【366】下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也。

陳修園：厥陰陰寒在下，則為下利，脈沉而遲，三陽(yáng)之氣上循頭面，陽(yáng)格于上，則其人面少赤，雖身有微熱，喜其得少陽(yáng)之熱化，但得少陽(yáng)之熱化少，而得厥陰之標(biāo)陰多。其下利清谷者，厥陰之標(biāo)全陷于下可見(jiàn)也。陽(yáng)熱在上，陰寒在下，兩不相接，危在頃刻。惟大具旋轉(zhuǎn)乾坤之手者，取少陰篇大方救之，從陰出陽(yáng)，儼有龍戰(zhàn)于野之象，必郁冒汗出而解。然雖解而病人必微厥，所以然者，其面戴陽(yáng)，陽(yáng)在上而不行于下，下焦陽(yáng)虛故也。

此言三陽(yáng)陽(yáng)熱在上，而在下陰寒之利，猶冀其上下交通而得解也。師于最危之證，審其有一線可回者，亦不以不治而棄之，其濟(jì)人無(wú)已之心，可謂至矣！但此證醫(yī)家托別故而遠(yuǎn)去，病家聽(tīng)于命而不藥，余每遇此，獨(dú)肩其任，十中亦可愈其六七。持無(wú)如三四證治未愈者，受怨招謗，實(shí)徒自苦，至今而不能改者。區(qū)區(qū)此心，如是則安，不如是則不安也。

黃元御：下利而脈沉遲，陰盛之診，脈法：沉為在里，遲為在臟是也。乃其人面少赤，身有微熱者，是脾陽(yáng)欲復(fù)，為陰邪郁遏于皮腠，不能透發(fā)，故外見(jiàn)熱赤也。然陽(yáng)郁欲發(fā)，必不終陷，頃將沖透重陰，汗出而解。但微陽(yáng)孤弱，未能遽突重圍，難免怫郁昏冒，而后外達(dá)皮毛耳。方其郁冒將解之時(shí)，病人必當(dāng)微厥。所以然者，其面之少赤，是謂戴陽(yáng)，戴陽(yáng)者，陽(yáng)根微弱而下虛故也。是即少陰通脈四逆湯證，而此則陽(yáng)復(fù)而能解者也。

劉世禎：此示厥陰病下虛戴陽(yáng)之候。下利脈沉而遲者，里寒而氣陷也。其人面少赤，身有微熱者，表熱而陽(yáng)浮也。復(fù)見(jiàn)下利清谷，則中府無(wú)陽(yáng)，證諦已具，此似里寒外熱，陰逼陽(yáng)泄之證。假令經(jīng)系少陰，必致水火分離，咽痛吐利，脈絕不至，斷無(wú)但見(jiàn)陽(yáng)微陰阻，沉而按遲之象。所以然者，以少陰為陰內(nèi)陽(yáng)外之經(jīng)，里寒外熱，則陰不維陽(yáng)，既失血斂其氣之常，必見(jiàn)陽(yáng)越欲飛之變。病機(jī)至此（《少陰篇》有下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕一條，宜比類(lèi)參究），未有不脈微欲絕者（若脈來(lái)浮散，便為不治）。今證象雖見(jiàn)陽(yáng)浮，脈氣尚能內(nèi)秘。蓋厥陰以氣迎其血，即以陰束其陽(yáng)（闔者收束之義）。證由絡(luò)脈外寒，經(jīng)氣內(nèi)陷，絡(luò)寒則血泣而陽(yáng)微，經(jīng)陷則氣沉而陰阻，此乃陰乘于下，逼陽(yáng)上行，外證雖似少陰，乃據(jù)沉而按遲之脈，決為經(jīng)系厥陰。病機(jī)屬升降之失常，非表里之捍格，故雖見(jiàn)戴陽(yáng)，仍當(dāng)郁冒汗出而解。病人必微厥者，因浮陽(yáng)欲斂，乍而內(nèi)卻，得汗出則營(yíng)氣外和，衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)秘，斯厥回而身熱亦退。所以必郁冒乃汗出解者，以真氣不足，下虛故也。郁冒者，郁悶昏冒之意。戴陽(yáng)者，謂陽(yáng)戴于上，義如冠戴（即陽(yáng)氣上而不下），較陽(yáng)散、陽(yáng)亡之義稍輕。下虛者，謂腎失封藏之守，因令陽(yáng)越于上，總由厥陰之闔未折（《內(nèi)經(jīng)》有開(kāi)折、闔折之文），乃能脈至沉遲，免陽(yáng)氣浮散之變。由此知證隨經(jīng)異，其理至微，且以見(jiàn)厥剛陰外陽(yáng)同，病機(jī)錯(cuò)綜之變，蓋以陽(yáng)伏熱郁者為常，其陽(yáng)浮而外散者，皆合并轉(zhuǎn)系少陰故也（后賢于三陰合并之義，不能究明，故釋三陰病變，多難洞徹，厥利戴陽(yáng)之治，宜茯苓四逆湯加龍骨、五味之屬，消息制方。若不利者，則當(dāng)歸尤為要藥）。

