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胡錦濤同志在2006年中央政治局第35次學(xué)習(xí)會(huì)議上明確提出“人人享有基本 衛(wèi)生保健服務(wù)”的理念。2007年，中共十七大報(bào)告以實(shí)現(xiàn)2010年建成比較完善的 并覆蓋城鄉(xiāng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系為奮斗目標(biāo)氣接著，2009年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的新 醫(yī)改方案的第十九條中明確規(guī)定實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，健全城市與農(nóng) 村的公共衛(wèi)生服務(wù)體系并擴(kuò)大其服務(wù)范圍，使每個(gè)城鄉(xiāng)居民無論其條件如何均可免 費(fèi)享受由國(guó)家提供的九大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)(基本公共衛(wèi)生服務(wù)包)，并加大財(cái) 政投入力度，2009年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)不低于15元，2011年不 低于20元，逐步縮小中西部城市之間、城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的衛(wèi)生服務(wù)差距，提高全 民健康水平，這不僅體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)全國(guó)人民健康問題的重視，更是構(gòu)建和諧社會(huì)、 民主政治、注重人權(quán)的重大舉措。自此，在均等化目標(biāo)要求下，如何更好的利用財(cái) 政資源，提供更好的衛(wèi)生服務(wù)，即不僅使財(cái)政、衛(wèi)生資源的投入與產(chǎn)出比達(dá)到最優(yōu), 更要在質(zhì)量、技術(shù)水平上更好的滿足人民普遍的需求甚至特殊群體的利益，從而體 現(xiàn)公平公正，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益并存的原則，更有利于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的 開展便涉及到基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支付方式。 不同的支付方式不僅對(duì)財(cái)政經(jīng)費(fèi)、服務(wù)的質(zhì)量、利用的效率存在明顯的制約作 用，而且也極大的影響衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的行為并決定基本衛(wèi)生服務(wù)保健制度 以及均等化能否順利的開展與實(shí)現(xiàn)。目前，我國(guó)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式主要 采用政府購(gòu)買(按服務(wù)、人口支付)和政府補(bǔ)貼形式，從城市和農(nóng)村的實(shí)施情況看, 取得了一定的成效：建檔率與群體健康意識(shí)有所提高，婦幼兒保健、預(yù)防接種以及 健康宣傳得以有效開展。不足之處在于：服務(wù)項(xiàng)目開展情況方面，全國(guó)范圍內(nèi)的慢 性病、精神病以及老年人保健的實(shí)施情況并不樂觀，開展率不高甚至疏于管理；衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員方面，工作的滿意度不高，缺乏對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)有的重視； 政府支付力度方面，雖逐年提高支付水平，但總投入的衛(wèi)生資金占國(guó)民生產(chǎn)總值的 比值并不高且支付方式未能很好的調(diào)動(dòng)醫(yī)生與護(hù)士的工作積極性，同時(shí)，政府補(bǔ)償缺乏長(zhǎng)效機(jī)制，使得服務(wù)在一定程度上缺乏連貫性，這些不足之處亟待支付方式采 取相應(yīng)的改革。 評(píng)價(jià)一種支付方式的好壞，并不能單從支付方式本身進(jìn)行界定，而應(yīng)結(jié)合它在 具體實(shí)施過程以及結(jié)果方面進(jìn)行分析。 本文研究的目的是：采取結(jié)果導(dǎo)向的思維模式，并結(jié)合管理學(xué)中的公平公正理 論和經(jīng)濟(jì)學(xué)中的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益理論就支付方式在目前我國(guó)具有代表性地區(qū) 的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室的實(shí)際開展情況是否符合相關(guān)考 評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，探討現(xiàn)有的支付方式是否有利于衛(wèi)生保健的順利開展，是否有利 于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)及員工的工作積極性，尤其側(cè)重于發(fā)掘支付方式的不足，試圖 根據(jù)具體情況分門別類構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支付方式，如：是應(yīng)繼續(xù)采取傳統(tǒng) 