明日印象喜歡了華祥醫(yī)塾的博文

  前言  

  整理以往學(xué)習(xí)工作筆記時(shí)，發(fā)現(xiàn)最初跟隨朱良春老師學(xué)習(xí)的筆記，其中一篇《脈學(xué)雜談》重讀數(shù)遍仍很有收獲，查閱文獻(xiàn)及《朱良春全集》也未收入?？鬃游崛杖∥嵘碇弧皞鞑涣?xí)乎”，溫故而可知新，重讀朱老師《脈學(xué)雜談》仍有重要理論實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)意義，故重新整理，供同道一起學(xué)習(xí)參考。

一、脈診的發(fā)展簡史

《內(nèi)經(jīng)》云：“能合脈色，可以萬全”（《五臟生成篇》）。公元280 年，晉代王叔和，集漢以前脈學(xué)之大成，撰寫了第一部脈學(xué)專著《脈經(jīng)》。其后六朝五代高陽生所著《脈訣歌括》，元朝戴同父所著《脈訣刊誤》，明朝張世賢所著《圖著脈訣》，清代王幫傅所著《脈訣乳?！罚?jīng)甚博，說理透達(dá)。

元代滑伯仁著《診家樞要》，將脈診分陰陽，言簡意賅；寸、關(guān)、尺、五臟六腑分布最詳。明朝張介賓所著《景岳全書·脈神章》發(fā)微啟蔽，其中獨(dú)論及胃氣解為最精華部分。李中梓《診家正眼》談兼脈較詳細(xì)。李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》通俗易懂。清代《張氏醫(yī)通》的作者張璐，所著《診宗三昧》，后世評：“與李氏《瀕湖脈學(xué)》同一精密之作”（《鄭堂讀書記·醫(yī)學(xué)類》）。清末民初王雨三《治病法軌》，注重以脈理立言，以脈理為醫(yī)者至切只要之法，提出兩側(cè)對比，找出偏盛偏衰。清代周學(xué)霆著《三指禪》強(qiáng)調(diào)“對待”，認(rèn)為“人之一身，不離陰陽，而見之于脈，亦不離陰陽，浮、沉、遲、數(shù)，陰陽相配之大者也，舉其余而對待訓(xùn)之。事以相形而易明；理以對勘而互見。如洪與伏對，滑與澀對，長與短對，虛與實(shí)對等等”。

二、切脈的重要性

掌握脈學(xué)不只憑脈知病，更主要是要憑脈用藥，分析陰陽虛實(shí)寒熱。掌握脈學(xué)用藥比單純癥疾可以更為本質(zhì)、全面（因?yàn)榘Y疾的反應(yīng)有時(shí)是片面或相反、虛假的）?！吧崦}存證”是不存在的，“舍證存脈”是可以的。外癥往往似是而非，或與本質(zhì)相去甚遠(yuǎn)。治病的療效不高，當(dāng)歸罪于脈學(xué)不精，“病有千變，而脈終不變”。病之外情雖同而本質(zhì)則決不同，在掌握一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床反復(fù)實(shí)踐，依脈選方定藥，可明顯提高臨床療效。

三、脈象的歸類與簡化

28 種脈象加之排列組合，紛亂而繁雜，尤其初學(xué)者更難以入門，故應(yīng)歸類簡化入手，如八鋼脈：浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、大、小，能由博返約。而朱氏主張16種：浮、沉、遲、數(shù)、洪、濡、芤、緊、弦、緩、滑、澀、促、結(jié)、代、牢。實(shí)用而不過簡。

四、獨(dú)取寸口與寸、關(guān)、尺臟腑分配

李時(shí)珍臟腑分配較為合理（尤其腑分配），大、小腸位居下焦，應(yīng)定位在關(guān)部，而不應(yīng)在寸部。并指出“兩手六脈，皆肺之經(jīng)脈也，特取此以候五臟六腑之氣耳，非五臟六腑所居之地也”。寸、關(guān)、尺分候臟腑，是根據(jù)天一生水，地二生火的五行變化規(guī)律排比的。譬如一根竹管，依法制成簫、笛，幾個(gè)同樣的孔眼，可吹出五聲八韻，抑揚(yáng)頓挫，繞梁不絕。其變化之妙，全在孔眼的位置和聲波震蕩的輕重起伏耳。

