簡說內(nèi)分泌 | 糖友下肢疼痛，神經(jīng)、血管病變要分清

繁星1 2020-05-29

展開全文

謝阿姨平時血糖控制欠佳，5個月前開始出現(xiàn)雙足及腳踝的腫痛、麻木，伴有疲倦乏力，下肢大片色素沉著，局部發(fā)黑，血管迂曲，針刺樣疼痛，夜間為主，行走時一瘸一拐，踮著腳尖走路，嚴重影響生活，遂到廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療，完善肌電圖提示雙側(cè)腓腸神經(jīng)周圍性損害。下肢動脈彩超也提示：雙側(cè)脛后動脈閉塞，左脛前動脈上段閉塞。診斷為痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變合并有下肢動脈粥樣硬化性病變。

那什么是下肢動脈粥樣硬化性病變？

這是一個比糖尿病周圍神經(jīng)病變還麻煩，治療難度更大的疾病。

一、下肢動脈粥樣硬化性病變

（lower extremity athero-sclerotic disease,LEAD）

是糖尿病常見的血管并發(fā)癥之一。由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈血管狹窄、閉塞，進而導(dǎo)致肢體慢性缺血，出現(xiàn)下肢疼痛，間歇性跛行等癥狀（下圖右側(cè)足，為典例LEAD表現(xiàn)）。LEAD在糖尿病患者中的發(fā)病率達6.90%～23.80%，晚期糖尿病性LEAD是導(dǎo)致糖尿病足截肢的主要原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病等是下肢動脈粥樣硬化的危險因素。

二、下肢神經(jīng)病變、血管病變不再傻傻分不清

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為燒灼樣疼痛、針刺痛、蟲爬感、閃痛或電擊痛；行走痛，常描述為“赤腳走在熱沙上”；肌肉痙攣；觸碰床單后引起疼痛等癥狀，常從足趾開始，隨后雙側(cè)對稱性擴展，呈套襪狀分布并逐漸影響到足部和下肢。疼痛癥狀偶爾也可累及雙手，指尖最先受累。夜間加重，大量研究證實，超過60％的神經(jīng)病理性疼痛患者難以入睡，疼痛強度與睡眠障礙程度呈正相關(guān)。而長期睡眠障礙會導(dǎo)致60％的患者感覺日常生活疲憊不堪，40％的患者會伴有困倦和乏力，繼而精神恍惚，嚴重的還會導(dǎo)致近30％的患者出現(xiàn)失望、煩躁等精神障礙。神經(jīng)病理性疼痛常常伴有患者生活質(zhì)量的下降和各種功能的受損。

下肢動脈粥樣硬化性病變早期可無明顯癥狀，或僅有下肢畏寒、發(fā)涼感等。后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，表現(xiàn)為行走一段距離后，出現(xiàn)患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時間;休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn);酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進一步發(fā)展，即使在患者休息時也存在肢端疼痛，最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。

分期臨床表現(xiàn)

按Foutaine分期方法,臨床表現(xiàn)可以劃分為4期:

Ⅰ期,無臨床癥狀的阻塞性動脈病變;

Ⅱ期,間歇性跛行,這是外周血管疾病(peripheral vascular disease,PAD)的最早、最常見的臨床表現(xiàn);

Ⅲ期,缺血性靜止性疼痛,是PAD最嚴重的臨床表現(xiàn);

Ⅳ期,潰瘍或壞疽期,典型潰瘍的發(fā)病部位是肢體遠端,尤其在創(chuàng)傷后,潰瘍常不能愈合。

患者大多數(shù)在Ⅲ~Ⅳ期才就診,由于就診時機偏晚,常需要血管外科介入或搭橋治療,治療效果欠佳且花費巨大。

三、還有這些疾病，也會導(dǎo)致下肢疼痛！

1.腰椎管狹窄——也可表現(xiàn)為間歇性跛行，但該病的癥狀與體位明顯相關(guān)，改變體位可使癥狀減輕或緩解，同時肢體動脈搏動正常。

2.血栓閉塞性脈管炎——多見于青年男性，有吸煙史，伴游走性血栓性淺靜脈炎，累及四肢中小動脈，上肢較多見，造影的典型表現(xiàn)為中小動脈節(jié)段性閉塞。

