臟腑辨證

臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn)，辨別臟腑病位及臟腑陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化，為治療提供依據(jù)的辨證方法。

今天大家一起學(xué)習(xí)臟腑辯證，臟腑辯證是各種辯證方法的基礎(chǔ)，也是內(nèi)科病的常用辯證方法，一般學(xué)院派都是用的臟腑辨證。有時(shí)六經(jīng)八綱辯證跟病人不好解釋，臟腑辨證相對(duì)好解釋一些。

臟與臟，臟與腑之間，五臟與器官、經(jīng)絡(luò)、身軀、體表，無論生理還是病理都有密切的聯(lián)系，所以疾病演變過程錯(cuò)綜復(fù)雜。我們臨床醫(yī)生要細(xì)心分析重點(diǎn)所在，找出主癥，指出病位層次，最好能找出疾病發(fā)展的規(guī)律。運(yùn)用中醫(yī)治療的基礎(chǔ)是理法方藥，把它們貫通起來，就為臨床辯證治療打下了很好的基礎(chǔ)。

今天我們就主要學(xué)習(xí)心系疾病的辯證。心臟的主要生理功能是主血脈和主神志，因此在病理的條件下，主要反映在血脈的運(yùn)行障礙和情志思維活動(dòng)的異常這兩個(gè)方面。另外心包為心之外圍，有時(shí)候溫邪會(huì)逆?zhèn)餍陌?，衛(wèi)分證傳里叫逆?zhèn)?，一般心臟發(fā)病多起于內(nèi)傷，當(dāng)然外感也有，比如病毒性心肌炎（西醫(yī)病名），其實(shí)就是由柯薩奇病毒感染引起的，也有的素體稟賦較差，還有病后失養(yǎng)，思慮過度，也會(huì)耗傷心神，會(huì)出現(xiàn)心臟各種的癥候。同樣的道理，心臟的辯證還是分為虛和實(shí)兩部分，虛證和實(shí)證。

虛證

虛證包括心氣虛，心陽(yáng)虛，心血虛，心陰虛這四種癥候。一般來講，心臟的疾病特點(diǎn)癥狀，主要包括心悸，病人當(dāng)然不會(huì)講心悸，肯定會(huì)講心慌，心里發(fā)蹦，發(fā)跳，以這個(gè)癥狀為主述，所以臨床上常見于心悸氣短，脈比較弱，或數(shù)，或脈結(jié)代，為這一系列的癥狀，一般舌質(zhì)淡、苔白。

心氣虛和心陽(yáng)虛的共同特點(diǎn)是什么呢？病人感覺心中有一種空虛的感覺，動(dòng)則加重，氣短又包括一動(dòng)就胸悶，氣接不上來。一般心氣虛除了上述癥狀以外，還有自汗、倦怠、乏力，面色恍白，喜歡長(zhǎng)長(zhǎng)的出一口氣，這就是心氣虛。

心陽(yáng)虛除了上述癥狀以外，心悸氣短，脈弱數(shù)或者脈結(jié)代，舌質(zhì)淡而苔白，同時(shí)兼有形寒肢冷，或大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，脈微數(shù)，到了這個(gè)程度，脈就是散脈，這就到了心陽(yáng)欲脫的證候，比較危險(xiǎn)的一個(gè)證候。

所以大家看一下，心氣虛和心陽(yáng)虛有共同的癥狀，還有各自的癥狀，就好辨證了。一般的治療，益心血，溫心陽(yáng)為主。心氣虛，我們多用養(yǎng)心湯，心陽(yáng)虛陽(yáng)氣明顯不足，多用四逆湯輩，特別到了心陽(yáng)欲脫的狀態(tài)，要用大劑量的參附。李可老先生有一個(gè)叫破格救心湯，其實(shí)也是大劑量的附子，干姜之類的。張錫純?cè)谶@種狀態(tài)狀況，喜歡用大劑量的棗皮，大家可以參考參考。

下面講心血虛和心陰虛，心血虛和心陰虛有共同的癥狀，有心悸，也就是病人講的心慌氣短，心里發(fā)蹦。心血虛與心陰虛和心氣虛與心陽(yáng)虛相比，其特點(diǎn)，有失眠多夢(mèng)，血虛易失眠，多夢(mèng)容易健忘，脈比較細(xì)。