五、脈診中的胃、神、根的重要作用

胃氣、神氣、根（即根本）對觀察疾病的正邪盛衰進(jìn)退起了很大作用，還有對疾病的預(yù)后也是關(guān)鍵作用。

（一）胃氣—指脈搏過程中，有一種悠揚(yáng)緩和、從容不迫之姿態(tài)，即所謂“平脈”。若失去胃氣者，是急迫不勻，是真臟脈見，預(yù)后不佳，平素即是根據(jù)胃氣之有無，多少來區(qū)分平脈、病脈。疾病之進(jìn)退、順逆也應(yīng)視其胃氣之多少、存亡。七怪脈或十怪脈說明胃、神、根三者皆絕（死脈）。

（二）神—是一抽象名詞，然具有統(tǒng)率一切的職能；

脈有神是指脈來有力且和緩之意，柔軟之中而有力，《內(nèi)經(jīng)》謂“得神者昌，失神者亡”。臨床目眩睛迷，大肉盡削，謂失神；呼吸急促、微弱、循衣摸床、語無倫次，神情淡漠，多為神亡之兆。

（三）根—有兩種看法，一是兩手尺部，尺脈無者，

多預(yù)后不好；另一種說法為沉?。ㄖ匕矗┎坏剑姴坏矫}，即為無根，陰陽離絕，失去相互維系，臨床見洪大散亂（無神）且沉取不見者預(yù)后不良。另脈微欲絕或脈不出也見于濕熱壅遏，阻絕脈氣不出，陰邪閉脈，此時(shí)外癥多見煩躁，還有寒氣閉塞胞宮者，脈也不易取。如圖示：

六、脈證從舍的問題

現(xiàn)象是本質(zhì)的反映，但不等于就是本質(zhì)?，F(xiàn)象只從某一角度反應(yīng)了本質(zhì)的部分，但有時(shí)會出現(xiàn)假象。馬克思：“如果現(xiàn)象形態(tài)和事物的本質(zhì)能合而為一的話，所有的科學(xué)實(shí)驗(yàn)都成為多余的了”。脈證不符則說明疾病的表現(xiàn)僅為一部分，而真正的本質(zhì)并未暴露出來。我認(rèn)為脈多反應(yīng)病之本質(zhì)，然某些情況下因其他病機(jī)因素（可通過詳細(xì)診察尋找）影響而表現(xiàn)出異常的脈，應(yīng)從全面分析排除這些因素，如某些早期腫瘤等（此時(shí)應(yīng)病證結(jié)合）?！秱?/span>·平脈法》曰：“脈病人不病者，名曰行尸”，“人病脈不病者名曰內(nèi)虛”。

病脈不符可見于以下情況：

1.病人體質(zhì)特殊

陰虛陽亢者外感，脈多浮而洪，而不是浮而緊。肥人肌肉豐腴，脈多沉，雖受風(fēng)寒也難見浮。瘦人肌肉瘦削，稍受風(fēng)寒即見浮。還有有外傷史者脈多不足。

2.發(fā)病新久有異

新病氣血尚未逆亂，可見“形病脈不病”。然暴病如大失血可脈沉如絲或不見或芤。

3.痰食

阻遏氣血，反可見脈不出。

七、脈證的順逆

某證見某脈為順，癥實(shí)脈實(shí)為順，癥實(shí)脈虛為逆，反之亦然，以把握疾病之本質(zhì)。水不涵木，陰虛陽亢，脈浮大無根是陰陽離決，為逆。類中風(fēng)，脈迫大而急為逆，細(xì)小緩為順。熱病汗后，脈靜身涼，邪退正安為順，反之為逆。陽癥見陰脈，正不勝邪，預(yù)后不佳。陰陽平衡，相互維系，至關(guān)重要。

