主任提問(wèn)：洋地黃中毒有何表現(xiàn)？90% 醫(yī)生都會(huì)答錯(cuò)

昵稱30265258 2020-04-22

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當(dāng)大家看到這個(gè)問(wèn)題，有多少人的第一反應(yīng)是「魚鉤樣」改變？然而，這個(gè)答案真的正確嗎？本周「疾病診療」給你解答～

洋地黃類藥物的用法

洋地黃類藥物作為傳統(tǒng)的強(qiáng)心藥物，在臨床上應(yīng)用已長(zhǎng)達(dá)兩百多年。近幾年，隨著心力衰竭治療理念的轉(zhuǎn)變，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑逐漸成為治療慢性心衰的主要藥物，洋地黃類藥物的使用逐漸減少，但在我國(guó)洋地黃類藥物的使用仍較為廣泛。

洋地黃類藥物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黃毒苷、毒毛花苷 K（四種藥物的特點(diǎn)見表 1），其中，地高辛為口服制劑，去乙酰毛花苷和毒毛花苷 K 為靜脈制劑，而洋地黃毒苷既有口服制劑又有靜脈制劑。我國(guó)目前應(yīng)用較多的是地高辛和去乙酰毛花苷。

表 1. 不同洋地黃類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)

除了正性肌力作用外，洋地黃類藥物還可提高迷走神經(jīng)興奮性和頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓及心內(nèi)壓力感受器的敏感性，降低竇房結(jié)自律性、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，具有減慢心率的作用.

目前臨床上洋地黃類藥物主要適應(yīng)證包括：

地高辛可用于房顫患者的心室率控制；
房顫伴快速心室率合并心衰者（LVEF < 40%）可選用靜脈洋地黃類藥物。

不同洋地黃類藥物的用法具體如下：

地高辛

口服常用劑量為 0.125～0.25 mg/d，7 d 可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。對(duì)于 ≥ 80 歲、體重指數(shù) < 18.5 kg/m2 和腎功能異常者可采取 0.0625 mg/d 或 0.125 mg 隔日用藥。

去乙酰毛花苷注射液

靜脈應(yīng)用的方法為首劑 0.2～0.4 mg 稀釋后緩慢靜脈注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg，24 h 總量不超過(guò) 1.2 mg。病情穩(wěn)定后，可改為口服地高辛維持。

洋地黃毒苷片

每日 0.05～0.1 mg。

毒毛花苷 K 注射液

首劑 0.125～0.25 mg，加入等滲葡萄糖液 20～40 mL 內(nèi)緩慢注入（時(shí)間不少于 5 min），2 h 后視需要重復(fù)給藥 1 次（0.125～0.25 mg），總量每日 0.25～0.5 mg。

洋地黃類藥物中毒的識(shí)別

洋地黃類藥物治療窗窄，個(gè)體差異大，且影響血藥濃度的因素很多，除藥物劑量外，影響其吸收、分布和清除的因素發(fā)生改變均會(huì)影響血藥濃度。例如年齡或脂肪存儲(chǔ)增加引起的分布容積改變、低白蛋白血癥引起的蛋白結(jié)合減少、腎功能下降等。

臨床上，洋地黃類藥物中毒的病例并不少見。下面介紹兩招識(shí)別洋地黃類藥物中毒的方法。

1. 牢記洋地黃類藥物中毒的臨床表現(xiàn)

洋地黃類藥物中毒的臨床表現(xiàn)包括心臟表現(xiàn)和心臟外表現(xiàn)兩大類，心臟表現(xiàn)是洋地黃類藥物中毒最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)，而心臟外表現(xiàn)又包括胃腸道癥狀、視覺(jué)異常和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，具體如下表所示：

表 2. 洋地黃類藥物中毒的臨床表現(xiàn)

值得一提的是，服用洋地黃類藥物的患者可能出現(xiàn)一種特異性的心電圖改變（見圖 1），特征包括：

ST 段下垂；
T 波振幅降低及雙相；
QT 間期縮短；
U 波振幅增加；
PR 間期延長(zhǎng)。

由于這樣的心電圖形態(tài)與長(zhǎng)柄勺相似，有學(xué)者把這樣的心電圖改變稱為「長(zhǎng)柄勺樣 ST 段改變」（亦稱「魚鉤樣」改變）。然而，這樣的心電圖改變只提示患者正在服用洋地黃類藥物，而不能說(shuō)明已經(jīng)發(fā)生了洋地黃中毒。

圖 1. 洋地黃類藥物引起的長(zhǎng)柄勺樣 ST 段改變

圖源：臨床心電學(xué)雜志

2. 及時(shí)檢測(cè)血藥濃度

上文說(shuō)到，洋地黃類藥物治療窗窄，且影響血藥濃度的因素眾多，因此應(yīng)用此類藥物（尤其是長(zhǎng)期口服地高辛）時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)血藥濃度。在開始使用地高辛 1～2 周后監(jiān)測(cè)，每 1～3 個(gè)月復(fù)查。