的三種模式還是借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)支付的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行革新，是根據(jù)全國(guó)大多數(shù)人的 需求進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)一支付模式，還是依據(jù)各地區(qū)人民的需求進(jìn)行差別和側(cè)重性 對(duì)待，進(jìn)而提出可行性的支付方式改革的政策建議，以便規(guī)范各方行為主體，提高 基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與水平，合理分配人、財(cái)、物資源，轉(zhuǎn)變服務(wù)機(jī)構(gòu)過往被 動(dòng)的“坐等服務(wù)”為積極的“上門服務(wù)”，并提高大眾的健康保健意識(shí)，使多元利 益主體均衡受益，以期更好的促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展，推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均 等化的進(jìn)程。 研究意義：理論方面，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式的研究有助于充實(shí)理論內(nèi) 涵，而不僅僅局限于對(duì)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)支付方式的研究；實(shí)踐方面，合理 的支付方式既能將醫(yī)療資源的分配達(dá)到帕累托最優(yōu)，又能促使行為主體積極主動(dòng)的 提供高品質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，增進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。據(jù)調(diào)查，全國(guó)有三分之二的省 市采取政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)的措施，如遼寧的鐵嶺、山東濰坊等地區(qū)。在推進(jìn)基 本公共衛(wèi)生服務(wù)方面取得了一定的成效，但也存在許多來自經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)方面 影響而帶來的問題，包括：國(guó)家用于公共衛(wèi)生服務(wù)方面的財(cái)政支出逐漸擴(kuò)大，但距 離世界衛(wèi)生組織規(guī)定的衛(wèi)生費(fèi)用支出應(yīng)需占國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP） 5%的標(biāo)準(zhǔn)較遠(yuǎn)， 且在衛(wèi)生總費(fèi)用中，國(guó)家用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體水平不高，目前是104個(gè)億, 占整體水平的12.2%；長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)二元主導(dǎo)制度的弊端以及對(duì)衛(wèi)生工作的重視 度不夠，使得國(guó)家雖對(duì)農(nóng)村采取了財(cái)政傾斜，但是農(nóng)村居民的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)仍比較重且 服務(wù)的利用成效不高，尤其是貧困人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性與利用率方 面；衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件堪憂，醫(yī)療設(shè)備落后、衛(wèi)生資源有限以及全科醫(yī)生 的醫(yī)療技術(shù)水平不高，造成無法提供行之有效的衛(wèi)生服務(wù)，客觀上造成居民小病拖著不看、大病往中大型醫(yī)院就診的情況，加深了醫(yī)療資源的無形浪費(fèi)和“看病難， 看病貴”的惡性循環(huán)。衛(wèi)生投入力度的加大與成效之間存在不容忽略的矛盾。 解決支付方式在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中所遇到的難題不僅應(yīng)加大實(shí) 際財(cái)政投入的力度、穩(wěn)定補(bǔ)償機(jī)制，更應(yīng)根據(jù)內(nèi)外部各種環(huán)境并借鑒國(guó)內(nèi)外基本醫(yī) 療衛(wèi)生服務(wù)支付方式的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)各個(gè)城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行因時(shí)、因地制宜的支付方式 革新，并施以相應(yīng)的配套制度改革。 基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一起構(gòu)成了公共衛(wèi)生服務(wù)的范疇。下面 將對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行回顧，包括國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)基本公共衛(wèi) 生服務(wù)概念的研究、對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究及對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付 方式的研究。 (1) 對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)概念的研究 早在1920年，耶魯大學(xué)教授Winslow便提出了公共衛(wèi)生服務(wù)的概念，1952年 世界衛(wèi)生組織對(duì)其下的定義一直沿用至今。但是基本公共衛(wèi)生服務(wù)卻未能形成明確 統(tǒng)一的概念，各專家從不同研究角度出發(fā)，歸納出如下觀點(diǎn)：1993年世界銀行在世 界發(fā)展報(bào)告中提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)是指基本預(yù)防以及醫(yī)療服務(wù)的一攬子計(jì)劃； 1994年美國(guó)界定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的十項(xiàng)責(zé)任；1995年英美兩國(guó)專業(yè)機(jī)構(gòu)提出 公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)包括健康檢測(cè)與分析、對(duì)流行疾病以及突發(fā)衛(wèi)生事件的應(yīng)急與處 理、疾病的預(yù)防和促進(jìn)健康等方面內(nèi)容；泛美衛(wèi)生組織于2002年提出了 11項(xiàng)基本 內(nèi)容框架；世界銀行的2004年調(diào)查研究報(bào)告將公共衛(wèi)生的范圍歸于基本公共衛(wèi)生 職責(zé)與一般性服務(wù)兩方面。 (2) 對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究 均等化最早起源于西方，但從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來看，國(guó)外基本沒有明確界定基本 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這一概念，只是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化程度以及模式、目標(biāo) 進(jìn)行了不同方面的研究，且有效推動(dòng)了西方國(guó)家的均等化實(shí)踐。代表理論包括：福 利經(jīng)濟(jì)學(xué)、超福利主義、最大最小理論、平均主義、公共產(chǎn)品理論。 (3) 對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式的研究 國(guó)外的許多國(guó)家及地區(qū)已經(jīng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式做出了相關(guān)的研究。早在80年代，東歐的許多國(guó)家就已經(jīng)意識(shí)到衛(wèi)生服務(wù)支付方式的重要性并對(duì)其進(jìn)行了專 項(xiàng)研究，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌對(duì)支付方式實(shí)行相應(yīng)的改革，如捷克采用按服務(wù)項(xiàng) 目付費(fèi)、克羅地亞采取按床日收費(fèi)、哈薩克斯坦實(shí)行按病種單一付費(fèi)等，促進(jìn)了當(dāng) 時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)改革順利的開展、服務(wù)質(zhì)量以及信息體系的健全與完善。韓國(guó)自1997年實(shí)行按照服務(wù)頊目付費(fèi)方式對(duì)提供者進(jìn)行補(bǔ)償，他們認(rèn)為支付方式應(yīng)只補(bǔ)償 服務(wù)成本，因而排斥其他形式的支付手段。美國(guó)的支付方式主要是探討醫(yī)療方面的, 并針對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行，配備公立醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療照顧等措施，并提倡 管理型保健組織的操作。社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)源地的德國(guó)重視社區(qū)衛(wèi)生及籌資模式。由 此可見，國(guó)外對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式的研究也是一個(gè)漸進(jìn)的過程，對(duì)各種支付方 式的界定明確而且通過觀察與實(shí)驗(yàn)的方式評(píng)估了各種支付方式及其組合在質(zhì)量與 成本效應(yīng)上取得的成績(jī)并分析其不足，甚至在不斷的探索過程中提出了更多理念與 措施，但研究領(lǐng)域多集中于基本醫(yī)療或?qū)⒒竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目囊括于公共衛(wèi)生服 務(wù)內(nèi)，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式的單項(xiàng)研究并不顯著。 (1) 對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)概念的研究 我國(guó)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐探索最早可以追溯至上世紀(jì)60年代，甚至在 世界上也是在公共衛(wèi)生工作方面頗有成效的國(guó)家之一，但對(duì)其理論研究較晚。學(xué)術(shù) 界在對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的范疇界定方面仍未取得一致①，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為公 共衛(wèi)生服務(wù)的組成之一，其概念的界定更存在困難。