八、掌握脈診的幾種方法

掌握正確方法，虛心鉆研是完全可以學(xué)會的。“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”，徐洄溪曰：“脈雖變化不定，而陰陽表里寒熱虛實(shí)之應(yīng)于指下者，又自有確乎不易之理，思之思之，鬼神將通之耳”，“況有象可求，學(xué)者精勤，則熟能生巧，三指多回春之德矣”，“夫脈理淵微，須心領(lǐng)神會，未可以言求”，“只可意會，不可言傳”。

診脈時(shí)最好要雙手同時(shí)切脈，更利于對比體會。脘后高骨定關(guān)（以中指），三指間正常身高者以一米粒大小為間隔，可舉、按、取，可三指按脈（總按法），也可單指?。▎伟捶ǎ?。

（一）學(xué)習(xí)脈診應(yīng)窮本溯源，由博返約而歸于《內(nèi)經(jīng)》，然臨床應(yīng)用日久，又不只局限《內(nèi)經(jīng)》。

（二）學(xué)習(xí)脈診二步法：

1.從癥辨脈：癥疾可分為寒熱、虛實(shí)、陰陽兩大類，明確其基礎(chǔ)脈象，了解每病之主癥，主脈，從總體上了解，從實(shí)踐上可辨別。

2.從脈辨證：在第一步基礎(chǔ)上，以脈為主，然不可偏，應(yīng)用其他望、聞、切有機(jī)結(jié)合。如芤脈兼虛數(shù)，掌心熱舌質(zhì)紅，多上部（肺）出血，芤而大，多見下部（腎、膀胱）出血。浮而澀是外邪兼血瘀，浮而滑多為兼食積，浮而洪屬虛熱，浮數(shù)而不發(fā)熱多為癰疽將發(fā)。

（三）柯韻伯所述，脈有十種，陰陽兩分可參考。浮、沉是脈體，大、弱是脈勢，滑、澀是脈氣，動、弦是脈形，遲、數(shù)是脈息。并以此：

1.對看，浮為表，沉為里，滑為血多，澀是氣少。

2.正看，浮大滑動數(shù)，為有余，陽盛而陰病；沉細(xì)弱澀遲，屬陰，陰盛而陽病。

3.反看，夫陰陽在天地之間，有余時(shí)，又有其不足之對

立面。

4.互看，浮弦、浮澀，陽中有陰；沉滑，陰中有陽。

（四）區(qū)別陰陽的診脈法

沉、遲、細(xì)、澀、微屬陰脈，主陰病；浮、數(shù)、大、滑、

洪屬陽脈。

病情多變復(fù)雜時(shí)，體現(xiàn)之脈也不同，“陽消陰長”，由陽入陰為病勢轉(zhuǎn)甚，陽浮陰退為向愈。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。

陽脈兼見陽脈為純陽之脈，如滑數(shù)。

陰脈兼見陰脈為重陰之脈，如沉遲（為陰盛而陽衰）。

陽脈兼見陰脈，如浮而遲（緩），為陽中有陰之象，陰氣伏于陽脈之中，需防有陽亡之變，治應(yīng)固其陽氣。

陰中有陽之象，多為陰虛之勢而陽邪不得發(fā)越，邪陷于陰，陰守其本，治本存陰。

（五）四診合參

程序?yàn)橥⑶?、問、聞，先望、切得出一個(gè)概念，通過問診來印證，望問是病標(biāo)，經(jīng)切探其本，脈癥應(yīng)密切結(jié)合。

（六）三個(gè)對比法

寸、關(guān)、尺三部對比，二手對比，三候?qū)Ρ龋ǜ?、中、沉），以知陰陽臟腑間的消長關(guān)系。

芤脈，見于右寸肺出血，見于右關(guān)胃出血，見于尺（下焦）多見下焦出血，如尿血、腸、子宮出血等；或出血前兆也可見此脈。左關(guān)弦，病多肝旺；左關(guān)弦而右關(guān)弱為肝強(qiáng)脾弱；重按無力，輕取見弦，多見木旺克土；浮、沉正常，中取乍大乍小，多見腹痛或與蟲積有關(guān)。

