一種心電圖讀圖者，中后期要培養(yǎng)的能力「第224期」

吳翠平書館 2020-05-26

展開全文

患者男，60歲，因胸悶心悸就診，圖為其電圖

▲ 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)

▲ 加做右室、后壁18導(dǎo)聯(lián)

常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示：竇性P波，心率75次/分，PR間期190ms，QRS波時限為80ms，QT間期400ms，I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上，心電軸未偏移。肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波綜合電壓小于5mV，V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波綜合電壓小于10mV。肢體及V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓。ST段：II、III、AVF、V5-V9導(dǎo)聯(lián)弓背狀向上抬高0.05mV-0.15mV，aVR、AVL、V1-V3、V3R、V4R下斜型或近水平型下移0.05mV-0.15mV。該患者為60歲男性，有胸悶心悸不適癥狀。高度懷疑為急性心肌梗死（下壁、后側(cè)壁）。

診斷急性心肌梗死，應(yīng)該問題不大。就這份圖，與大家一起溫習前幾天推送的相關(guān)內(nèi)容：如何根據(jù)一份常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)推斷合并右室心肌梗死。

高度提示合并右室心肌梗死的6個現(xiàn)象：

I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.2mV
III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且STII、III≥0.1mV
STv2下降幅度≤STavf抬高的50%
V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高或壓低，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對應(yīng)性ST段壓低
若V1和V2兩個導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高，則V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于V2導(dǎo)聯(lián)

按照先肢體導(dǎo)聯(lián)（2項）、后胸導(dǎo)聯(lián)（4項）的順序逐一排查。

STI無移偏，STaVL下移0.1mV，第1項條件不成交；STII、STIII導(dǎo)聯(lián)下移0.1mV，STIII=STII，第2項條件不成交。

肢體導(dǎo)聯(lián)兩頂不成交，繼續(xù)排查胸導(dǎo)聯(lián)。只需看V1、V2兩個導(dǎo)聯(lián)，重點看V1導(dǎo)聯(lián)的ST段，一旦抬高，合并右室心梗可能性很大。

這份心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)均下移，STV2≥STV1，是不是符合第4項條件呢？請看第4項后半句是V2導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，而這份圖STv2僅比STV1多下移約0.5mV，談不上明顯。所以胸導(dǎo)聯(lián)亦不支持。

綜上所述，右室心?？赡苄暂^小，后面加的18導(dǎo)聯(lián)也可以驗證。注意：V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段突然抬高，需要排查后壁心梗。

▲ 右室ST段壓低，無抬高，后壁ST段抬高

前幾天，后臺有老師留言：記錄心電圖時，一旦發(fā)現(xiàn)ST段抬高，常規(guī)加做18導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段的變化，來診斷是否合并右室心梗，不是很簡單！還有必要花時間精力，再研究通過12導(dǎo)聯(lián)推測右室心梗嗎？下面說說個人看法。

其一，當錄圖發(fā)現(xiàn)ST段抬高，馬上加做18導(dǎo)聯(lián)!這是必要的。但是誰能保證，所有的醫(yī)生護士都會這樣操作？！

其二，大家可以看下前天的讀圖（左室肥大居然可以這么推斷？！）。心電圖沒有表現(xiàn)左室肥大的診斷指標，但有的老師，卻能做根據(jù)心電圖其他變化，直接下這個診斷。這說明什么呢？

老黃牛覺得：是一種推斷能力。

一種可以根據(jù)心電圖某些表現(xiàn)，推測其他診斷；一種可以就著心電圖，推測該患者相關(guān)的病情；一種可以說出，其他老師說不出來的診斷的能力！

或許這就是一位心電圖讀圖者，中后期，需要培養(yǎng)的能力！一種與眾不同的能力！一種超越自我的能力！

對心肌梗死的定位分壁比較熟悉后，老黃牛和大家一起學(xué)習如何定位罪犯冠狀動脈。由于個人知識、能力有限，本文有不妥錯誤之處，望老師指出。謝謝！