【367】下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。

陳修園：厥陰下利證，前言脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈；又言又微熱而渴，脈弱者，今自愈。皆言得中見(jiàn)之化也。設(shè)不差，乃中化太過(guò)，上合厥陰心包，必隨下迫而清膿血。蓋少陽(yáng)三焦屬火，厥陰心包亦屬火，兩火相并，以有熱故也。

此遙承第三、第四節(jié)而言。

黃元御：下利，脈數(shù)而渴者，陽(yáng)已復(fù)矣，可令自愈。設(shè)利不差，必圊膿血，以其陽(yáng)復(fù)之過(guò)，而有余熱，以傷陰也。

劉世禎：此亦示厥陰下利，病機(jī)進(jìn)退之辨。厥陰為陰中之陽(yáng)，凡水寒木郁之利，必以微偏熱化者，乃為順候。今曰下利脈數(shù)而渴，既經(jīng)系厥陰，則數(shù)中自兼弦象，脈弦微數(shù)，又口渴欲飲，無(wú)躁煩脹滿下重之變，此陽(yáng)和內(nèi)復(fù)，木郁漸升，故知利今自愈。自愈者，謂治之易愈，非待其自瘳也。設(shè)令病仍不差，脈數(shù)日進(jìn)，渴不止而利且益甚，則知陽(yáng)邪過(guò)亢，自必由氣陷血，厥陰為多血之藏，氣熱血燔，榮郁化腐，故知必清膿血。所以清膿血者，血分本自有熱故也。此肝家熱氣有余之證，與肺熱移肝之候不同。脈數(shù)口渴，宜黃芩湯進(jìn)退；轉(zhuǎn)而清膿血，宜白頭翁湯加阿膠、丹皮之屬，消息制方。后治時(shí)利大法，可比類(lèi)化裁用之。

【368】下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者，生，脈不還者，死。

陳修園：下利生死之證，論之詳矣，而茲再言，申其利后。下利后中土虛也，中土虛則不能從中焦而注于手太陰，故脈絕，上貫四旁，虛則手足不溫而厥冷。脈以平旦為紀(jì)，一旦一夜終而復(fù)始，共五十度而大周于身。晬時(shí)為環(huán)轉(zhuǎn)一周。而脈得還，手足溫者，中土之氣將復(fù)，復(fù)能從中焦而注于太陰，故生；脈不還者，中土已敗，生氣已絕，雖手足不逆冷，亦主死。

【述】此言生死之機(jī)全憑于脈，而脈之根又藉于中土也。夫脈生于中焦，從中焦而注于手太陰，終于足厥陰，行陽(yáng)二十五度，行陰二十五度，水下百刻一周。循環(huán)五十度，而復(fù)大會(huì)于手太陰。故脈還與不還，必視晬時(shí)也。陳亮師云：此言下利后死證。諸節(jié)皆言下利，此節(jié)獨(dú)言下利后，則與少陰下利止而頭眩、時(shí)時(shí)自冒者同意也。利后似乎邪去，殊不知正氣與邪氣俱脫之故。晬時(shí)脈還手足溫者，陽(yáng)氣尚存一線，猶可用四逆、百通等法，否則死期近矣，敢望生哉？

此證若是久利脈絕，斷無(wú)復(fù)還之理。若一時(shí)為暴寒所中，至厥冷脈伏，投以通脈四逆、百通之類(lèi)，尚可望其還期，然醫(yī)家之肩此重任亦難矣！

黃元御：利后脈絕，手足厥冷，陽(yáng)欲斷矣。 時(shí)晬 脈還，手足溫者，經(jīng)陽(yáng)來(lái)復(fù)，中氣漸回，如此則生。脈不還者，陽(yáng)絕不復(fù)，死無(wú)望也。