兩尺部脈緊，多為感受寒邪、腰痛。

高血壓患者，有的可見寸、關(guān)弦勁，尺弱，如左尺弱，多水虧火旺，應(yīng)滋陰潛降；如右尺弱，多命火式微，虛陽上越，當(dāng)引火歸元，溫陽攝納。

（七）三部分屬臟腑的舉例

1.左寸脈數(shù)，心經(jīng)有熱，癥見心中煩熱，口渴欲飲，舌紅，口舌生瘡，兩目赤痛，煩躁不寐或譫語，移熱小腸，可見尿血赤痛。

2.左關(guān)脈弦數(shù)，說明肝膽有熱，可見肝火上炎，目赤腫痛，眩暈脅痛，易怒潮熱；肝膽相表里，膽熱則胸脘煩悶，口苦，夜寐不安，寒熱往來，耳聾，胸脅苦滿。

3.左尺細(xì)數(shù)而弱，說明陰份不足，而左尺沉遲無力，多為陰損及陽，陽虛不能攝納。

4.右寸脈數(shù)，說明肺有熱，發(fā)熱煩渴，咽喉腫痛，咳嗽痰稠，鼻干衄血，移熱大腸，便秘腹痛。

5.右關(guān)脈數(shù)，說明脾胃有熱，脾為濕土，濕熱蘊(yùn)郁中焦，腹?jié)M而脹痛，納谷不馨，瀉利或腹乍痛乍止，移熱于胃，口渴欲飲，嘈雜不安，口穢糜爛。

6.右尺沉遲，命火式微，可見五更瀉，腰腿痛，浮腫。

（八）寸關(guān)尺、上下左右合參是診脈的重要一環(huán)

1.左寸與左尺，是心腎辨證關(guān)系，兩者本應(yīng)水火（坎離）相寄。左寸微而左尺弱，多心陽虛弱、腎陰虧損，水火不寄，癥多見眩暈健忘、心神不安失眠，腰痛滑精。

2.左關(guān)與左尺，肝腎乙癸同源（肝腎同治，有母子關(guān)系，瀉肝即瀉腎，補(bǔ)肝即補(bǔ)腎）。左關(guān)弦，左尺細(xì)弱，為水虧木旺，多見眩暈腰痛，舌紅煩躁，男夢遺滑精，女帶下陰癢。

3.右寸與右尺，如右寸虛右尺弱，為肺氣虛而命門火衰，治宜溫腎納氣。

4.右關(guān)與右尺，如右關(guān)虛，右尺弱，為脾腎陽虛，火不生土，多見畏寒肢冷，五更瀉。

（九）左右兩手，三部陰陽平衡相互辨證

1.左寸數(shù)，右寸微，心火旺克及肺金，癥多見喘咳，制宜清熱降火。右寸浮而數(shù)，左寸弱，多見肺金受外感邪熱而“逆?zhèn)餍陌薄?/span>

2.左關(guān)弦，右關(guān)微弱，肝強(qiáng)脾弱，治宜柔肝安脾。

3.右尺實(shí)，左尺虛，治宜壯水之主；左尺實(shí)，右尺虛，宜益火之源。

結(jié)語：

朱良春老師曾說：“觀當(dāng)今中醫(yī)界，言脈者泛泛，重脈者寥寥，部分中醫(yī)僅視脈為裝點(diǎn)門面的形式而已，令人慨嘆！脈診向來為中醫(yī)學(xué)不可或缺的傳統(tǒng)診法之一，雖居四診之末，卻負(fù)冠冕之譽(yù)。”又說：“我70年來的實(shí)踐體會確是信而有證，歷試不爽的?！敝鞄煹难詡魃斫蹋刮沂芤娼K生。50余年的臨床，雖屢得驗(yàn)證又深覺愚鈍學(xué)淺，所幸初涉臨床得大師恩澤，銘感五內(nèi)，緬懷恩師。