常某，男，40歲。1974年1月28日會診病例。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
主訴：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　因咳喘反復(fù)發(fā)作三十余年，加重伴心悸浮腫十年余入院?；颊咦杂灼鹈磕昵锒人蕴刀?。1963年后不分季節(jié)經(jīng)常發(fā)病，病情加重，心慌氣憋，不能平臥，下肢浮腫，曾三次出現(xiàn)腹水，同年做肺大泡切除及心導(dǎo)管術(shù)。1974年1月感冒后，上癥復(fù)作而入院。入院診斷：①慢性肺源性心臟病(心肺功能代償期)；②慢性喘息性支氣管炎合并肺氣腫。入院后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療近三周，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，于1974年1月28日急請許老會診。?癥見：顏面及下肢浮腫，咳嗽氣喘，痰多呈白沫狀，胸悶氣短心慌，不能平臥，唇甲青紫，胃脘脹滿，納少口干，尿少，便溏，日二行。舌暗稍脹，苔白薄膩，脈沉細(xì)弦有力。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
檢查：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　面部浮腫，呼吸困難，唇甲紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，右胸背部可見一條約30厘米長之手術(shù)瘢痕，雙肺可聞及干鳴音，心率116次/分，律齊，P2>A2，腹部稍膨隆，肝于劍突下4厘米，壓痛不明顯，雙下肢輕度可凹形水腫。X線胸透：肺氣腫，肺心形心臟；心電圖：心電軸右偏，心率100次/分，肺型P波；血尿便常規(guī)檢查、肝功、腎功等檢查均大致正常。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
辨證：寒濕傷脾，痰濁阻肺，病久正虛，氣血不足。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
治法：急則治標(biāo)，先擬健脾宣肺、溫化寒濕為主，輔以益氣扶正。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
處方：蒼 術(shù) 18g 麻 黃 6g 干 姜 60g 黨 參 30g 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1月29日診：藥晉一劑，小便量明顯增加，由每天750毫升增至1050毫升，浮腫大減。胸脘舒暢，余癥均輕，唯大便每日一行欠爽，舌象如前，脈弦已除，此乃積濕未盡，治宜前法加以推化。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
處方：蒼 術(shù) 12g 麻 黃 6g 干 姜 30g 胡黃連 15g 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1月31日診：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　進(jìn)藥三劑，尿量續(xù)增，濕去癢減，日已不渴，納食有增。舌如前稍潤，此為濕去津復(fù)之象，但下肢浮腫未全消退，大便未暢泄，脈沉滑不起，此乃濕性重著，阻礙氣機之故。治宜溫腎強心，化濕行滯。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
處方：烏附片 30g 麻 黃 12g 細(xì) 辛 9g 胡黃連 24g 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2月4日診：上藥服三劑，尿量繼續(xù)增多(24小時尿量2250毫升)，食欲良好，大便日四五行，量不多。舌暗紅稍紫欲光，脈沉細(xì)滑。此為三焦通利，氣化歸常，濕積速去，氣陰難免有傷。治宜養(yǎng)肝護(hù)陰，強心益氣之法予以扶正。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
處方：白 芍 30g 甘 草 9g 附 子 15g 黃 芪 30g 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2月8日診：藥服四劑，一般情況良好，浮腫全消，胸悶氣短心慌諸癥均除，脘舒納食正常，舌暗苔薄膩，脈細(xì)滑，雙肺尚可聞及少許干羅音以左肺尤甚，大便量少欠暢，此為病久肺氣虛之故，治以強心益氣，活血助化為法。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
處方：生黃芪 30g 五味子 24g 全當(dāng)歸 9g 雞內(nèi)金 9g 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2月14日診：上方共服五劑，后兩劑因主管醫(yī)生加生大黃3克，大便反秘而氣短。余無所苦，舌濕薄膩，脈沉滑左兼弦，此為氣虛濕停，食多積滯之故，治以溫降推化為法。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
處方：胡黃連 9g 干姜片 9g 萊菔子 30g 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
?2月21日診：上方服五劑后，病情基本控制，平靜時無自覺癥狀，唯急劇活動后感氣短心悸，大便量少。舌質(zhì)稍暗，苔薄膩，脈如常。此為濕邪已除而正氣末復(fù)之征。治以斂益心肺、養(yǎng)血助降之法。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
處方：甘 草 30g 五味子 20g 萊菔子 15g 當(dāng) 歸 9g 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
上方連服五劑后復(fù)查心電圖：心率75次/分，余無明顯變化。癥狀緩解，一般情況良好，病情穩(wěn)定，于1974年2月26日出院。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
　　 本例肺心病患者，入院初期雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)治療病情未見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)會診采用中醫(yī)治療而轉(zhuǎn)危為安，其關(guān)鍵所在是辨證精確與用藥得當(dāng)。通過審因辨證，確認(rèn)證屬寒濕傷脾，痰濁阻肺，久病正虛而呈本虛標(biāo)實，按急則治標(biāo)，法以健脾宣肺，溫化寒濕祛邪為主，輔以益氣扶正為治。藥用蒼術(shù)、麻黃為主體，蒼術(shù)以其辛溫之氣味燥濕健脾，使脾氣散精上歸于肺；麻黃辛溫有發(fā)汗利尿，宣通肺氣，通調(diào)下輸之能。肺心病屬中醫(yī)“喘證”、“水腫”之范疇，其發(fā)病與宿疾、正虛、邪客相關(guān)，往往三者相兼而為病。臨床上根據(jù)三者的輕重、主次、程度、范圍的不同而形成不同的病理組合，表現(xiàn)為錯綜復(fù)雜的臨床證候。本案本虛標(biāo)實，證情復(fù)雜，屬重證危候。許氏撥冗而執(zhí)肯，用藥味少量大力猛，實有獨到之處。一診利尿，屬總則治標(biāo)，蒼術(shù)之量三倍于麻黃，利尿作用較強；二診強心，重用附子以強心回陽救逆；三診養(yǎng)陰，以水濕除而氣陰傷，方用白芍、黃芪以益氣養(yǎng)陰；四診斂肺，屬緩則治本，方用五味子以斂肺氣，益氣血。對于這種疑難雜證的治療，許公巖老先生善用小方，分別虛實的輕重緩急，實屬經(jīng)驗獨到。根據(jù)許老臨床實踐體會：蒼術(shù)、麻黃兩藥等量使用，臨證常見有發(fā)大汗之作用，蒼術(shù)倍麻黃則發(fā)小汗，蒼術(shù)三倍于麻黃常見尿量增多，有較強的利尿作用，蒼術(shù)四倍于麻黃雖無明顯之汗、利，但濕邪能自化。本案兩藥同用亦基于上述原理，兩藥協(xié)同健脾宣肺而利尿除濕，輔以干姜溫脾散寒以化濕，佐以黨參益氣扶正，藥后尿量日增，腫消咳止。當(dāng)濕積速去氣陰有傷而邪衰正虛之時，繼以強心益氣，養(yǎng)肝護(hù)陰諸法，藥用生黃芪、烏附片、全當(dāng)歸、生白芍、五味子等以扶正為主，輔以胡黃連、萊菔子、雞內(nèi)金等推降助化以清除余邪，藥后邪去正復(fù)，病情穩(wěn)定，癥狀消失，緩解出院。整個治療過程，謹(jǐn)守病機，把握主癥，對證用藥。同時，方藥簡練，方小藥重，力專效宏，效果卓捷，顯示小方治大病，簡便廉效，有鮮明的獨特風(fēng)格。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明