2020年4月8日 星期四

住院醫(yī)師：張翔

指導(dǎo)教師：劉靜

教學(xué)解讀：劉靜

教學(xué)補(bǔ)充：岳金波

一、病例匯報(bào)

二、教學(xué)解讀

三、教學(xué)補(bǔ)充 前列腺癌大分割放療

2018年10月，美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（ASTRO）年會(huì)，美國(guó)，San Antonio

ASTRO會(huì)議“Guidelines Session”推出前列腺癌大分割放療指南

該指南已經(jīng)于2018年10月份發(fā)表在紅皮雜志子刊PRO雜志上

前列腺癌大分割放療的生物學(xué)基礎(chǔ)：因?yàn)榍傲邢侔│?β值較低，大分割放療可以提高前列腺癌的放療增益比

關(guān)于前列腺癌大分割放療，單次劑量的定義：中等強(qiáng)度大分割放療2.4-3.4Gy/次，超大分割≥5Gy/次

該指南制定來源于2016-2017年之間在權(quán)威雜志上發(fā)表的4個(gè)重要的臨床試驗(yàn)

前列腺癌大分割放療的臨床應(yīng)用在逐年增加

該指南制定目的是為了提供前列腺癌大分割放療的療效、毒性和對(duì)生活質(zhì)量的影響

前列腺癌大分割放療核心問題1：大分割放療療效是否能與常規(guī)分割相媲美？

前列腺癌大分割放療療效數(shù)據(jù)主要是來源于4個(gè)重要的臨床試驗(yàn)（紅框部分）：CHHIP, HYPRO, OCOG PROFIT, RTOG 0415，這4個(gè)臨床試驗(yàn)均是在最近1-2內(nèi)在權(quán)威雜志上發(fā)表了最終結(jié)果

4個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，前列腺癌大分割放療療效與常規(guī)分割放療療效相當(dāng)

核心問題1指南推薦：對(duì)于低危前列腺癌，如果患者拒絕密切觀察，可以給予中等強(qiáng)度的大分割放療（強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)；專家共識(shí)100%）；對(duì)于中危前列腺癌，可以給予中等強(qiáng)度的大分割放療（強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)；專家共識(shí)100%）。

4個(gè)重要的臨床試驗(yàn)中，一半以上是中危前列腺癌患者，高危患者是否可以給予大分割放療呢？

通過對(duì)CHHIP和HYPRO臨床試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，高、中、低危之間應(yīng)用大分割放療，并沒有治療效果的異質(zhì)性。

因此對(duì)于高危前列腺患者，可以給予大分割放療，但如果需要給予盆腔淋巴結(jié)預(yù)防性照射，則不推薦大分割放療（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)94%）。

其他因素，如年齡是否對(duì)治療選擇有影響呢？患者年齡、基礎(chǔ)疾病、泌尿系統(tǒng)癥狀等并不影響前列腺癌大分割放療的選擇（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)94%）

前列腺癌大分割放療選擇更關(guān)注毒性方面，對(duì)于放療近期損傷，大分割放療確實(shí)增加了 2級(jí)以上的腸道和泌尿系統(tǒng)損傷。

近期放療損傷在放療后18個(gè)月，大分割放療與常規(guī)分割放療兩者之間區(qū)別消失了。

遠(yuǎn)期放療毒性如何？?jī)烧咧g并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

因此，指南推薦對(duì)于放療毒性，不論早期還是晚期毒性，大分割放療與常規(guī)分割放療類似，但放療醫(yī)生需要清楚的知道，目前尚無5年以上的毒性隨訪數(shù)據(jù)（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%）。

核心問題2：臨床如何應(yīng)用大分割放療？以及如何根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)，以及患者基線條件選擇大分割放療？

指南推薦選擇60Gy/20次方案，因?yàn)樵摲桨赣?個(gè)重要的臨床試驗(yàn)支持，同時(shí)在不同風(fēng)險(xiǎn)組均進(jìn)行過驗(yàn)證，也考慮了激素剝奪治療的影響。另一種推薦的大分割模式為70Gy/28次。指南不推薦HYPRO臨床試驗(yàn)所采用的64.6Gy，3.4Gy/次的大分割放療方案。

核心問題2指南推薦：兩種大分割方案，60Gy/20次方案或70Gy/28次，尚無頭對(duì)不對(duì)比（有條件推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%），兩者之間并無孰優(yōu)孰劣的差別（有條件推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%）。

