婦人產后病脈證治第二十一

    問曰,新產婦人有三病,一者病痙，二者病變冒，三者大便難，何謂也

    師曰，新產血虛多汗出，喜中風，故令病痙，亡血復汗，寒多故令變冒，亡津液胃燥，故大便難。

    婦人懷孕周身血及水液盡資養(yǎng)胎之用，至于臨產養(yǎng)胎之血及水液，載胎以出，譬之順水行舟，隨舟下，產后血液虛耗下不待言，陰亡于內，則陽張于外，陰耗陽張，故令腸胃內燥，肌腠外疏，營魄弱而汗液泄，風乘其虛始則中風，風燥傷筋因轉為痙，此即栝蔞桂枝湯證也，脾為統(tǒng)血之藏，血虛則脾精不行，腸胃燥而大便難。此即脾約，麻仁丸證也，血分與陽氣合則溫，與陽氣離則寒，西醫(yī)謂血中無氣者妄也，但內含而不外散耳（血中無氣安有熱度）產后妄血，而陽浮于上，陽浮則表虛而汗出，陰寒襲虛，內藏微陽逆不能支，因致變而上冒，若暴厥狀，此桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯證也。以上三證，并為亡陽傷津要其為大便之難則一，設不大便無所苦不妨徐俟，津液之復，大便自通，雖不治亦可也。

    產后變冒其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出以血虛下厥，孤陽上出故頭汗出，所以產婦喜汗出者，亡陰血虛陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復，大便堅嘔不能食，小柴胡湯主之。

    此申上節(jié)變冒大便難出而發(fā)明，其病理非謂小柴胡湯可通治，變冒大便難也，仲師所以不出方治者，正以證有輕重，劑量可隨時增減也，至不明病理而妄治之，則殆矣。證情由于血虛自當以養(yǎng)血為主，是故產后血虛，不惟桂枝去芍藥加龍骨牡蠣為治標之法，而初非正治，即仲師小柴胡湯亦為大便堅嘔不能食而設，亦非通治變冒，變冒之脈所以微弱者，亦由血虛，血虛則肝陰虧而膽液生燥，少陽之氣上逆，則嘔不能食，嘔則胃燥，津液不能下溉大腸而大便堅，故治此者，但需小柴胡湯以平膽胃之逆，使 膈上津液足以下潤大腸，諸恙可愈，若夫虛陽上浮則但頭汗出，陰虛陽越，則衛(wèi)不與營和，但令助營氣之弱便與衛(wèi)氣相接，其病自愈，曰冒家欲解，必大汗出乃愈者。此即藏無他病，先其時發(fā)汗則愈宜桂枝湯之例也。如營氣過弱異于血實不行，即當去芍藥，陽氣上盛，吸水不降，即當加龍骨牡蠣，可以片言決也，陳修園乃謂小柴胡湯通治變冒及便難，有是理乎，予當治湖南曹姓婦產后冒風惡寒泄瀉之證，經前醫(yī)兩進小柴胡湯，泄瀉雖止，而壯熱頭暈，多汗而喘，一身盡疼，惡露不行，予謂產后百脈空虛，風寒易入，此即惡寒泄瀉所由來，此時不用溫中補虛，反用解外之小柴胡湯張發(fā)其陽氣，因有發(fā)熱頭暈之變，瘀血為陽氣，吸引 不得下行，故身痛，陽氣變冒于上，故多汗而喘，予即認定虛寒，用潞參三錢，炙黃芪三錢，熟地黃二兩，歸身五錢，附子三錢，麥冬四錢，外加姜棗一劑而浮陽減，繼以膠艾湯而惡露通，夫小柴有心湯能致變冒，豈有本變冒而反用小柴胡湯之理，早間見仲師此方，專為大便堅嘔不能食而設，盡以止少陽之嘔逆，留胃液而潤腸燥，并欲下行之腑氣，不為浮陽吸引也，仲師恐人誤為變冒方治，故于節(jié)末另擔大便堅，嘔不能食兩層，二者之中又以嘔不能食為主，然非好學深思心知其意，固未易為淺見寡聞道也。

    病解能食，七八日更發(fā)熱者，為胃實，宜大承氣湯主之

    病解能食，則膽胃氣平而嘔吐止，胃中津液得以下潤大腸矣，（小柴胡湯重用黃芩，令人大便泄，屢驗）乃至七八日更發(fā)熱者，此必非陰虛生熱可知也，但按其脈而滑大，便當乘胃氣之強，用大承氣湯以攻之，所謂曲突從新也，獨怪近世醫(yī)家，遇虛贏之體，雖大實之證，不敢竟用攻劑，不知胃實不去熱，勢日增及其危，篇而始議攻下，有惜其見幾不早耳。

