開(kāi)放性骨折是指因各種原因創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折端周?chē)浗M織及所覆蓋的皮膚黏膜破損，而與外部環(huán)境相通的狀態(tài)。開(kāi)放性骨折的治療通常會(huì)面臨五個(gè)問(wèn)題：①患者全身情況及多發(fā)創(chuàng)傷，②傷口污染，③軟組織損傷，④神經(jīng)血管損傷，⑤骨折。開(kāi)放性骨折治療的關(guān)鍵在于對(duì)上述情況的詳細(xì)評(píng)估、綜合判斷，從而得到最適合患者的治療方案。開(kāi)放性骨折的治療理念在過(guò)去的一個(gè)多世紀(jì)經(jīng)歷了從“維持生命”、“保存肢體”、“控制感染”到“恢復(fù)功能”的進(jìn)步，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療水平的提升帶來(lái)了治療的多樣化以及與之相伴的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。近年來(lái)，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在我國(guó)發(fā)展迅猛，從減少患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)的角度，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)圍手術(shù)期的處理措施進(jìn)行全面優(yōu)化，以達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的。ERAS理念下圍手術(shù)期流程的進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)改善患者治療體驗(yàn)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短治療周期將大有裨益。撰寫(xiě)本共識(shí)的目的是將目前循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和實(shí)際臨床工作相結(jié)合并進(jìn)行整理，在ERAS理念指導(dǎo)下，使開(kāi)放性骨折的治療過(guò)程更加規(guī)范、有效，從而使患者獲益。

開(kāi)放性骨折患者經(jīng)常合并其他部位及臟器損傷[1]，合并有威脅生命的顱腦、胸部、腹部的損傷處理應(yīng)優(yōu)于骨折治療。因此，評(píng)估應(yīng)首先關(guān)注患者的全身情況，所有開(kāi)放性骨折患者應(yīng)該按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support, ATLS）流程對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估[2]。除此之外，無(wú)論是基礎(chǔ)合并癥還是繼發(fā)改變都需要引起醫(yī)護(hù)人員的重視。在急診手術(shù)麻醉評(píng)估時(shí)，處理患者要遵循五個(gè)原則[3]：①以飽腹對(duì)待，②復(fù)合傷患者的頸椎以不穩(wěn)定對(duì)待，③精神改變要懷疑有顱腦損傷，④部分氣道梗阻會(huì)迅速發(fā)展為完全梗阻，⑤所有患者可首先假設(shè)為低血容量。開(kāi)放性損傷肢體應(yīng)常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈損傷評(píng)估，急診室應(yīng)常備簡(jiǎn)易多普勒超聲，檢查肢體遠(yuǎn)端知名動(dòng)脈（如足背動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈）搏動(dòng)，下肢損傷患者還應(yīng)記錄踝肱動(dòng)脈壓指數(shù)（ankle brachial pressure index, ABPI）。

常見(jiàn)動(dòng)脈損傷的表現(xiàn)有：①肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱；②傷口嚴(yán)重出血；③搏動(dòng)性血腫，或觸及震顫；④伴神經(jīng)功能障礙；⑤肢體遠(yuǎn)端皮溫降低；⑥毛細(xì)血管反應(yīng)減退。如果有任何可疑情況應(yīng)請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)行動(dòng)脈血管造影。

