瀉下劑，以瀉下藥為主，具有通達(dá)腸胃，蕩滌積滯的功用，用來(lái)治療有形之邪而致的里實(shí)證。根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其下者，引而竭之；其實(shí)者，散而瀉之”的原則立法，屬于“八法”中之“下法”。因?yàn)榱畾猓酝轫?，腑是瀉而不藏，必須要通暢，一旦不通暢，結(jié)存在里邊，就使得人體整個(gè)氣機(jī)紊亂，清濁難分。人體氣機(jī)升降出入正常的時(shí)候，清在上，濁在下，而若有有形的積滯在里邊，整個(gè)氣機(jī)不能正常升降出入，這樣就導(dǎo)致許多變化，產(chǎn)生了各種病。瀉下劑是為有形實(shí)邪內(nèi)結(jié)而設(shè)，凡燥屎內(nèi)結(jié)、冷積不化、瘀血內(nèi)停、宿食不消、結(jié)痰停飲、蟲積之脘腹脹滿、腹痛拒按、大便秘結(jié)或?yàn)a利、苔厚、脈沉實(shí)等屬里實(shí)證者，均可用瀉下劑治療。里實(shí)證的證候表現(xiàn)有熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、水結(jié)之不同。熱結(jié)者，當(dāng)寒下；寒結(jié)者，當(dāng)溫下；燥結(jié)者，當(dāng)潤(rùn)下；水結(jié)者，當(dāng)逐水；里實(shí)而兼見正氣不足者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。故瀉下劑相應(yīng)地分為寒下劑、溫下劑、潤(rùn)下劑、逐水劑、攻補(bǔ)兼施劑五類。寒下法主要適用于里熱積滯實(shí)證，主要代表方是大承氣湯。本節(jié)課我們將重點(diǎn)進(jìn)行講解。溫下法針對(duì)里寒積滯。里寒證形成有外來(lái)直中的，有寒從中生的，故里寒積滯實(shí)證在臨床上首先要區(qū)分寒是外來(lái)的，還是內(nèi)在陽(yáng)氣不足產(chǎn)生的。“外來(lái)之寒溫必兼散，內(nèi)生之寒溫必兼補(bǔ)”。大黃附子湯是針對(duì)里寒積滯的實(shí)證，溫脾湯是針對(duì)虛實(shí)夾雜證，它們代表了溫下法的兩個(gè)方面。潤(rùn)下主治腸燥津虧,大便秘結(jié)證。腸燥是由一定的燥熱造成的,燥熱傷津。但是這種燥熱又和熱實(shí)互結(jié)不同,熱實(shí)互結(jié)以后,阻滯在腸道,那應(yīng)該使用寒下法,力量較大的去推蕩,但有一定燥熱并不重,造成腸道自身津虧,腑氣不通、不暢。那主要矛盾是燥熱和津傷,津傷是主要的。這里就要用潤(rùn)腸和清燥熱結(jié)合,代表方劑可以用麻子仁丸。逐水是針對(duì)水飲雍盛，在這里用逐水攻下為主，用于水濕壅滯的實(shí)證，以十棗湯作為典型的適用方劑代表。攻補(bǔ)兼施方用于邪實(shí)正虛，又有熱實(shí)互結(jié)一類的大便秘結(jié)。腑氣不通，造成正氣虧虛，或者氣血不足，后者氣陰兩傷，這個(gè)時(shí)候就要采取扶正和攻下相結(jié)合的方法，黃龍湯是代表方劑。有形之邪而致的里實(shí)證，只要通就可以了。所以臨床上，蕩滌里實(shí)，可以很快使病去。剛才我們講了，里實(shí)包括熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、水結(jié)等不同性質(zhì)的問(wèn)題。例如熱積，瀉后，馬上就能熱清，神志不清也能神清，因?yàn)樗怯行沃昂蜔o(wú)形之熱相合，不去實(shí)就去不了熱。外感之病邪傳里而化熱，本來(lái)是無(wú)形的，可是當(dāng)它跟有形之積結(jié)合的時(shí)候，不去有形，就無(wú)法去無(wú)形。除了熱性的，還有寒性的，還有的不是食而是水，但是通過(guò)瀉去有形之實(shí)，不但寒熱之邪隨有形之邪而解，而且人體陰陽(yáng)之氣可以正常地恢復(fù)?？傊?，瀉下劑是用來(lái)通六腑之氣，腑氣一通，傳化就會(huì)正常。下面我們就詳細(xì)介紹一下應(yīng)用寒下法治療里熱積滯實(shí)證的代表方——大承氣湯。【組成】大黃(12克)、厚樸(24克)、 枳實(shí)(12克)、 芒硝(9克)1、陽(yáng)明腑實(shí)證。大便不通,頻轉(zhuǎn)矢氣,脘腹痞滿,腹痛拒按,按之則硬,甚或潮熱譫語(yǔ),手足濈然汗出,舌苔黃燥起刺,或焦黑燥裂,脈沉實(shí)。2、熱結(jié)旁流證。下利清水,色純青,其氣臭穢,臍腹疼痛,按之堅(jiān)硬有塊,口舌干燥,脈滑實(shí)。3、里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。本證為傷寒邪傳陽(yáng)明之腑（也就是胃腸），入里化熱，并與腸中燥屎結(jié)滯，腑氣不通所致。