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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血液內(nèi)脂質(zhì)不斷在血管內(nèi)沉積，進而產(chǎn)生動脈硬化及斑塊，甚或形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄乃至阻塞，血流障礙，造成心肌缺血、缺氧的疾病，就叫冠心病(IHD)。 在我國古代醫(yī)學(xué)文獻里雖沒有冠心病病名的記載，但對其證候卻早有明確論述。冠心病屬中醫(yī)心痛、心痹、胸痹等范疇。如《素問·藏氣法時論》說：“心病者，胸中痛；脅支滿，胸背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”；《靈樞·厥病》說：“厥心痛，痛如以錐刺其心,心痛甚者?！庇终f“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》也說：胸痹“胸痛徹背，背痛徹心”。 1 、冠心病病因病機 冠心病屬于心臟與榮養(yǎng)心臟之血脈的病變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主血脈。心氣推動血液在血脈中運行，流注全身（包括心臟），發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心、脈、血三者共同組成一個循環(huán)于全身的系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)里，心之陽氣起著主導(dǎo)作用?！端貑枴け哉摗氛J(rèn)為，“心痹者，脈不通，痹在于脈，則血凝而不流”，這與冠心病的病理基礎(chǔ)有極其類似之處。人與天地相參，自然氣候的變化與人體息息相關(guān)。氣血在體內(nèi)血脈中循行是得熱則流暢，得寒則凝滯，因而寒邪侵襲人體，必定影響血脈中氣血的運行；如《素問·舉痛論》說，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止”。王叔和在《脈經(jīng)》中明確指出：“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡(luò)也。”由于寒冷致使血脈攣縮絀急，氣血循行不暢，營養(yǎng)心之血脈出現(xiàn)瘀滯之病變，故而發(fā)生胸痹心痛。無論外來的寒邪或內(nèi)生的陰寒,都會影響血液的流通,引起血流不暢,“不通則痛”。在臨證實踐中，我們確實經(jīng)常觀察到冠心病心絞痛多在寒冷的冬季氣候變化時發(fā)病或加重。 冠心病的發(fā)病原因是多方面的，主要有年老體衰，陽氣虧虛，臟腑功能損傷，陰陽氣血失調(diào)，加上七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、寒冷刺激、勞逸失度等因素的影響，導(dǎo)致胸陽不振，氣滯血瘀，痰濁內(nèi)生，痹阻心脈而發(fā)病?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》將本病病機高度概括為“陽微陰弦”，認(rèn)為“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！薄夺t(yī)門法律》也說:“胸痹總因陽虛故陰得乘之。”“陽微”指上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”指下焦陰寒濁邪過盛。由于上焦陽虛，陰邪上乘侵占陽位，邪正相搏，進而形成了冠心病?？梢姳静“l(fā)病的根本原因是陽虛，40歲以上的中老年人臟氣已虛，特別是陽氣更顯得不足，因此本病好發(fā)于40歲以上人群。如《素問·上古天真論》說:女子“五七陽明脈衰，面始憔，發(fā)始墮”；丈夫“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。因于陽虛生內(nèi)寒，寒主收引凝滯，進一步導(dǎo)致氣滯血瘀，濕濁生痰，形成心脈痹阻等病理變化?？偠灾?，冠心病是個“本虛標(biāo)實”之證，五臟陽氣虛損是病之本；氣滯、血瘀、痰濁、陰寒是病之標(biāo)。 2、基本方藥 中醫(yī)學(xué)有關(guān)胸痹的記載頗為豐富，歷代醫(yī)家在長期的臨證實踐中，積累了大量的文獻資料，總結(jié)出很多行之有效的方藥。筆者根據(jù)仲景有關(guān)胸痹發(fā)病的病因病機，采用經(jīng)方合方的辦法辨治冠心病，臨證療效滿意。 方藥組成：人參10g，干姜15g，白術(shù)15g，炙甘草10g，桂枝15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，細辛10g，通草10g，半夏10g，瓜蔞15g，薤白15g。 本方系由理中湯、桂枝甘草湯、當(dāng)歸四逆湯和瓜蔞薤白半夏湯等組合而成。