    產后腹中癘痛，當歸生姜羊肉湯主之，并治腹中寒疝，虛勞不足（癘音較急也，陳修園以為緩痛，殊謬誤）

    產后下血過多，其人水分不足，則因虛生燥而大便難，水分過多則因虛生寒而腹中癘痛，當歸生姜羊肉湯，當歸以補血，生姜以散寒，羊肉以補虛，而癘痛可止，惟治腹中寒疝虛勞不足，宜于本方中加生附子一枚，非惟去病兼能令人有子，予于趙振聲妻張氏親驗之，盡前此所以不孕者，以其有痛淋也（每痛必下白物一滴）服此方而痛淋止矣。

    產后腹痛，煩滿不得臥枳實芍藥散主之

    枳實芍藥散方

    枳實燒令黑勿太過，芍藥各等分

    上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，大麥粥下之

    產后腹痛有三，一為虛寒之痛，上節(jié)所謂癘痛是也，一為蓄血之痛，后節(jié)枳實芍藥散治之有愈者是也，一為胃實血不流行之證，即此煩滿不得臥者是也，血少而不能交會于心則煩，胃氣頓滯則滿，胃不和則脹滿而不得臥，方用芍藥以通血分之瘀，枳實以導胃之滯，并用大麥粥，以調養(yǎng)肝脾，但使血分通調中氣疏暢，煩滿自止，煩滿止然后營衛(wèi)調適，臥寐坦然矣。

    師曰，產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有瘀血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利

    下瘀血湯方

    大黃一兩，桃仁三十個，庶蟲三十枚去足熬，按此即地別蟲

    上三味，末之，煉蜜和為四丸以酒升煮丸，取八合頓服之，新血下如豚

    前證為血少不能流通兼胃濁失降之故，故其腹痛，雖與虛寒有別要猶未為實證也，惟用前方不效者，乃可決為產后瘀血，而利用急攻胞中之血，由沖任吸引而上者，經臍下為沖要，故血瘀必著臍下，按下瘀血湯方治，大黃桃仁與抵當同，惟用庶蟲而不用邙蟲水蛭則與抵當異，此二方所以不同者，要不可以不辨也，產后血去既多，不同經閉之證，故不用吮血之蟲類，恐兼?zhèn)靶卵?，庶蟲生于廢穢之中，善于攻竄，而又不傷新血，故于產后為宜，雖亦主經水不利，氣體虛贏者，或宜之，要末可去堅癖之干血也。

    產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，熱在里，結在膀胱也（二句舊認為節(jié)末，今校正）不大便，煩燥發(fā)熱，切脈微實，日晡時更們煩躁發(fā)熱，（此句舊認在日晡句上，無理今校正）不食，食則譫語，至準夜即愈，大承氣湯主之

    產后七八日，無太陽證，則不病痙乃變冒，可知，若少腹堅痛則為產后惡露不盡，外雖無熱，正以熱結在里而血瘀胞中，此節(jié)盡借熱入血室，引起陽明實證，故熱在里二語，當在惡露不盡下。今在節(jié)末，則傳寫之誤也，設證情為熱入血室，則營氣夜行于陽，當得夜分譫語，設但見不大便煩燥發(fā)熱，猶難斷為陽明實證，惟切其脈滑大而實，乃可斷為胃家實，加以日晡所太陰濕土當王，陽氣衰而地中水氣上行，此時不能稍抑其陽氣，反見心中煩亂而手足無所措，熱勢倍于日中，即可斷為陽明亢熱，且不食則已，食即譫語，至準備中陰盛之時，譫語反止，其不為熱入血室而為陽明實證明矣。仲師言宜大承氣湯者，恐人誤認為桃核承氣證也，曾記戊辰年高長順女病此二十余日，已更數醫(yī)矣，其證能食，日晡所必發(fā)壯熱，脈大而實，予用生大黃四錢，厚樸二錢，枳實四錢，芒硝三錢，一劑熱余，即系此證，愚按更倍發(fā)熱四字，當在日晡時煩躁下，傷寒論以日晡所發(fā)熱屬陽明可為明證，反在日晡句上亦誤特訂正之