此外，不同歷史階段對(duì)基本公 共衛(wèi)生服務(wù)的范圍提出的不同要求，更使得其概念莫衷一是，難以確定。同時(shí)，國(guó) 內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)是區(qū)別于國(guó)外的衛(wèi)生服務(wù)覆蓋的范圍。 (2) 對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究 城鄉(xiāng)二元制度的影響、衛(wèi)生資源配置方面的不公平、財(cái)政投入的力度不大以及 分稅制的弊端，加之隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的發(fā)展，人們對(duì)自身健康問題的重視以及水 平的提高都在客觀上推動(dòng)了政府及學(xué)術(shù)界對(duì)關(guān)系到民生福祉問題的基本公共服務(wù) 均等化的理論重視和實(shí)踐探索，這都起源于對(duì)公共服務(wù)均等化的研究，比如劉瓊蓮 以及胡善聯(lián)等學(xué)者均在學(xué)術(shù)界初步建立了一套均等化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系氣同時(shí)對(duì)基 本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的項(xiàng)目研究也有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了供給、需求、需要理論之間 均衡的探索，并提出不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，以及不同地區(qū)的項(xiàng)目包皆可依據(jù)其地區(qū)的 實(shí)際情況在國(guó)家的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的基礎(chǔ)之上有所增益。但是，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的概念尚未在學(xué)術(shù)界形成統(tǒng)一的共識(shí)。常修澤氣沈楠?dú)鈩偵?/span>?1等 學(xué)者皆從不同角度對(duì)其提出了比較有代表性的觀點(diǎn)，其認(rèn)識(shí)如下：第一，充分認(rèn)識(shí) 到公共衛(wèi)生服務(wù)均等化在政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)領(lǐng)域的重要性；第二，均等化是相對(duì)的, 是區(qū)別于平均化的概念；第三，對(duì)公共服務(wù)均等化在主客體、內(nèi)涵和判定標(biāo)準(zhǔn)方面 存在一定的爭(zhēng)議。 （3）對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式的研究 基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支付方式是國(guó)家對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)所耗費(fèi)的人、 財(cái)、物的補(bǔ)償制度，對(duì)機(jī)構(gòu)的支付以及提供的衛(wèi)生服務(wù)的支付兩方面，而對(duì)它們的 支付可統(tǒng)一也可分離。雖然基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心）所提供的服務(wù)包括基本衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)兩類，但是在現(xiàn)實(shí)情況中， 無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)際的學(xué)者，他們的研究重心更傾向于醫(yī)療服務(wù)的支付方式，而公 共衛(wèi)生服務(wù)這塊往往被作為與基本醫(yī)療服務(wù)的整體進(jìn)行探索。具體體現(xiàn)在：對(duì)支付 力度的研究表明，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同的地區(qū)采取的財(cái)政撥付力度是不同的，比如城 鄉(xiāng)之間、以及鄉(xiāng)與鄉(xiāng)之間的撥付力度均不同；撥付的水平還根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r有所 改變。對(duì)支付方式的研究則主要集中在對(duì)政府按照服務(wù)項(xiàng)目、人頭以及發(fā)放衛(wèi)生服 務(wù)券的比較上④，限于我國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，客觀上認(rèn)為購(gòu)買服務(wù)的方式能更 好的減輕財(cái)政壓力，提高資金的利用效率，然而這些研究都僅限于宏觀層面。在微 觀研究上，對(duì)各種支付方式的界定和組合成效并未進(jìn)行深入的分析；在政策建議方 面，僅僅局限于對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)營(yíng)問題提出具體的策略。 