傷口檢查應(yīng)了解患者受傷機(jī)制、時(shí)間，注意傷口大小、位置、污染情況、脫套傷范圍以及肌肉、肌腱挫傷程度。在急診室檢查傷口時(shí)應(yīng)拍照，避免反復(fù)打開(kāi)傷口檢查而增加患者痛苦及傷口污染。需要強(qiáng)調(diào)的是，嚴(yán)重程度的評(píng)估應(yīng)在徹底清創(chuàng)后確定，對(duì)于多次清創(chuàng)的患者應(yīng)反復(fù)多次評(píng)估，以最終清創(chuàng)后的結(jié)果作為評(píng)估依據(jù)。目前最常用的開(kāi)放性骨折分型是Gustillo-Anderson 分型：Ⅰ型為低能量損傷，軟組織損傷及傷口污染輕微，傷口長(zhǎng)度通常＜1 cm；Ⅱ型多為低能量損傷，但傷口長(zhǎng)度≥1 cm，不合并廣泛的軟組織損傷、脫套、皮瓣及撕脫；Ⅲ型為高能量損傷，分為3個(gè)亞型：ⅢA型尚有足夠軟組織覆蓋骨折端；ⅢB型存在骨膜撕脫、骨折端外露，污染較重，軟組織不能覆蓋骨折端且需要軟組織重建手術(shù)覆蓋骨折端；ⅢC型存在動(dòng)脈血管損傷，需要行血運(yùn)重建手術(shù)。Gustillo-Anderson分型利于醫(yī)師選擇手術(shù)方案，并指導(dǎo)預(yù)后，是目前廣泛用于開(kāi)放性骨折的分型系統(tǒng)，同時(shí)利于學(xué)術(shù)交流。但該分型應(yīng)用中觀察者間一致性約為60%，特別是對(duì)ⅢB型的描述較籠統(tǒng)而不易區(qū)分，預(yù)判保肢及截肢的價(jià)值不高。

評(píng)估完畢后如果能夠早期實(shí)施急診骨折手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)將顯著降低。但是，骨折創(chuàng)傷使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，貿(mào)然手術(shù)可能導(dǎo)致圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生。因此，需要由骨科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在急診進(jìn)行快速、全面評(píng)估并做相應(yīng)處理，為骨折的早期救治創(chuàng)造條件，并開(kāi)展圍手術(shù)期全程管理，提高救治效率。

【推薦】開(kāi)放性骨折評(píng)估應(yīng)常規(guī)按照ATLS流程進(jìn)行全身檢查，多學(xué)科會(huì)診模式共同評(píng)估（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：88.6%）。受傷肢體評(píng)估應(yīng)首先關(guān)注血管、神經(jīng)損傷（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：97.7%）。開(kāi)放性骨折分型常采用Gustillo-Anderson分型（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：77.3%）。

2.1 全身應(yīng)用

開(kāi)放性骨折時(shí)應(yīng)盡快使用靜脈抗生素（傷后3 h之內(nèi)）[4,5]。建議就診即刻便開(kāi)始應(yīng)用抗生素，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者可追加2次使用。常規(guī)使用藥物為第一代、第二代頭孢菌素，Gustillo Ⅲ型開(kāi)放性骨折合用氨基糖苷類(lèi)抗生素[6]。傷口存在有機(jī)污染者（農(nóng)、林、漁、牧、軍工、水溝及化糞池等）推薦增加使用青霉素及甲硝唑（表1）。預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間不需要超過(guò)72 h[7-9]。臨床工作中，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素應(yīng)參考各地區(qū)及所在醫(yī)院的流行細(xì)菌調(diào)查結(jié)果。

2.2 局部應(yīng)用

推薦在Gustillo Ⅲ型開(kāi)放性骨折中使用局部抗生素[10,11]，結(jié)合全身靜脈抗生素治療，但不推薦單獨(dú)用于開(kāi)放性骨折的治療。常用抗生素為氨基糖苷類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素及頭孢菌素。常用方法是將抗生素與聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate, PMMA, 俗稱(chēng)骨水泥）混合制成藥珠，置于骨缺損處，在下一次手術(shù)（二次清創(chuàng)或植骨術(shù)）時(shí)取出。推薦抗生素載藥濃度為10%。尚無(wú)明確證據(jù)推薦或反對(duì)使用含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）的人工骨替代物作為抗生素載體。

【推薦】開(kāi)放性骨折患者應(yīng)盡早使用靜脈抗生素，根據(jù)骨折分型、污染情況及細(xì)菌流行狀況綜合判斷使用抗生素類(lèi)型，Gustillo Ⅲ型骨折可局部應(yīng)用抗生素（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。

在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早（＜6 h）對(duì)開(kāi)放性骨折患者行清創(chuàng)術(shù)[12-15]。如果不具備早期手術(shù)的條件，則應(yīng)關(guān)注手術(shù)質(zhì)量，在傷后24 h內(nèi)讓經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)治療[16,17]。

【推薦】開(kāi)放性骨折應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師治療，在客觀條件準(zhǔn)備充分及保證手術(shù)質(zhì)量的前提下盡早行清創(chuàng)術(shù)，最長(zhǎng)等待時(shí)間不超過(guò)24 h（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：84.1%）。