方中桂枝甘草湯溫補心陽，理中湯補脾益心、扶子益母，當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒，瓜蔞薤白半夏湯通陽化痰宣痹。諸方合并后，則有補陽祛寒、化痰通痹、通脈止痛之功。 在臨證應(yīng)用經(jīng)方合方過程中，還要特別強調(diào)辨證論治，隨癥加減。若證見心胸滿悶脹痛不適，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，脈弦細者，證為氣滯心胸，酌加枳殼、厚樸等藥；若證見心痛如刺，痛有定處，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈細澀或結(jié)代者，酌加桃仁、紅花、丹參、赤芍等藥；若證見胸中悶重疼痛，痰多氣短，肢體肥胖沉重，納呆脘脹，惡心欲嘔，舌苔厚膩，脈滑者，證為痰濁閉阻，加茯苓杏仁甘草湯化裁。 當(dāng)冠心病出現(xiàn)并發(fā)癥時，要辨明輕重緩急，然后遣方用藥。如出現(xiàn)心力衰竭或急性心肌梗塞等并發(fā)癥時，可見心腎陽衰、水氣凌心射肺等表現(xiàn)，如胸痛憋悶，氣喘難臥，汗出肢冷，面色蒼白，小便不利，下肢浮腫，唇舌青紫、舌體白滑，脈虛大無力等癥；急當(dāng)回陽救逆，緊急應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的辦法救治，中藥如選用參附注射液30—100mml靜脈滴注，并投四逆湯合生脈飲加減或投李可破格救心湯口服。 3、病例介紹 宋某，男性，55歲，主訴：發(fā)作性胸中憋悶疼痛5年。 現(xiàn)病史：患者緣于5年前勞累時出現(xiàn)發(fā)作性心慌、胸中憋悶疼痛等癥狀，每次發(fā)作不超過15分鐘；嗣后病情逐漸加重，近半年來患者在安靜狀態(tài)下病情也會發(fā)作，并且癥狀加重，發(fā)作時間也增長，且發(fā)作頻繁。經(jīng)ECG和冠脈造影等相關(guān)檢查后，診為心律失常型冠心病。曾多方求治，病情無明顯好轉(zhuǎn)。心內(nèi)科建議患者行介入術(shù)治療，患者因恐懼手術(shù)有風(fēng)險而執(zhí)意不允，要求服中藥治療。查體：P100次/min,，BP160/100mmHg?，F(xiàn)證見：胸中憋悶疼痛發(fā)作頻繁，心悸心慌，頭暈乏力，喘不得臥，遇寒及天陰加重，小溲清長，夜眠多夢，顏面浮腫，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡胖、邊有瘀斑、苔薄白膩，脈結(jié)代。患高血壓病史10年。辨證屬心陽虛損，血脈痹阻，心神不安。治擬溫陽益氣，通脈開痹，養(yǎng)心安神。 擬方上述經(jīng)方合方加五味子：人參10g，干姜15g，白術(shù)15g，炙甘草10g，桂枝15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，細辛10g，通草10g，半夏10g，瓜蔞15g，薤白15g，五味子15g。水煎服，每日1劑。 先后按此方加減共服藥3個月余，心絞痛近期未再發(fā)作，伴隨癥狀顯著好轉(zhuǎn)，ECG正常。 4、體會 多年來應(yīng)用活血化瘀法治療心腦血管疾病所謂的“法寶”，一直在醫(yī)療行業(yè)中流行著；他們見到動脈硬化不經(jīng)辨證，均采用活血化瘀療法治療。當(dāng)然有些確實是單純的瘀血證患者，可是有相當(dāng)一部分患者并無瘀血指證。以動脈硬化為病理基礎(chǔ)的心腦血管疾病，并不等于瘀血證，只有具備瘀血指征時，才可選用活血化瘀療法。如果不經(jīng)辨證，濫用活血化瘀療法治療冠心病等血管疾病，未能及時溫通心陽，祛除痰濁或陰寒之邪，結(jié)果會進一步損傷臟腑陽氣，使心功能愈加減退，最終導(dǎo)致不治的不良后果。一位冠心病患者經(jīng)長期用活血化瘀藥物后，出現(xiàn)心絞痛癥狀頻繁發(fā)作，伴體倦無力、動則氣喘、心胸?zé)?、四肢不溫、不能久立、步履不穩(wěn)等癥狀。經(jīng)診察后，考慮活血化瘀法有損正氣，加重陽氣虛損；后用經(jīng)方合方后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為活血化瘀是一個良好治療方法，但是還要把它放到恰當(dāng)?shù)奈恢茫蝗糸L期濫用活血化瘀藥物，特別是對正氣衰弱的患者是有一定危害的。因此，單靠活血化瘀法包打天下是極不合理的，還應(yīng)辨證地把活血化瘀與扶正結(jié)合起來，才能提高臨證療效。 重溫中醫(yī)大師張仲景有關(guān)胸痹的文獻，我們會更加感到《傷寒雜病論》理法方藥的周全和辨證論治的重要性。胸痹一病主要論及代醫(yī)學(xué)之冠心病，還涉及呼吸道等疾病。根據(jù)學(xué)習(xí)體會，認(rèn)為冠心病主要是因陽氣虛損，陰寒邪氣上乘陽位，痹阻心脈所致；據(jù)此筆者選用經(jīng)方桂枝甘草湯、理中湯、當(dāng)歸四逆湯及瓜蔞薤白半夏湯等共同組方，通過多例患者應(yīng)用表明，近期和長期療效都比較理想。 |
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