本研究主要包括以下幾方面內(nèi)容： 首先，明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和外延，指出其與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的區(qū) 別，因基本衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室提供 的服務(wù)分為基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生兩塊內(nèi)容，加之目前大多數(shù)專家研究的領(lǐng)域及 側(cè)重點(diǎn)集中于醫(yī)療服務(wù)方面，無論理論還是實(shí)踐方面，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注 程度都不高，甚至現(xiàn)今大多數(shù)人仍未對(duì)其形成識(shí)別性的認(rèn)識(shí)；其次，借助公平公正 原則、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益作為理論分析工具，對(duì)選取的五個(gè)典型性城鄉(xiāng)基本公共 衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施情況進(jìn)行分析，探討國(guó)家支付機(jī)制在此中所取得的成績(jī)與不足；然 后，根據(jù)上述分析的結(jié)果以及國(guó)內(nèi)外公共衛(wèi)生服務(wù)采取的支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)，探討 其是否符合基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，并對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及從業(yè)人員的支付方 式及相關(guān)配套制度提出相關(guān)的可行性政策建議。 本文通過查閱大量相關(guān)歷史文獻(xiàn)包括中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、各種數(shù)據(jù)庫(kù)，并結(jié)合 現(xiàn)場(chǎng)訪談法，考察我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在全國(guó)具有典型性地區(qū)的開展情況及利益 相關(guān)主體的態(tài)度與體會(huì)，結(jié)合公平公正、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行案例 分析、定性與定量分析，探討支付方式在推進(jìn)這些工作所取得的成績(jī)與存在的不足, 并結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支付方式的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式的優(yōu) 化與整合，進(jìn)而提出可行性政策建議及與之配套的改進(jìn)意見。 1. 基本公共衛(wèi)生服務(wù)及服務(wù)機(jī)構(gòu) 基本公共衛(wèi)生服務(wù)是區(qū)別于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，它是國(guó)家本著實(shí)現(xiàn)“人人享有 基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)并結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情所提出的由國(guó)家出資無條件的面向 全體居民，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室免費(fèi)提供的最基本的 公共衛(wèi)生服務(wù)，側(cè)重于預(yù)防、保健、康復(fù)的九大類項(xiàng)目，分為國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定的 衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以及依據(jù)各地區(qū)具體財(cái)力、健康需求而增加的地方性衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。 它是區(qū)別于臨床路徑和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而側(cè)重于以預(yù)防為主的模式。其具體實(shí)現(xiàn)方式 為：從2009年起，在全國(guó)范圍內(nèi)逐步以轄區(qū)內(nèi)的家庭為單位在自愿的基礎(chǔ)上統(tǒng)一 建立健康檔案并規(guī)范管理；以宣傳、咨詢、講座等形式對(duì)區(qū)域內(nèi)的居民開展健康宣 傳教育活動(dòng)；為0到36個(gè)月齡的兒童定期做好生長(zhǎng)、發(fā)育檢查；定期為65歲以上 的老人做好檢查保健工作；加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后的指導(dǎo)、檢查與訪視；對(duì)患有 “三高”、精神病及艾滋病、結(jié)核病的患者提供接種、防治、指導(dǎo)服務(wù)①。 基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)是以社區(qū)內(nèi)家庭為單位，以全科醫(yī)生為力量骨干， 提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，囊括從宣傳到保健服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站以及以鄉(xiāng) 鎮(zhèn)、村為區(qū)劃前提的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。 