開(kāi)放性骨折最初從傷口部位培養(yǎng)出的細(xì)菌與最終導(dǎo)致臨床感染的病原菌之間的相關(guān)性較低[18,19]，常見(jiàn)感染的病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等，多為院內(nèi)污染所致[20]。因此，不推薦在清創(chuàng)術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)[21-24]。

【推薦】清創(chuàng)術(shù)前及術(shù)后不需要常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)（專(zhuān)家推薦率：88.6%；強(qiáng)烈推薦率：40.9%）。

清創(chuàng)術(shù)中是否使用止血帶尚存爭(zhēng)議。雖然止血帶的使用會(huì)造成組織低氧[25]，但同時(shí)可以減少清創(chuàng)術(shù)中不必要的出血并能提供更好的視野，有利于徹底清創(chuàng)。止血帶單次使用時(shí)間不超過(guò)1.5 h，壓力值取收縮壓加100 mmHg[26]。超過(guò)1.5 h 應(yīng)間隔15 min 后再使用[27]。手術(shù)完畢后必須釋放止血帶，對(duì)組織活力進(jìn)行判斷，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血[28]。

【推薦】清創(chuàng)術(shù)中可使用氣壓止血帶，但壓力值不應(yīng)設(shè)置過(guò)高，止血帶單次使用時(shí)間不超過(guò)1.5 h（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：59.1%）。

6.1 組織處理

清創(chuàng)術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作，手術(shù)方案應(yīng)常規(guī)由骨科、整形外科及顯微外科等多科室合作共同制訂[29,30]。清創(chuàng)術(shù)的目標(biāo)是清除異物、污染及無(wú)活力組織、減少傷口細(xì)菌載荷，從而降低傷口感染率。皮膚清創(chuàng)應(yīng)去除無(wú)活力、撕裂及不規(guī)則皮緣，盡量保留有活力的皮膚，對(duì)于皮膚活力有可能存在的部分也應(yīng)予以保留，待二期手術(shù)再次評(píng)估。肌肉組織的活力應(yīng)根據(jù)顏色、質(zhì)地、收縮性及出血四個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估[31]。壞死肌肉組織是細(xì)菌繁殖的主要培養(yǎng)基，所以肌肉組織的清創(chuàng)應(yīng)相對(duì)積極，對(duì)于有可能失活的肌肉組織建議去除。肌肉去除后的肌腱如無(wú)明顯污染及失活應(yīng)予以保留，將殘留肌腱固定并包埋于完整健康的肌肉組織或皮瓣內(nèi)以待后期功能重建。骨組織的損傷程度與軟組織損傷及傷口大小并不一定匹配。如果皮質(zhì)骨已經(jīng)與周?chē)浗M織完全分離則應(yīng)去除。干骺端松質(zhì)骨血運(yùn)修復(fù)能力較強(qiáng)，在無(wú)嚴(yán)重污染前提下盡量保留。關(guān)節(jié)軟骨以及包含關(guān)節(jié)軟骨的骨塊，在無(wú)嚴(yán)重污染的前提下必須保留，并且應(yīng)該一期給予解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。

【推薦】清創(chuàng)術(shù)時(shí)應(yīng)清除一切無(wú)活力組織，但完全游離的骨塊應(yīng)分情況處理，皮質(zhì)骨應(yīng)去除，干骺端松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)面骨塊如果能徹底清創(chuàng)沖洗應(yīng)盡量保留。一期手術(shù)應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：68.2%）。

6.2 沖洗

開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行沖洗，目的是去除污染物、組織碎屑、血腫，以降低傷口細(xì)菌載荷[32-34]。傷口沖洗推薦使用生理鹽水，用量必須充分，通常對(duì)Gustillo Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折分別至少使用3 L、6 L、9 L生理鹽水沖洗[35]。推薦使用低壓（＜14 psi）模式，尚無(wú)明確證據(jù)推薦使用脈沖沖洗。有限證據(jù)支持使用聚維酮碘對(duì)深部及皮下組織進(jìn)行沖洗[36]，但并不能確定是否對(duì)骨折愈合存在影響。