核心問題3: 超大分割放療（≥5Gy/次）療效如何？

超大分割放療數(shù)據(jù)目前來源于II期臨床試驗(yàn)和meta 分析，遠(yuǎn)不如中等強(qiáng)度大分割放療證據(jù)充分，隨訪4年數(shù)據(jù)顯示，療效和毒性都可接受。

目前唯一一個(gè)前瞻性III期臨床試驗(yàn)HYPO-RT-PC試驗(yàn)今年在ASTRO以摘要形式報(bào)道了初步結(jié)果

該臨床試驗(yàn)2年前報(bào)道數(shù)據(jù)顯示：超大分割放療療效和毒性均可接受，超大分割放療組，急性腸道反應(yīng)盡管高于常規(guī)分割，但放療結(jié)束后3個(gè)月，這種區(qū)別消失了。

對(duì)于高危前列腺癌患者，是否推薦超大分割放療呢？不推薦，但可以鼓勵(lì)入臨床試驗(yàn)（有條件推薦；低質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)94%）。

正在進(jìn)行的大規(guī)模關(guān)于超大分割放療的臨床試驗(yàn)

核心問題4：超大分割放療目前療效、毒性如何？

超大分割放療的一項(xiàng)臨床研究顯示，2級(jí)或2級(jí)以上放療毒性增加

核心問題4指南推薦：可以給予中或低危患者超大分割放療（35Gy或36.25Gy/5次）【有條件應(yīng)用；中等質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)88%】；對(duì)于PTV 36.25Gy/5次的大分割放療不推薦臨床試驗(yàn)之外應(yīng)用（有條件推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

不推薦連續(xù)5次每日超大分割放療，原因在于增加了晚期泌尿系統(tǒng)放射毒性和直腸放射損傷

核心問題5：對(duì)于中等強(qiáng)度或超大分割放療，危及器官受量如何應(yīng)用？

對(duì)于中等強(qiáng)度大分割放療可以參考RTOG 0415臨床試驗(yàn)方案，基本原則是采用相應(yīng)的臨床試驗(yàn)方案中危及器官限量的規(guī)定

核心問題5指南推薦：應(yīng)該根據(jù)大分割或超大分割臨床試驗(yàn)方案規(guī)定的危及器官劑量限制（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%），不推薦不同于臨床試驗(yàn)方案的劑量限制（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%）。

核心問題6：靶區(qū)勾畫推薦

靶區(qū)勾畫推薦：注意直腸方向外放小于其他方向，以減輕直腸放療反應(yīng)。

核心問題6：靶區(qū)勾畫推薦，根據(jù)相應(yīng)的臨床試驗(yàn)方案的靶區(qū)規(guī)定（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%）

核心問題7：IGRT作用

推薦影像引導(dǎo)放療（IGRT）【強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%】

核心問題8：IMRT與3DCRT之間的選擇？

單中心臨床研究，顯示IMRT較3DCRT減少了2級(jí)或2級(jí)以上的腸道和泌尿系統(tǒng)遠(yuǎn)期放療損傷

推薦采用IMRT（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；專家共識(shí)100%）

前列腺癌大分割放療總結(jié)：

1. 中等強(qiáng)度大分割放療與常規(guī)分割放療相比，療效相當(dāng)，晚期放療損傷相類似，僅有近期腸道反應(yīng)輕微增加。大分割放療優(yōu)勢(shì)：方便，節(jié)約了時(shí)間；省錢

2. 對(duì)于各種風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者均可推薦中等強(qiáng)度大分割放療

3. 是否選擇中等強(qiáng)度大分割放療不應(yīng)受年齡、合并癥、基線泌尿系統(tǒng)功能等影響。

4. 超大分割放療可以有條件的推薦作為低中?；颊叩奶娲x擇方案。

目前前列腺癌NCCN指南推薦的劑量模式，包括中等強(qiáng)度大分割放療，70.2Gy/2.5Gy，70Gy/2.5Gy，60Gy/3Gy，51.6Gy/4.3Gy等

前列腺癌大分割放療危及器官限量如何規(guī)定？尤其是臨近的直腸

2020年1月CHHiP臨床試驗(yàn)發(fā)表60Gy/20次或57Gy/19次大分割模式的危及器官限量

推薦的直腸危及器官限量規(guī)定如下：