí)---主任打電話。

05

主任其實(shí)不比老杜大多少，雖然是女的，但脾氣比較暴躁。她進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)著老杜劈頭蓋臉就是一頓罵：這么點(diǎn)血你就敢開肚子。這是開刀，不是開玩笑！

的確麻煩。郎景和院士說過，外科醫(yī)生有三大忌諱，他稱之為NOT。第一，不能在病人體內(nèi)遺留任何異物（Object），例如紗布紗墊鉗子等，這是一輩子都不能犯的錯(cuò)誤，關(guān)腹前醫(yī)生護(hù)士要反復(fù)核對(duì)；第二，不能讓病人死于臺(tái)上（Table）。如果病人死在手術(shù)臺(tái)上，會(huì)被指手術(shù)指征把握不當(dāng)，根本不該做，或者被指術(shù)前準(zhǔn)備不到位，操之過急，都不好解釋；第三，本來以為體內(nèi)有腫塊、病變或出血，但打開之后卻沒有，也就是“開空”了（Nothing）！

主任罵完了之后，刷手上臺(tái)，再次對(duì)腹腔及盆腔進(jìn)行了全面搜索，奇怪的仍然沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。老杜說他看見豆大的汗珠從主任的額頭滲出，都差點(diǎn)掉到臺(tái)上了，幸好巡回護(hù)士過來幫她擦掉。

是的，醫(yī)院和軍隊(duì)差不多，等級(jí)森嚴(yán)，上級(jí)大夫批評(píng)起下級(jí)醫(yī)生來，有時(shí)不留情面（嗯，背后就說狗血噴頭）。但是也有好處，一旦將情況匯報(bào)或求助上級(jí)后，下級(jí)就輕松了很多：手術(shù)臺(tái)上負(fù)責(zé)的，是年資高的大夫。

06

無奈之下，主任只好讓護(hù)士打電話向剛剛退居二線的老主任求救。老杜說老主任是科里的救火隊(duì)員，哪里出了問題，她就會(huì)出現(xiàn)在哪里。

老主任很快來到手術(shù)室，但她并沒有刷手，而是站在較高的凳子上，居高臨下查看手術(shù)野，讓老杜他們?cè)僮屑?xì)檢查。

突然，老主任讓他們停下，看看子宮的后壁。在那里，老杜他們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)半公分左右的破口，周圍有炎性反應(yīng)和少量出血，很不明顯。

老主任分析，患者十幾天前進(jìn)行了人工流產(chǎn)手術(shù)，她做過剖宮產(chǎn)，子宮粘連到腹壁了，位置極度靠前（前傾位），手術(shù)中探宮腔或者吸宮的時(shí)候子宮穿孔了?？赡墚?dāng)時(shí)血止住了，但后來又感染了，再次發(fā)生了破裂，導(dǎo)致出血，引起腹膜反應(yīng)，出現(xiàn)劇烈腹痛，并反射性引起血壓降低和心率增快。

很巧或者不巧的是，就這么一點(diǎn)兒血，恰恰就被老杜的“金手”給抽到了。

縫好子宮破孔后，手術(shù)很快就結(jié)束了。病人術(shù)后恢復(fù)很好，如期出院。

07

不久之后，病人把老杜的老師（做人流的醫(yī)生）給告了。病人的索賠金額很大，而醫(yī)院認(rèn)為子宮穿孔屬于人工流產(chǎn)的并發(fā)癥，不能完全避免。

雙方無法達(dá)成一致，糾纏了好幾年。

老杜說他老師是一位資深計(jì)劃生育專家，做了一萬多例手術(shù)，從來沒有事故，不久前還獲得“計(jì)劃生育手術(shù)萬例無事故”稱號(hào)，這次子宮穿孔是第一次.......

講完故事，老杜深深地吸了一口煙，幽幽說道：“患者遇上了萬分之一的“事故”，挨了一刀，當(dāng)然不幸，趕上這萬分之一的醫(yī)生同樣不幸”。

老杜說他老師本來就有抑郁癥，被官司折磨后，病情急劇加重，最后完全無法工作，只好提前退休。

老杜為此傷感了很久。更糟糕的是，等老杜當(dāng)副主任后，那個(gè)病人轉(zhuǎn)而投訴和糾纏他，所以他才來北京呆一段時(shí)間。

原來，這就是老杜笑而不答的進(jìn)修原因。

08

老杜的故事讓我長了不少見識(shí)，卻也因此差點(diǎn)把我?guī)нM(jìn)坑兒里！

因?yàn)椋且驗(yàn)槔隙诺摹肮适隆?，我將急診門口的那個(gè)病人毫不猶豫地轉(zhuǎn)給了內(nèi)科搶救室。然而，十多分鐘后，內(nèi)科醫(yī)生跑過來，說病人的情況不像感染性休克，可能有腹腔內(nèi)出血，是失血性休克！