【推薦】開(kāi)放性骨折應(yīng)常規(guī)使用大量生理鹽水沖洗，Gustillo Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型開(kāi)放性骨折推薦沖洗劑量分別至少為3 L、6 L、9 L。沖洗模式推薦低壓模式（＜14 psi），是否使用脈沖模式尚不明確。不推薦使用任何添加藥物（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。

在衡量開(kāi)放性骨折的治療方案時(shí)，通常應(yīng)參考以下方面：①患者全身狀況，②損傷嚴(yán)重程度，③傷口污染程度，④傷后就診時(shí)間，⑤醫(yī)師對(duì)不同治療方案的熟悉程度及客觀硬件條件，⑥患者依從性與經(jīng)濟(jì)情況。治療方案由綜合因素決定，不應(yīng)只關(guān)注某一方面。

建議有如下情況時(shí)考慮分期治療：①多發(fā)創(chuàng)傷患者，即創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score, ISS）＞25分者；②高能量損傷及嚴(yán)重軟組織損傷（如爆炸傷、碾壓傷、Gustillo ⅢB型和ⅢC型損傷等）；③傷口污染嚴(yán)重（如農(nóng)、林、漁、牧、軍工、水溝及化糞池等有機(jī)污染）；④傷后就診時(shí)間較長(zhǎng)（＞12 h）；⑤清創(chuàng)效果不滿(mǎn)意或?qū)M織活性存在任何懷疑；⑥患者存在外周動(dòng)脈疾病、糖尿病、自身免疫性疾病等影響傷口愈合及抗感染能力的疾??；⑦患者存在吸煙、酗酒等不良生活方式，依從性差。

滿(mǎn)足以下情況可考慮一期最終治療：①傷情及污染較輕，能夠清創(chuàng)徹底并且有足夠有活力的軟組織覆蓋；②傷后就診時(shí)間較短（＜12 h）；③有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及合適的客觀條件，能夠達(dá)到良好的復(fù)位及穩(wěn)定的固定；④患者全身情況穩(wěn)定，無(wú)影響傷口愈合及抗感染能力的疾病。

【推薦】一期最終治療或分期治療取決于患者全身情況、傷情、就診時(shí)間、醫(yī)師熟練程度等，需要綜合考慮（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。

8.1 外固定架

外固定架可根據(jù)實(shí)際情況作為臨時(shí)固定或最終固定。如果骨折斷端對(duì)位良好，骨折復(fù)位滿(mǎn)意并且外固定架構(gòu)型穩(wěn)定則可以考慮作為最終治療。此外，外固定架主要用于開(kāi)放性骨折的臨時(shí)固定，因此應(yīng)結(jié)合二期手術(shù)及軟組織重建的需要選擇外固定架的置針點(diǎn)與構(gòu)型。外固定架置針應(yīng)常規(guī)預(yù)鉆孔避免骨熱壞死，置針點(diǎn)應(yīng)選擇正常軟組織區(qū)域，避免通過(guò)開(kāi)放性傷口、關(guān)節(jié)腔及肌腱置針。外固定架作為臨時(shí)固定時(shí)，術(shù)者也應(yīng)在盡量獲得良好復(fù)位后再置入，尤其關(guān)節(jié)面要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。臨時(shí)固定時(shí)間應(yīng)盡量縮短，在條件允許下盡快更換內(nèi)固定[37]。

【推薦】外固定架可用于幾乎所有開(kāi)放性骨折的臨時(shí)固定，必要時(shí)也可作為最終固定（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：77.3%）。

8.2 髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘是下肢骨干骨折的首選內(nèi)固定物。在無(wú)嚴(yán)重污染及清創(chuàng)徹底的前提下，可一期應(yīng)用于GustilloⅠ~ⅢA型開(kāi)放性骨折[38,39]。尚無(wú)明確證據(jù)表明擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘孰優(yōu)孰劣[37]。在由外固定架更換髓內(nèi)釘?shù)那闆r下，如外固定架使用時(shí)間超過(guò)14 d，在更換髓內(nèi)釘之前應(yīng)先去除外固定架，使用石膏或支具等制動(dòng)，必須在針道無(wú)任何感染跡象且有足夠肉芽組織覆蓋后（間隔期通常＞10 d）再行髓內(nèi)釘置入術(shù)。

