國醫(yī)大師李玉奇 治療哮喘醫(yī)案

1.中醫(yī)對哮喘病因病機認識

哮喘首次出現(xiàn)于朱丹溪的《丹溪心法》中：“偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣?！闭J為哮喘“專主于痰”，并提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。《難經(jīng)·四十難》曰：“形寒飲冷則傷肺”，而《景岳全書·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即作者，名曰哮喘”，《證治匯補·哮病》曰：“哮即痰喘之而常發(fā)者，因而內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。中醫(yī)先賢對哮證的論述頗多，綜上可認為伏痰為哮病之宿根，由于宿痰內(nèi)伏于肺，復加外感、飲食、情志、勞倦等因素，以致痰阻氣道、肺氣肅降失常、氣道攣急，喉中哮鳴有聲。

2.中醫(yī)對哮喘治療的認識

仲景首創(chuàng)哮喘病的治療原則，針對哮喘病病發(fā)部位在肺，而肺系疾病每與痰飲有關，《金匱要略·痰飲咳嗽病·脈證并治》提出：“病痰飲者，當以溫藥和之”的治則。根據(jù)統(tǒng)計：仲景辨治肺系疾病設方?22?首，均與痰飲所致有關。其中射干麻黃湯被后人稱為治哮之祖方。另外有麻黃湯、小青龍湯、大青龍湯、越裨湯、麻黃附子細辛湯，均以麻黃為主藥設方治療。朱震亨《丹溪心法》指出哮喘病“專主于痰”，其治法概括為：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪為急”，成為后世醫(yī)家一直尊崇之治療大法。葉天士治喘提出了“在肺為實、在腎為虛”的綱領?！夺t(yī)宗金鑒》將哮病分寒熱虛實四類，主張按外寒傷肺、飲停、火郁、痰盛、氣虛、腎氣虛寒立方。在方藥方面，孫思邈《備急千金要方》有瀉肺散、喘息方、橘皮湯、厚樸湯等對癥治方的記載。許叔微《普濟本事方》設“紫金丹”，以砒劑專制哮喘，除“肺竅中積有冷痰”。秦景明《癥因脈治哮病》總結哮病之冶：“身發(fā)熱者，外有感冒，先解表，前胡蘇子飲、防風瀉白散，佐以化痰之藥；身無熱無外邪，消痰理氣為主，二陳湯、三子養(yǎng)親湯、小半夏湯；伏痰留飲，結成巢臼，控涎丹、滾痰丸，量情選用”，以此法治哮喘屬實證者。李士材《醫(yī)宗必讀喘》認為哮病其因甚多，然總不外乎痰火內(nèi)郁，風寒束于外，主張用蘇子、枳殼、桔梗、防風、半夏、瓜蔞、茯苓、甘草一方統(tǒng)之，冬加麻黃，夏加石膏，寒加生姜。

醫(yī)?案

初診：洪某，男，25歲。以“咳喘，胸悶，氣短反復發(fā)作半年余”為主訴?；颊哂诎肽昵案忻昂蟪霈F(xiàn)咳嗽，喘促，感冒病愈后仍時有發(fā)作咳嗽，伴胸悶氣短，于醫(yī)大做肺CT檢查未見異常征象，查過敏源示霉菌及花粉過敏，被診斷為：“氣道高反應”，予抗過敏、緩解支氣管痙攣等藥物治療，癥狀暫時得以緩解，然發(fā)作日漸頻繁，故于2004年3月17日來診。癥見：咳嗽微喘，咯痰，痰黏色白，量不多，伴胸悶，氣短，汗出，面赤，鼻煽，二便正常。查：痛苦面容，面微赤，呼吸略促。舌紅，苔薄白，脈弦滑。

患者感冒風寒后，邪襲于肺，肺失宣肅，水液聚而為痰，隨氣逆而發(fā)為咳；胸陽被寒所遏，陽氣不振，痰飲不化，留于膜原之上，每遇外感而牽動伏飲，痰隨氣升，壅塞氣道，致肺氣郁閉故見胸悶、喘息、氣短之征；咳喘耗傷肺津，久而肺燥，故痰黏量少；肺氣不得宣發(fā)，故見面紅，鼻煽，迫津外泄，則見汗出。舌紅示內(nèi)有郁熱，薄白苔示病邪尚淺，脈弦滑主痰氣郁結。

中醫(yī)診斷：咳嗽，肺氣郁閉證。?治則：開郁降氣，化痰平喘。?方藥：瓜蔞薤白白酒湯加減。藥用：枇杷葉15?g，白前15?g，瓜蔞20?g，薤白15?g，桃仁15?g，黃連10?g，甘草10?g，杏仁10?g。加白酒一盅，6劑水煎服。

囑避免去公共場所及密閉的房間，經(jīng)常通風，忌生冷海鮮，調(diào)情志，勿過勞。

二診：患者自覺憋悶感好一些，時有咳嗽，痰量減少，色白，睡眠欠佳。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑?；颊呖却Y已有改善，然頑痰難化，郁熱難除，熱擾心神，則夜臥不安。故治療應加強清肺化痰之力。治以清熱化痰，行氣解郁之法。使痰火得清，痰飲得化，痰氣得降，痰郁得解。加用蘇子、白芥子降氣化痰，海藻軟堅散結，通行水氣，桑白皮清肺衛(wèi)氣分之熱邪，諸藥散郁行氣化痰，藥不同而功效同出一轍。治以清熱化痰、行氣解郁之法，方用瓜蔞薤白白酒湯加減。

藥用：瓜蔞25?g，半夏15?g，薤白15?g，黃連15?g，桃仁15?g，茯苓20?g，桑白皮20?g，海藻（單包）20?g，蘇子15?g，白芥子15?g，酸棗仁20?g。6劑水煎服。

三診：患者精神煥發(fā)，一如常人，偶咳，無喘促、氣短、胸悶等癥。遂囑其按上方繼服6劑以鞏固療效，鏟除余邪。

按

痰遇溫則行，得氣則運，瓜蔞理氣寬胸，滌痰散解；薤白溫通滑利，行氣解郁；佐以辛散溫通之白酒行氣活血，共奏通陽散結、行氣去痰之功。枇杷葉性苦微寒，清肺化痰，降逆止咳，白前辛苦微溫，降氣化痰，二藥寒溫相佐，取其降氣之功；黃連清上焦肺熱，桃仁、杏仁潤肺止咳平喘，且桃仁兼有活血通瘀之能，更可助血行氣暢，有利于肺氣宣降條達。甘草益氣補中，去痰止咳，兼具調(diào)和諸藥之性，使寒溫調(diào)，氣血調(diào)，緩急而平息。全方藥味不多，然化痰行氣之藥味正中其要，直達病所，方小而功效，實取決于辨證之精準，藥味選用之優(yōu)良。方取得事半功倍之療效。