里熱結(jié)實(shí)，腑氣不通，故大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按、按之硬，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈實(shí)。前人將其歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字。“痞”，即自覺胸脘有悶塞壓重感；“滿”，是指脘腹脹滿，按之有抵抗；“燥”，是指腸中燥屎，干結(jié)不下；“實(shí)”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不減，以及譫語(yǔ)、潮熱、脈實(shí)有力等。實(shí)熱燥屎結(jié)于腸胃，熱盛而津液急劇耗傷。治當(dāng)峻下熱結(jié)，以救陰液，亦即“釜底抽薪”、“急下存陰”之法。熱結(jié)旁流證是燥屎熱實(shí)互結(jié)胃腸,《傷寒論》中認(rèn)為,這個(gè)熱還是外來(lái)的,從太陽(yáng)到陽(yáng)明。如果胃腸沒有燥屎,是以陽(yáng)明經(jīng)熱為主。表現(xiàn)有燥屎,就可以造成熱實(shí)互結(jié)了。隨著燥屎形成,熱邪逼迫津液從熱實(shí)互結(jié)的燥屎旁邊流下。這個(gè)時(shí)候,下利清水,色純青,這種傷陰更快,很快可以出現(xiàn)新的病變,或者經(jīng)脈失養(yǎng),或者動(dòng)風(fēng),或者熱邪內(nèi)陷心包,甚至可以出現(xiàn)竅閉神昏,所以說(shuō)熱結(jié)旁流證是很重的。下利清水,這是表面現(xiàn)象。用大承氣湯治療熱結(jié)旁流證,瀉下熱結(jié)之后就消除了熱邪逼迫津液下泄的原因。熱實(shí)互結(jié)去掉了。所以熱結(jié)旁流證,熱結(jié)是本質(zhì),旁流是假象。以大承氣湯治療熱結(jié)旁流屬于“通因通用”的治法。通因通用，治療學(xué)術(shù)語(yǔ)。是反治法之一，是以通治通，即用通利藥治療具有實(shí)性通泄癥狀的病癥，適用于食積腹痛，瀉下不暢及膀胱濕熱所致尿急，尿頻，尿痛病癥之類?！端貑?wèn)·至真要大論》：“寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因?！?/span>熱厥證是由于熱實(shí)互結(jié)在內(nèi),清陽(yáng)不能布散四肢。脾胃是人體升降之樞,脾主四肢,清陽(yáng)實(shí)四肢,如果熱實(shí)互結(jié)阻滯氣機(jī),陽(yáng)氣不能布達(dá)四肢,出現(xiàn)真熱假寒,里邊熱實(shí)互結(jié)很重,但是四肢特別是遠(yuǎn)端手足發(fā)冷,這是真熱假寒證。治療方法仍然攻下熱實(shí)互結(jié),氣機(jī)通暢,陽(yáng)氣布散,熱厥可以恢復(fù),這種方法屬于寒因寒用。痙病是由于熱盛傷津,筋脈失養(yǎng),特別是熱結(jié)旁流這些傷耗津液快的,很容易引起筋脈失養(yǎng),四肢抽搐。發(fā)狂是指胃腸實(shí)熱上擾心神,這也是陽(yáng)明腑實(shí)證發(fā)展常見的。大黃為君藥，瀉熱積，可以清熱；芒硝作為臣藥，就是潤(rùn)的意思，它味咸性寒，能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，協(xié)助大黃來(lái)瀉除熱積而燥實(shí)的大便。而厚樸和枳實(shí)都是下氣的藥，特別是枳實(shí)，是腸胃經(jīng)的藥，這兩個(gè)藥作為佐藥，就是利用它向下行氣的作用，協(xié)助芒硝、大黃來(lái)蕩滌積滯。需要特別提醒的是，大承氣湯這個(gè)方用法很講究。要保證大承氣湯的功效力量強(qiáng),大黃后下,芒硝溶服,厚樸、枳實(shí)要先熬?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; line-height: 24px; color: red; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">生者氣銳而先行,熟者氣鈍而緩行。”就是說(shuō),煎煮越久的藥，其藥性越走在后面。大承氣湯這四味藥,大黃后下,芒硝溶化服,所以走在最前面的是芒硝。因?yàn)樗蠖疾恢?僅跟著是大黃,最后是厚樸、枳實(shí)。 用藥就像用兵一樣,雖然大承氣湯只有四味藥,發(fā)揮作用的層次通過(guò)服法的不同體現(xiàn)出來(lái)。芒硝像個(gè)先鋒官一樣,潤(rùn)燥軟堅(jiān)散結(jié),把燥屎先化開,然后大黃是君藥,是元帥,一鼓作氣推下來(lái)。推倒下來(lái)以后,熱實(shí)互結(jié)通了,厚樸、枳實(shí)能夠助大黃推蕩,同時(shí)能夠行氣消痞除滿,消除癥狀,打掃戰(zhàn)場(chǎng)。
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