【推薦】髓內(nèi)釘是脛骨及股骨干開(kāi)放性骨折內(nèi)固定的首選方式，可用于Gustillo ⅢA型以下的開(kāi)放性骨折，是否擴(kuò)髓并無(wú)顯著性差異。如果先使用外固定架作為臨時(shí)固定，應(yīng)在條件允許的情況下盡快更換髓內(nèi)釘。如外固定架使用時(shí)間超過(guò)14 d，更換髓內(nèi)釘前應(yīng)先去除外固定架等待10 d以上，在針道無(wú)感染情況下置入髓內(nèi)釘（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：59.1%）。

8.3 接骨板

接骨板通常適用于上肢開(kāi)放性骨折，如尺橈骨開(kāi)放性骨折，肱骨干開(kāi)放性骨折等。下肢骨干的開(kāi)放性骨折不推薦使用接骨板[40,41]，僅在下肢關(guān)節(jié)內(nèi)開(kāi)放性骨折、關(guān)節(jié)周?chē)_(kāi)放性骨折等情況時(shí)考慮使用。在開(kāi)放性骨折使用接骨板固定時(shí)，應(yīng)盡快關(guān)閉開(kāi)放傷口（通?！? d）。

【推薦】接骨板常用于上肢開(kāi)放性骨折以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定。不推薦用于下肢骨干的開(kāi)放性骨折。使用接骨板固定時(shí)，應(yīng)該在3 d內(nèi)關(guān)閉傷口（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：56.8%）。

8.4 石膏及牽引

開(kāi)放性骨折不推薦常規(guī)使用石膏及牽引[42]，僅在一些特殊情況下予以考慮，如配合外固定架治療開(kāi)放性骨盆骨折。

【推薦】石膏及牽引不推薦作為開(kāi)放性骨折的首選治療方式（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：56.8%）。

開(kāi)放性骨折是否一期關(guān)閉傷口尚存爭(zhēng)議[37]。在滿(mǎn)足以下條件時(shí)可以考慮一期關(guān)閉：①無(wú)皮膚軟組織缺損，②無(wú)動(dòng)脈血管損傷，③清創(chuàng)術(shù)徹底且損傷時(shí)間短（≤12 h）；④骨折固定穩(wěn)定。一期關(guān)閉傷口后應(yīng)留置引流管。如果存在以下情況建議不關(guān)閉傷口：①高能量損傷及爆炸傷，②嚴(yán)重污染傷口（如農(nóng)、林、漁、牧、軍工、水溝及化糞池等污染），③傷后12 h以上就診，④清創(chuàng)效果或組織活力判斷不確定。

沒(méi)有閉合的傷口應(yīng)在48~72 h后再次行清創(chuàng)術(shù)判斷。推薦進(jìn)行軟組織重建手術(shù)的時(shí)間不超過(guò)7 d，理想狀況下應(yīng)在72 h 內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)常規(guī)由骨科、整形外科及顯微外科等多科室合作共同完成[29,30]。真空負(fù)壓吸引裝置覆蓋可以作為最終軟組織重建手術(shù)前臨時(shí)覆蓋傷口的有效方法，有利于滲出引流、減輕組織水腫、改善微循環(huán)及肉芽組織生長(zhǎng)，從而促進(jìn)傷口愈合[43]。以下情況不應(yīng)該使用真空負(fù)壓吸引裝置：①傷口止血不徹底，②存在厭氧菌感染及氣性壞疽等特殊感染，③直接覆蓋于神經(jīng)血管束或血管吻合部位，④皮膚壞死結(jié)痂部位，⑤未清創(chuàng)的感染傷口[42]。

【推薦】在清創(chuàng)徹底、組織活力良好的前提下，應(yīng)盡早關(guān)閉傷口。如軟組織需要重建，建議72 h內(nèi)進(jìn)行，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)7 d。創(chuàng)面覆蓋可用真空負(fù)壓吸引裝置臨時(shí)覆蓋作為過(guò)渡，每48~72 h更換一次，最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過(guò)7 d（專(zhuān)家推薦率：95.4%；強(qiáng)烈推薦率：68.2%）。