劉世禎：此示陰厥脈絕，病機(jī)生死之辨。蓋下利為三陰共見(jiàn)之候，手足厥冷，亦少厥兩經(jīng)悉具，但病加至于脈絕，則證象必轉(zhuǎn)歸少陰，以少陰主脈，脈絕即心氣內(nèi)絕。凡病而至于脈絕，命根已懸絕如絲，誠(chéng)所謂譬如墮溺，不可為期，短命則死者矣。真氣之能復(fù)與否，當(dāng)以晬時(shí)為斷，晬時(shí)者，曰一周時(shí)也（《說(shuō)文》曰：周年也。蓋晬時(shí)，即俗稱(chēng)對(duì)時(shí)，如今日日中至明日日中之例。蓋對(duì)即晬之訛）。經(jīng)一晝夜五十營(yíng)之度，而脈仍不還，則生機(jī)已盡，故曰晬時(shí)脈還則生，不還者死。又脈還則厥亦自還，始征真氣之復(fù)。若脈還仍手足厥冷如故，則經(jīng)氣已絕，但余燼回光之象，故必脈還而手足溫者，乃可生也。此亦聊示病機(jī)之概。假令細(xì)繹順逆之辨，脈還必仍有胃氣，乃見(jiàn)生機(jī)，非脈動(dòng)應(yīng)手，便可曰還。還者，還復(fù)如故之意，學(xué)者當(dāng)合平辨之義，以參究之。

【369】傷寒下利，日十余行，脈反實(shí)者，死。

陳修園：傷寒下利，日十余行，則胃氣愈臟氣俱虛矣。證虛而脈反實(shí)者，無(wú)胃氣柔和之脈，而真臟之脈見(jiàn)矣，主死。

【述】此言證虛脈實(shí)者死也。

黃元御：下利日十余行，氣泄陽(yáng)虛，而脈反實(shí)者，是胃氣已絕，而厥陰之真臟獨(dú)見(jiàn)也，必死。

《素問(wèn)·平人氣象論》：人無(wú)胃氣曰逆，逆者死，平肝脈來(lái)，軟弱招招，如揭長(zhǎng)竿末梢，曰肝平，春以胃氣為本。病肝脈來(lái)，盈實(shí)而滑，如循長(zhǎng)竿，曰肝病。死肝脈來(lái)，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。玉機(jī)真臟論：諸真臟脈見(jiàn)者，皆死不治也。五臟者，皆秉氣于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨(dú)見(jiàn)。獨(dú)見(jiàn)者，病勝臟也，故曰死。

劉世禎：此示傷寒下利，脈證順逆之辨。《八十一難》曰：脈不應(yīng)病，病不應(yīng)脈者，是為死病。蓋脈證相違，皆為逆候，但必有效象之因，非可以泛論吉兇，妄生舍脈從證、舍證從脈之見(jiàn)。今曰傷寒下利，日十余行，既經(jīng)系厥陰，當(dāng)為肝邪乘脾之利。脈象宜弦而微數(shù)者，為欲愈。若利下至甚，反見(jiàn)弦直堅(jiān)硬實(shí)大之脈，此脾氣素弱，肝邪偏盛，邪勝正奪，則肝之真藏外見(jiàn)，胃之真氣內(nèi)絕，病邪勝藏，攻補(bǔ)兩無(wú)所施，故知必死。蓋陽(yáng)和不至于經(jīng)，則陰精內(nèi)沍于脈（西醫(yī)所謂石灰質(zhì)沉淀者是也，釋詳《脈法》革脈條。西學(xué)能言其物質(zhì)之變，而未詳其致變之由）。假令脈不弦硬平直，但見(jiàn)實(shí)堅(jiān)之象，亦屬脈證相反，仍為大逆。所以然者，下傷胃陽(yáng)者，脈當(dāng)微弱，下傷脾陰者，脈反實(shí)大，有陽(yáng)無(wú)陰故也，脈證相反，必死不治。余藏余邪，皆可類(lèi)推。假令病為暴發(fā)，脈為有胃之實(shí)，則脈真證假，即利下不禁，猶當(dāng)通因通用，何脈證相反之有，此又學(xué)者所當(dāng)辨也。

【370】下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。方十一。

甘草二兩，炙     附子大者一枚，生，去皮，破八片     干姜三兩，強(qiáng)人可四兩

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。

陳修園：谷入于胃，藉土中之氣變化而腐，以成糟粕，猶奉心化赤而為血之義也。若寒傷厥陰，厥陰之標(biāo)陰其盛，谷雖入胃，不能變化其精微，蒸津液而泌糟粕。清濁不分，以致下利清谷，陰盛格陽(yáng)，以致里寒外熱，汗出而厥者，與少陰篇之通脈四逆湯證相似，亦宜以通脈四逆湯主之，啟生陽(yáng)之氣，而通心主之脈。