心悸的特點(diǎn)，比如上面心陽(yáng)虛和心氣虛的特點(diǎn)是心中空蕩蕩的感覺，心血虛和心陰虛的心悸特點(diǎn)是心悸動(dòng)而緩，人驚悸不安。心血虛可以見到面色不華，面色蒼白，唇白舌淡，脈細(xì)或結(jié)代，女性見到月經(jīng)量少。心陰虛同時(shí)還有見到低熱、心煩、盜汗、面色潮紅、口干咽燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。極少數(shù)陰虛到嚴(yán)重的程度，出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢，這是我們講的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。心陰虛和心血虛的治療，心血虛一般補(bǔ)心血，多用歸脾湯，心陰虛多用天王補(bǔ)心丹之類方劑。

前面我們講到心臟的虛證，包括心陰虛，心陽(yáng)虛，心氣虛，心血虛。當(dāng)然還有氣陰兩虛都有可能存在，心氣虛的同時(shí)包括有心陰虛都有可能，它都是有兼證的，所以我們教科書上把它分開來講，其實(shí)臨床它是有兼證的，既有陽(yáng)虛也有血虛的都有存在的，還有陰陽(yáng)兩虛也完全可以存在。在臨床上癥候是多變多種多樣。

實(shí)證

一 痰火內(nèi)擾：

痰是痰飲水濕，火即是熱。痰熱內(nèi)擾，痰火內(nèi)擾一樣的。它的臨床癥狀都包括有心悸、癲狂、不寐。心血虛心陰虛也可以出現(xiàn)健忘失眠多夢(mèng)，虛證可以出現(xiàn)，實(shí)證也可以出現(xiàn)。痰火上擾舌質(zhì)紅赤干裂，熱傷津液，苔少，或舌苔黃膩，脈以滑數(shù)為基本的癥狀。這種心悸的特點(diǎn)是時(shí)時(shí)心中動(dòng)悸，心中煩躁不安，或有煩熱為特點(diǎn)。一般癲狂的特點(diǎn)就包括神志癡呆，語(yǔ)無倫茨，苦笑無常，像精神分裂癥的證候。一般心火的旺盛，失眠的同時(shí)包括做夢(mèng)做噩夢(mèng)，此外看到熱證的特點(diǎn)：面赤，口渴，喜冷飲，頭眩，小便熱赤等這些癥狀。一般以清心化痰瀉火為主，方劑選用清心化痰丸，或者痰迷心竅，熱像不重的時(shí)候有一個(gè)滌痰湯，臟腑辨證和六經(jīng)辨證有一定的區(qū)別。

二 飲阻心陽(yáng)：

心悸，眩暈，嘔吐，舌苔白和膩，脈弦滑或是沉緊，心悸的同時(shí)伴用胸悶，飲阻可以導(dǎo)致氣機(jī)不暢，眩暈多伴有惡心想吐，嘔吐多為痰飲，飲阻是陰性證候，可以出現(xiàn)畏寒，胸脘痞滿，腸鳴等癥狀，多選用苓桂術(shù)甘湯之類的方劑。

三 血脈瘀阻：

心悸不寧、心前區(qū)刺痛、悶痛。刺痛、悶痛：多與瘀血有關(guān)，可向胸背部放射，舌質(zhì)暗紅或紫斑，脈澀或結(jié)代，嚴(yán)重的面青、口唇爪甲青。

治法：活血通絡(luò)

方藥：血府逐瘀湯、復(fù)方丹參滴丸

兼證

1.  心脾兩虛：面黃肌瘦、神少倦怠、氣短神怯，健忘失眠，多夢(mèng)少寐，月經(jīng)不調(diào)，脈細(xì)軟無力，舌質(zhì)淡。

治則：補(bǔ)益心脾

方藥：歸脾丸

2.  心腎不交：心煩不眠，夢(mèng)中遺精，潮熱盜汗，耳鳴腰膝酸軟，夜尿頻多（腎水不能上及心火）。上面心火，下面腎虛。

治則：交通心腎

心火旺盛用黃連阿膠湯，或者交泰丸

3.  熱移小腸：除上述癥狀外，還可見到小便澀、痛

,一般用導(dǎo)赤散

文字整理：徐廣信，張露文，李瑩瑩，張雪平

編輯：燕子