開(kāi)放性骨折合并重要?jiǎng)用}損傷的治療一直存在挑戰(zhàn)與爭(zhēng)議。治療方案應(yīng)由骨科、整形外科、血管外科、顯微外科醫(yī)師及患者共同制訂。建議結(jié)合患者一般狀況（如生命體征）、缺血時(shí)間、患者年齡及軟組織損傷程度綜合判斷，可參考常用評(píng)分系統(tǒng)，如毀損肢體嚴(yán)重性評(píng)分（mangled extremity severity score, MESS），但是沒(méi)有任何客觀評(píng)分系統(tǒng)是絕對(duì)準(zhǔn)確的[44]。

【推薦】開(kāi)放性骨折患者如合并動(dòng)脈損傷應(yīng)第一時(shí)間評(píng)估并處理，多學(xué)科會(huì)診討論，根據(jù)患者一般狀況（如生命體征）、缺血時(shí)間、患者年齡及軟組織損傷程度綜合判斷并制訂個(gè)體化治療方案（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：81.8%）。

11.1 麻醉前準(zhǔn)備

復(fù)蘇是應(yīng)優(yōu)先采取的措施，但必須根據(jù)患者的情況，尤其是創(chuàng)傷的急迫性決定是復(fù)蘇后行麻醉手術(shù)，還是麻醉手術(shù)同時(shí)積極進(jìn)行復(fù)蘇治療。麻醉前復(fù)蘇治療的核心要點(diǎn)是保證重要組織器官的灌注，以保證心、腦、腎等重要器官的功能，其中保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能對(duì)于合并顱腦外傷的患者尤為重要。

11.2 麻醉前用藥

①鎮(zhèn)靜藥：可能影響對(duì)患者意識(shí)的觀察，因此麻醉前一般不使用；②鎮(zhèn)痛藥：一般不常規(guī)使用，以免影響意識(shí)和瞳孔的觀察，但劇烈疼痛的成年患者在無(wú)休克及診斷明確情況下可適量使用；③抗膽堿藥：無(wú)其他禁忌（如心動(dòng)過(guò)速）時(shí)，可用以減少呼吸道分泌物；④休克、低血容量和意識(shí)障礙患者用藥：不宜使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，但不宜省略抗膽堿藥；⑤嘔吐和誤吸的預(yù)防用藥：術(shù)前應(yīng)放置胃管并抽吸胃內(nèi)容物，另外可應(yīng)用抑酸藥、H2受體拮抗劑、甲氧氯普胺等藥物，插管前0.5～1.0 h前靜脈注射，以提高胃內(nèi)pH值。必要時(shí)應(yīng)用帶食管阻塞器的導(dǎo)管插管，可減少誤吸的危險(xiǎn)。平穩(wěn)的誘導(dǎo)過(guò)程和拔管時(shí)良好的氣道反射是防止誤吸的最好方法。

11.3 麻醉方法的選擇

根據(jù)創(chuàng)傷部位、手術(shù)性質(zhì)和患者情況選用區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉。一般說(shuō)來(lái)，不能絕對(duì)肯定某種麻醉藥或麻醉技術(shù)較其他藥物或方法優(yōu)越，麻醉方法的選擇取決于：①患者的全身情況，②創(chuàng)傷的程度、范圍和手術(shù)方式，③對(duì)某種麻醉藥物是否存在禁忌，④麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和水平。對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷，通常首選全身麻醉。

11.4 麻醉期間的監(jiān)護(hù)

患者應(yīng)有基本的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，特殊監(jiān)測(cè)包括血?dú)夥治黾八釅A平衡監(jiān)測(cè)、中心體溫、有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓、麻醉深度、神經(jīng)肌肉功能及呼吸力學(xué)連續(xù)氣道監(jiān)測(cè)等。Pet-CO2監(jiān)測(cè)結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)判斷循環(huán)容量狀況很有幫助。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，宜采取有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括直接動(dòng)脈穿刺測(cè)壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓及尿量監(jiān)測(cè)等。這些監(jiān)護(hù)對(duì)傷情嚴(yán)重程度的判斷和衡量治療措施是否有效均具有重要價(jià)值。