衛(wèi)生服務(wù)支付方式是指，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)過程中所消耗的人力、 物力和財(cái)力進(jìn)行補(bǔ)償?shù)闹贫?，又被稱為衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償方式氣是根據(jù)一定單位的 支付水平補(bǔ)償其衛(wèi)生服務(wù)過程所消耗各項(xiàng)成本的方法?；竟残l(wèi)生服務(wù)的支付方 式是由國(guó)家全額或部分出資，對(duì)實(shí)施最基本的衛(wèi)生服務(wù)包各個(gè)項(xiàng)目過程中耗費(fèi)的 人、財(cái)、物的補(bǔ)償，它可以是面向提供服務(wù)的主體——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院，村衛(wèi)生室以及工作人員進(jìn)行服務(wù)購(gòu)買的支付模式也可以是面向居民發(fā)放衛(wèi)生 服務(wù)券的模式。 政府購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)是原本應(yīng)由政府直接舉辦，直接為社會(huì)和人民提供服務(wù)的事 項(xiàng)交付有資質(zhì)的市場(chǎng)或者社會(huì)組織完成，同時(shí)按一定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所提供服務(wù)的 質(zhì)量、數(shù)量進(jìn)行審核后支付費(fèi)用③，即政府代表全體居民向提供機(jī)構(gòu)購(gòu)買相應(yīng)的衛(wèi) 生服務(wù)，目前主流模式是按照服務(wù)項(xiàng)目、人口數(shù)量支付，發(fā)放衛(wèi)生服務(wù)券，采用簽訂合同形式，具體包括服務(wù)類型，數(shù)量、質(zhì)量和按照規(guī)定完成以后政府應(yīng)補(bǔ)償?shù)馁Y 金額。此模型交易成本以及管理成本低，可以有效提高政府資金的利用效率。因?yàn)?是事后行為，不需要政府在前期大量投入資金，從而有效降低財(cái)政成本以及風(fēng)險(xiǎn)。 然而，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)居民消耗衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目； 按人口支付一定程度上保證了服務(wù)項(xiàng)目的普及型，但是在急需的項(xiàng)目方面針對(duì)性不 高；政府面向目標(biāo)群體特別是針對(duì)貧困人口發(fā)放的衛(wèi)生服務(wù)券，居民可以根據(jù)自身 需要選擇滿意的機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，然后由政府用現(xiàn)金進(jìn)行兌換，但存在一些居民對(duì)基 本公共衛(wèi)生服務(wù)的理解不夠，且服務(wù)券也沒有強(qiáng)制性，在一定程度上，居民可能會(huì) 放棄衛(wèi)生服務(wù)的使用，而服務(wù)券的兌換價(jià)格難以補(bǔ)償耗費(fèi)的成本，造成工作人員積 極性低下，甚至出現(xiàn)服務(wù)券的倒賣行為。 政府補(bǔ)貼是指政府面向基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供主體，以資金的方式補(bǔ)貼其提 供服務(wù)的全部或部分成本，居民可直接獲得免費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)。 公共物品是區(qū)別于私人物品的概念，是供人類消費(fèi)，但是又具有非競(jìng)爭(zhēng)性、非 排他性，是收費(fèi)比較困難的自然壟斷物品。其規(guī)模效益比較大而投資又比較高，使 得市場(chǎng)或者私企不愿意或沒有能力去提供。公共物品根據(jù)性質(zhì)可以劃分為： 純公共物品：一切能滿足在消費(fèi)這些產(chǎn)品的時(shí)候并不會(huì)排斥其他人使用，也不存 在使用上的競(jìng)爭(zhēng)特征的物品氣例如：健康普查，居民建檔工作，健康教育，宣傳。 準(zhǔn)公共物品：一切不能嚴(yán)格按照在消費(fèi)產(chǎn)品的同時(shí)具有非排他性的物品，比如 公共衛(wèi)生服務(wù)的疫苗接種，在一定范圍內(nèi)，消耗接種的疫苗并不會(huì)排除他人的使用， 但是超過了界限，就會(huì)對(duì)他人的利用造成影響。 不論是純公共物品還是準(zhǔn)公共物品，他們都具有明顯的社會(huì)與外部效應(yīng)，他們 的配置必須通過國(guó)家的宏觀調(diào)控而不是市場(chǎng)途徑解決，因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制是出于競(jìng)爭(zhēng)條 件的，而且以追求最大利潤(rùn)為目標(biāo)；再加上公共物品前期投入大，惠及全民但是卻 不會(huì)帶來立竿見影的成效，會(huì)使得市場(chǎng)機(jī)制失靈，所以公共物品需要由政府來提供， 也是政府不可推卸的責(zé)任氣國(guó)家在2009年推行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包中便包括準(zhǔn) 公共衛(wèi)生服務(wù)與純公共衛(wèi)生服務(wù)兩大類。只有明確他們的性質(zhì)才能夠確定采取什么 樣的支付方式和支付力度，這是選擇財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的前提條件。 |
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