    陽旦湯方

    桂枝三兩去皮，芍藥三兩，甘草二兩炙，生姜三兩切，大棗十二枚劈，附子一枚，牡桂四兩

    產后之證，肌表空虛，中風較易續(xù)，續(xù)云者，以其虛而易受，故時乘而續(xù)受也，續(xù)而復續(xù)，因致數十日不解，頭微痛，惡寒時時有熱，此皆太陽中風，桂枝湯的證，太陽中風，肌腠閉而皮毛開，故汗出，濕痹肌肉，內困脾陽，故心下悶，傷寒論所謂緊在太陰也，濕在心下，胃不能受，則為干嘔，皮毛之浮汗，但泄水氣而肌理之營氣不得，故雖至數十日，陽旦證依然不減，仍當用桂枝加桂并加炮附子一枚之陽旦湯，以助里陽而發(fā)肌理之汗，其病方愈，所以加牡桂附子者，桂枝湯治其水病

    病久而里陽虛，非加桂附以助之，肌理之汗不出也

    產后中風發(fā)熱而正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之

    竹葉湯方

    竹葉一把，葛根三兩，防風，桔梗，桂枝，人參，甘草各一兩，附子一枚炮，生姜五兩，大棗十五枚

    上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，覆使汗出頸項強，用大附子一枚，皮之如豆大，前藥揚去沫，嘔者加半夏半升洗

    產后中風發(fā)熱起于血去過多而營氣虛寒，風本陽邪易于發(fā)熱，不似寒邪外薄皮毛之內，水氣生寒，必待營熱內抗然后發(fā)熱也，但發(fā)熱而面色赤，則陽變于上，與惡寒時時有熱者異，喘而頭痛則與頭微疼者亦異，夫面正赤為胃熱上薰，痰飲篇可證也。然產后體虛，豈宜胃家未實，加大黃以利之，此一難也，中風表證未罷，固不應急攻其里，但在表之浮陽，吸陽明浮熱上升，于清熱一層，豈宜置之不論而本體又甚虛寒，此二難也。惟喘而頭痛，究為風熱相搏，竹葉湯方治，竹葉葛根以清胃熱，防風，桔梗以散風而定喘，余則仍從陽旦湯意，去芍藥而加入人參，所以去芍藥加人參者，則以陰虛不任苦泄而急于營養(yǎng)之故，傷寒少陰下利，真武湯去芍藥吐下后液虧，桂枝白虎二湯加人參，此其例也，予早年聞北京產婦三日后即服吉林參湯，一月后，產婦氣體如未產時，此其明證，又按本方清太陽陽明風熱，溫脾藏之虛寒與桂枝加葛根湯，栝蔞桂枝湯用意略同，不使陽邪內陷經輸，發(fā)為柔痙，倘亦上工治未病之旨乎。

    婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣竹皮大丸主之

    竹皮大丸方

    生竹茹，石膏各二分，桂枝，白薇各一分，甘草七分

    上五味，末之，棗肉和丸，彈子大，飲服一丸日二夜三服，有熱倍白薇，煩喘者加枳實一分

    婦人乳汁為精血所脂，常見乳子之婦，終年月事不行，可為明證，乳中虛者，或產婦體本虛贏，納殺減少，或因小吮乳過多，乳少不能為繼，于是營陰不足，心中煩亂，胃納既少，生血之原本自不足，加以無壓之吸吮，引動膽胃之火，發(fā)為嘔逆，仲師出竹皮大丸方治，竹茹，石膏以清膽胃之逆，三倍甘草以和中氣，減半桂枝白薇以略扶中陽而清里熱，更用棗和丸，以扶脾而建中，但令胃熱除而殺食增，則生血之原既富，膽胃之上逆自平矣。

    產后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之

    白頭翁加甘草阿膠湯方

    白頭翁，甘草，阿膠各二兩，秦皮，黃連，柏皮各三兩

    上六味，以水七升，煮取二升半，內膠令消盡，分溫三服

    產后下利，寒熱不同，今膽云下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之，此仲師之失辭，不可為訓者也。夫熱利下重，則為白頭翁湯證，加甘草以補中，阿膠以養(yǎng)血，亦第為熱利虛極而設，夫產后血瘀不行，腐敗而下利為熱，血去過急因而受涼而下利為寒，予當于丙午六月治梁姓婦人，因產后納涼下利腹痛，予用附桂炮姜，略加白頭翁秦皮，一劑而利止，所以用白頭翁秦皮者，以新產不無血熱也，所以去黃連柏皮者，以暴受新涼不勝苦寒也，若必執(zhí)成方以治病，與鄉(xiāng)愚用單方何以異哉。