【推薦】復(fù)蘇是應(yīng)優(yōu)先采取的措施，但必須根據(jù)患者的情況，尤其是創(chuàng)傷的急迫性決定復(fù)蘇后行麻醉手術(shù)，還是麻醉手術(shù)同時(shí)積極進(jìn)行復(fù)蘇治療。開(kāi)放骨折患者麻醉準(zhǔn)備均按飽腹處理，一般不使用術(shù)前用藥，根據(jù)創(chuàng)傷部位、手術(shù)性質(zhì)和患者情況選用區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉，多發(fā)創(chuàng)傷通常首選全身麻醉。根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)措施，嚴(yán)重創(chuàng)傷推薦使用更高級(jí)別的監(jiān)護(hù)措施（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。

絕大多數(shù)開(kāi)放性骨折患者存在低血容量。液體治療的三個(gè)要點(diǎn)：①恢復(fù)循環(huán)血容量，這也是最關(guān)鍵的一點(diǎn)，同時(shí)注意麻醉藥增加血管內(nèi)容量的擴(kuò)血管作用，因此對(duì)失血量的估計(jì)不能僅以血壓為準(zhǔn)，必須結(jié)合傷情及患者臨床表現(xiàn)；②恢復(fù)血液攜氧功能，如輸入紅細(xì)胞；③保證正常的凝血功能，必要時(shí)補(bǔ)充血小板、新鮮冰凍血漿等。

在無(wú)特殊合并癥時(shí)，第一階段輸液治療或升壓措施的目標(biāo)為舒張壓維持在65 mmHg。避免較高的血壓有利于減少活動(dòng)性出血，且能保證重要器官的灌注。同時(shí)需要確認(rèn)是否有活動(dòng)性出血，并隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)止血?？刂瞥鲅髴?yīng)盡快進(jìn)入第二階段的目標(biāo)治療，輸注紅細(xì)胞，維持血紅蛋白水平在70 g/L以上，以進(jìn)一步降低死亡率。緊急情況下，為使舒張壓維持在65 mmHg，可以輔助使用血管活性藥物[45]。

【推薦】液體治療要同時(shí)兼顧三個(gè)要點(diǎn)，保證血管內(nèi)容量、血液攜氧功能及正常的凝血功能。液體治療的目標(biāo)為舒張壓維持在65 mmHg，可以輔助使用血管活性藥物（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：72.7%）。

開(kāi)放性骨折患者圍手術(shù)期疼痛特點(diǎn)為：發(fā)病突然，疼痛突出，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高，尤其是運(yùn)動(dòng)痛，影響患者的功能鍛煉及預(yù)后，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。開(kāi)放傷口局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，會(huì)加重疼痛反應(yīng)，80%的患者術(shù)后會(huì)經(jīng)歷中至重度疼痛[46]，術(shù)后疼痛是患者住院期間最痛苦的感受[47]，也是導(dǎo)致骨科手術(shù)后患者延遲出院的首要因素[48]。

與其他手術(shù)一樣，開(kāi)放性骨折患者圍手術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛，包括NSAIDs、阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用（應(yīng)盡量減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用）以及區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用[49]。對(duì)該類(lèi)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，麻醉科醫(yī)師應(yīng)做到按需處理。上肢斷肢再植患者，術(shù)后可行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛的同時(shí)增加血運(yùn)，有利斷肢再植的成功。根據(jù)手術(shù)部位的需要可進(jìn)行鞘內(nèi)和硬膜外或經(jīng)胸椎旁間隙導(dǎo)管給藥，以及施行相關(guān)的神經(jīng)阻滯等。但需要強(qiáng)調(diào)的是，創(chuàng)傷患者的疼痛不僅局限于術(shù)后，從受傷后到手術(shù)前的疼痛控制也應(yīng)引起足夠的重視。

【推薦】開(kāi)放性骨折患者圍手術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛，包括NSAIDs、阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用（應(yīng)盡量減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用）以及區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：81.8%）。

開(kāi)放性骨折是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)，治療效果取決于傷情嚴(yán)重程度、治療方案，以及手術(shù)操作和護(hù)理。最適合患者的治療方案絕非某一單一因素所決定，需要多科室協(xié)作，在詳細(xì)評(píng)估的基礎(chǔ)上，在ERAS理念的指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)際情況，給予最合理、最可行的措施[35,50]。開(kāi)放性骨折的治療效果雖然很大程度上取決于患者的傷情及自身情況，但絕大多數(shù)情況下通過(guò)全面的考量和對(duì)細(xì)節(jié)的把握，可以避免不必要的并發(fā)癥。