此言里不通于外，而陰寒內(nèi)拒；外不通于里，而孤陽(yáng)外越。非急用大溫之劑，必下能陰陽(yáng)之氣于頃刻。

黃元御：下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，是少陰通脈四逆證，緣其陽(yáng)弱而氣郁也。少陰陰盛陽(yáng)微，故面見(jiàn)赤色，陽(yáng)郁皮腠，而不得出汗。厥陰陰極陽(yáng)生，內(nèi)胎火氣，故熱盛而汗出。雖見(jiàn)汗出，而陽(yáng)氣猶郁。以其臟氣寒凝，故其經(jīng)絡(luò)郁遏不暢，亦宜通脈四逆也。

劉世禎：此示厥陰病陰逼陽(yáng)泄，里寒外熱之變，亦少厥兩經(jīng)之并病也。下利清谷，脾腎之兩寒也。外熱里寒，陰內(nèi)而陽(yáng)外也。在少陰遇此病變，見(jiàn)汗出即有陽(yáng)散之危，脈象必由沉微轉(zhuǎn)而浮散。今以經(jīng)系膿陰，陰闔未折，故雖汗出而厥，陽(yáng)猶未至離根，脈當(dāng)沉弦而微，甚則乍為不至，此較下利清谷戴陽(yáng)之條，病機(jī)為重。彼由升降之違，此緣開(kāi)闔之失。故一則汗出而厥，一當(dāng)郁冒汗出而解。所以然者，以厥陰為陰外陽(yáng)內(nèi)之經(jīng)，又為陰極生陽(yáng)之藏，即身熱汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未動(dòng)，則猶有陽(yáng)回利止之望，故主通脈四逆湯，大劑急救。本方即四逆湯加人參一兩，是知通脈之功，全資益氣之效。讀方后曰其脈即出者愈，則又知凡脈絕無(wú)脈之證，當(dāng)以晬時(shí)漸還者為順，若脈微欲絕，或乍不至者，必以得湯即出，乃征元?dú)庵購(gòu)?fù)也（按茯苓四逆湯，但云加茯苓一味，知四逆湯本應(yīng)有人參一兩。通脈四逆湯，加人參至二兩，四逆加人參湯，則加人參至三兩也）。

【371】熱利下重者，白頭翁湯主之。方十二。

白頭翁二兩      黃檗三兩      黃連三兩      秦皮三兩

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服一升。

陳修園：厥陰協(xié)中見(jiàn)之火熱而利，謂之熱利下重者，熱郁于下，氣機(jī)不得上達(dá)也，以白頭翁湯主之。

【述】上節(jié)言里寒下利而為清谷，此節(jié)言里熱下利而為下重也，即《內(nèi)經(jīng)》所謂暴注下逼，皆屬于熱之旨也?！稐l辨》云：下重者，厥陰經(jīng)邪熱下入于大腸之間，肝性急速，邪熱甚則氣滯壅塞，其惡濁之物急欲出而不得，故下重也。

黃元御：陽(yáng)回?zé)徇^(guò)，肝氣郁陷，泄利未止，而益以后重，宜白頭翁湯清其郁熱也。

劉世禎：此示厥陰熱利下重之變。熱利者，舉其病因，下重者，舉其病情。熱言肝氣郁熱；下重即后重之互辭。肝熱氣郁下陷，當(dāng)腹中氣下趨而脹重，與氣虛下墜者不同。熱利不必盡下重，熱利延久，或一二日三四日不等，必轉(zhuǎn)下重。利膿血者，治責(zé)血分；利清水者，治屬氣分（利清水涎沃，必腥臭濁穢），脈象當(dāng)沉弦而急。沉弦為肝氣下郁，兼急則化熱之診，宜白頭翁湯主之。白頭翁味苦性寒，入肝膽以制內(nèi)風(fēng)，清營(yíng)熱而通血阻（可以通經(jīng)絡(luò)血?dú)庵簦?/span>，故以為君。秦皮涼肝氣（味苦寒，清肝家氣分之熱，丹皮則清血分之熱）。黃連瀉心火（苦寒入心，瀉心火及上焦熱結(jié)，兼治熱毒瘡瘍）。黃柏苦寒，專(zhuān)走下焦，并入肝腎。此清血熄風(fēng)之妙劑也（利膿血者，加阿膠治之）。蓋苦寒止利之義，即瀉血熱而斂肝氣，因肝熱則膽氣外溢，心榮鼓蕩，血流薄疾，乃化內(nèi)風(fēng)，搏于腸間，遂見(jiàn)暴迫后重之象，清其源而流自靜，亦見(jiàn)病知源之治例也（今生理家所謂膽汁促腸蠕動(dòng)則下利，其義與此正同）。