3.動脈栓塞——表現(xiàn)為“突然出現(xiàn)的肢體疼痛、蒼白、麻木、運動障礙及動脈搏動減弱或消失，常房顫、瓣膜病等病史。

四、神經(jīng)病變、血管病變?nèi)绾沃委煟?/span>

兩者都是與糖尿病相關(guān)疾病，所以，一般治療方面，都需要控制好血壓、血糖、血脂，適當(dāng)運動，嚴格戒煙等，并注意足部護理，避免皮膚破損、燙傷等。但具體治療上，針對不同病因，又有不周針對治療方法：

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善循環(huán)、改善代謝及對癥止痛。

下肢動脈粥樣硬化性病變的治療包括抗聚、血管擴張及促進側(cè)支循環(huán)形成。對于晚期患者，則需要介入或手術(shù)治療，以重建動脈血流通道，改善肢體血供。

五、中醫(yī)方面：

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變根據(jù)其“痛、麻、瘀、頑” 的特點，古代醫(yī)家將其歸屬“痹癥”“筋痹”“麻木 ”。目前中醫(yī)多稱為“消渴筋痹”。屬于本虛標(biāo)實之證，本虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛的不同，標(biāo)實以痰濁、瘀血為主。其瘀血阻絡(luò)貫穿始終。

下肢動脈粥樣硬化性病變屬于中醫(yī)“脫疽”“脈痹”范疇。中醫(yī)認為，本病以本虛標(biāo)實為主，本虛以氣血、陰陽虧虛多見，標(biāo)實以濕、寒、熱、痰、瘀多見。經(jīng)脈瘀阻貫穿始終。

結(jié)合兩病病因病機多有重疊，下肢動脈硬化的瘀血阻絡(luò)會更加嚴重些，等到疾病后期，往往兩病可同時存在，故在治療的大原則方面基本相同，這也是中醫(yī)常說的異病同治。

臨床以氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、濕熱阻絡(luò)證多見。

①氣虛血瘀證，表現(xiàn)為肢體無力麻木如有蟻行，肢體末端刺痛，入夜痛甚，精神疲倦，氣短懶言，動則汗出，腹瀉或者便秘，舌質(zhì)暗淡，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。治療以益氣活血為法，可用補陽還五湯或黃芪桂枝五物湯加減。

②陰虛血瘀證，表現(xiàn)為肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或肢體灼熱疼痛，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，便秘，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細數(shù)或細澀。治療以養(yǎng)陰活血為法，采用芍藥甘草湯或桃紅四物湯加減。

③陽虛寒凝證，表現(xiàn)為肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。治療以溫陽散寒，活血通絡(luò)為法，可用當(dāng)歸四逆湯或陽和湯加減。

④濕熱阻絡(luò)證，表現(xiàn)為肢體灼熱疼痛，或重濁乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不渴，心煩口苦，面色晦暗，大便粘膩，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療以清熱利濕、活血通絡(luò)為法，采用四妙散或當(dāng)歸拈痛湯加減。

同時中醫(yī)外治法如針灸治療、中藥沐足等能很好地疏通經(jīng)脈氣血，幫助血運重建，緩解疼痛。糖友在醫(yī)生的指導(dǎo)下也可適當(dāng)服用田七、紅花、當(dāng)歸等藥食同源的藥材。

筋痹、脈痹變危害大，疼痛壞疽都因它，控糖戒煙是關(guān)鍵，早期預(yù)防獲益大！

謝阿姨因為年齡大、平時血糖控制欠佳，導(dǎo)致筋痹、脈痹兩病同時存在，瘀血阻絡(luò)嚴重，通過中醫(yī)的異病同治理論，口服活血通絡(luò)中藥湯劑及運用中藥沐足、艾灸床等中醫(yī)特色療法，改善循環(huán)等治療后，謝阿姨下肢水腫消退，走路從一瘸一拐到可以緩慢行走，雙足的麻木刺痛也明顯減輕，下肢瘀黑也逐漸消退，精神也大有改善，達到滿意療效！

廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科致力于中西醫(yī)結(jié)合，采用中醫(yī)藥辨證和中藥燙熨、熏洗、針刺、穴位注射等特色療法對以下疾病取得良好效果。