應(yīng)在服用地高辛至少 6～8 h 后抽血，建議血藥濃度維持在 0.5～0.9 ug/L 之間。臨床上，一旦懷疑地高辛中毒的可能，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血藥濃度。

地高辛中毒不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度 > 2.0 ug/L 時(shí)，但低鉀、低鎂、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)即使血藥濃度較低也可發(fā)生中毒。

因此地高辛不良反應(yīng)及中毒的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、用藥情況及血藥濃度綜合判斷。

洋地黃類藥物中毒的處理

1. 立即停藥

一旦懷疑洋地黃類藥物中毒，應(yīng)立即停藥，即使只有臨床癥狀而無(wú)血藥濃度檢測(cè)結(jié)果。

大部分洋地黃類藥物中毒引起的癥狀停藥后可自行緩解。應(yīng)將患者安置在備有心肺復(fù)蘇，可以立即實(shí)施電除顫的監(jiān)護(hù)區(qū)域。每隔 5～15 min 左右監(jiān)測(cè)一次生命體征（血壓、心率、血氧飽和度等）。

及時(shí)完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化（包括電解質(zhì)、肝腎功能）、心肌酶、血?dú)夥治龊退幬餄舛葴y(cè)定等。

2. 注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂

糾正低鉀血癥和低鎂血癥，應(yīng)予口服或靜脈補(bǔ)充鉀和鎂，尤其應(yīng)將血鉀補(bǔ)充至 4.5～5.0 mmol/L。但存在高鉀血癥、竇房阻滯、竇性停搏及高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁止補(bǔ)鉀。

Mg2+ 和 K+ 具有協(xié)同作用，能預(yù)防和對(duì)抗洋地黃中毒引起的心律失常，因此補(bǔ)鉀的同時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)鎂。緊急補(bǔ)鎂時(shí)可用 10% 硫酸鎂 10～20 mL 緩慢靜脈注射；一般可用 1%～2% 的硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴。

3. 藥物對(duì)癥

大量服藥或近期服藥者可用活性炭（首次 1 g/kg，后改為 0.5 g/kg，q 4～6 h）阻止藥物進(jìn)一步吸收?；钚蕴靠赏ㄟ^(guò)胃管給藥。

苯妥英鈉可與洋地黃類藥物爭(zhēng)奪 Na+-K+-ATP 酶，具有解毒效應(yīng)，緊急情況下可采取 100～200 mg 加注射用水 20 mL 緩慢靜注；如情況不緊急，可選擇口服。

4. 處理心律失常

出現(xiàn)緩慢性心律失常，無(wú)癥狀者在停用藥物的基礎(chǔ)上可密切觀察，有癥狀者可給予阿托品、異丙腎上腺素，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可植入臨時(shí)起搏器。

出現(xiàn)快速心律失常時(shí)，由于電擊能誘發(fā)室顫，一般情況下不采用電復(fù)律，這是臨床上電復(fù)律為數(shù)不多的禁忌證之一。電復(fù)律僅作為最后一種治療選擇，如果有必要，使用低能量（10～20 J），并做好治療心室纖維顫動(dòng)的準(zhǔn)備。

出現(xiàn)室性心律失?？蛇x用利多卡因。由于胺碘酮不僅增加地高辛的血藥濃度，且在治療快速性心律失常的同時(shí)可能引發(fā)緩慢性心律失常，故不作為洋地黃類藥物中毒所致心律失常的治療選擇。

5. 地高辛特異性抗體 Fab 片段

地高辛特異性抗體 Fab 片段廣泛地分布于組織中，將地高辛從心臟組織結(jié)合位點(diǎn)上置換出來(lái)。臨床應(yīng)用適應(yīng)證包括：

嚴(yán)重室性心律失常；
阿托品治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩；
血鉀升高（特別是血鉀＞ 5.5 mmol/L）；
地高辛穩(wěn)態(tài)血清濃度：成人＞ 10 ug/L，兒童＞ 0.5ug/L；
單次的攝入量：成人＞ 10 mg 或兒童＞ 4 mg；
聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯藥和 β 受體阻滯劑；
心臟驟停；
臨床狀態(tài)差或臨床狀態(tài)迅速惡化。

Fab 的所需劑量可按兩種方式計(jì)算：

如果已知攝取的地高辛劑量，劑量（瓶數(shù)）＝人體攝入的地高辛總量（mg）/0.5 mg；
如果已知達(dá)到穩(wěn)態(tài)的地高辛血藥濃度，劑量（瓶數(shù)）= 血清地高辛濃度（mg/mL）× 體重（kg）/100。

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來(lái)自：昵稱30265258 > 《心腦血管病》

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