簡(jiǎn)單科普感染性休克和失血性休克的區(qū)別。血管中的血量是一定的，由此維持血壓和營養(yǎng)的供應(yīng)。失血性休克就是血管破裂了（簡(jiǎn)單的說，就是可見的破口），血液留到血管外面（或者腹腔）去了，血管中的血容量降低了。而感染性休克是血管本身沒有破裂，但由于感染后毒素的作用，血管壁通透性增加，血中的液體成分滲透到血管外（簡(jiǎn)單地說，就是看不見的小破口）的組織中，同樣導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，引起休克。

兩者處理方法當(dāng)然不同！對(duì)于失血性休克，首先要做的，就是堵住血管破口！

我飛奔到搶救室，直接給患者進(jìn)行了腹腔穿刺，一針就抽出了不凝血液，證實(shí)確實(shí)有腹腔內(nèi)出血！患者是中年女性，出血原因自然考慮與妊娠有關(guān)，首先考慮宮外孕，手術(shù)當(dāng)然是婦科來做。

我電話報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，同時(shí)聯(lián)系手術(shù)室麻醉科。幸運(yùn)的是，那一刻所有電話都暢通，一路綠燈，這就是人品！

十多分鐘后，病人從急診室送到了手術(shù)室。

我們很快進(jìn)入腹腔，發(fā)現(xiàn)里全都是血！我們將一摞大棉墊填塞到腹腔中，十幾秒鐘后就清空了腹腔的積血。這一招，年輕同行遭遇時(shí)可以參考，絕對(duì)不能用吸引器去吸，太慢！

清理完積血后發(fā)現(xiàn)，的確是宮外孕！破口就在子宮右角，還在出血。右側(cè)宮角妊娠的診斷明確無誤---這是宮外孕中最為兇險(xiǎn)、出血最猛的類型。因?yàn)?，子宮的雙側(cè)角部血供極為豐富。

我們迅速鉗夾了出血的地方，切除了右側(cè)輸卵管，修補(bǔ)了子宮。麻醉科很給力，病人的血壓和脈搏很快恢復(fù)正常，手術(shù)順利結(jié)束。

我沒有成就感。相反，我知道我一定會(huì)挨批。

09

果然，第二天早上病房交班討論會(huì)上，我受到了批評(píng)。

我把一個(gè)宮外孕患者推給了內(nèi)科，好在當(dāng)天的內(nèi)科值班醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，懷疑腹腔內(nèi)出血并及時(shí)告訴我們，否則再耽擱一時(shí)三刻，病人很可能就回不來了。

當(dāng)時(shí)管病房的是連利娟教授，她說話很溫柔，讓我自己先分析一下。

我說病人二十多天前做了人工流產(chǎn)，手術(shù)記錄明確無誤地描述刮宮刮出物中已經(jīng)見到絨毛團(tuán)，也就是胚胎組織。我說我真的沒有想到過居然還有子宮內(nèi)和子宮外同時(shí)懷孕的情況。

連教授笑了笑，溫柔而嚴(yán)肅問我：“你知道宮內(nèi)宮外同時(shí)懷孕的概率是多少嗎？”

我老老實(shí)實(shí)地低頭回答說不知道。

連教授說：“三萬分之一！你回去查查資料，明天早上給我們講一講宮內(nèi)宮外同時(shí)懷孕這個(gè)題目吧?！?

10

從那以后，三萬分之一這個(gè)數(shù)字我終身難忘。

也就是說，每三萬次懷孕中，有一次會(huì)發(fā)生宮內(nèi)和宮外同時(shí)懷孕。隨著輔助生殖技術(shù)（如試管嬰兒）的開展，這一概率上升了很多，最近有報(bào)告說是三千分之一。

有一句話；夢(mèng)想總要有的，萬一實(shí)現(xiàn)了呢？！都說萬一，萬一，萬分之一到底是大概率事件，還是小概率事件？

老杜的老師和患者遇上了萬分之一，我和我的患者遇上了三萬分之一。概率雖小，總有人攤到，這，就是生活！

順便說一下，很多情況，處理好了，過去了，就是故事；處理不好，反過來，就是事故。這，不限于醫(yī)學(xué)！

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