4月11日是世界帕金森病日，帶你了解帕金森病的診斷。

帕金森病在神經(jīng)科中是既簡單又復(fù)雜的疾病，因為它在神經(jīng)科中涉及的解剖學(xué)相對較少，但是它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程可動態(tài)演變。

帕金森病的診斷是一個動態(tài)的診斷過程，有時候在疾病的早期可能無法診斷，這需要臨床醫(yī)生不斷的觀察，才能最終確定診斷。本篇主要學(xué)習(xí)一下帕金森病的診斷。

一、 帕金森病的臨床癥狀

▎運動癥狀

備注：在帕金森病的早期通常不出現(xiàn)姿勢平衡障礙，它是帕金森病中晚期的表現(xiàn)。

▎非運動癥狀

（1）精神癥狀：

備注：認(rèn)知功能障礙一般主要在PD晚期，睡眠障礙常常是PD早期的表現(xiàn)。

（2）自主神經(jīng)癥狀：

便秘是自主神經(jīng)癥狀中最重要的一點，常常發(fā)生于PD發(fā)生的10年之后。

（3）感覺障礙：

備注：嗅覺障礙往往早于帕金森病的運動癥狀，在臨床診療過程中應(yīng)特別注意。

二、帕金森病臨床進(jìn)程

三、病史采集與查體

在臨床診斷過程中，帕金森病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和查體。那么詢問病史時，應(yīng)該注意哪些關(guān)鍵點呢？

• 震顫：從哪一側(cè)最開始出現(xiàn)，震顫怎么進(jìn)展的。注意PD是靜止性震顫，非姿勢性震顫等。
• 肌強直：詢問有沒有胳膊腿僵硬，兩側(cè)肢體僵硬是否一致。注意：帕金森病的肌強直有不對稱性，左側(cè)比右側(cè)重，或者右側(cè)比左側(cè)重。
• 運動遲緩：主要是動作的緩慢，行走、轉(zhuǎn)身等可表現(xiàn)出來。
• 姿勢步態(tài)：如走路不自然，不甩臂等。
• 睡眠：夜間有無驚醒。
• 嗅覺：有無嗅覺減退甚至嗅覺缺失。
• 便秘。

相關(guān)病史：家族史（10%有家族史），服藥史（有無服用西比靈、抗精神病藥物），治療史（以前用過什么藥物治療）。

查體：面（有無面具臉），手（有無震顫），走路體態(tài)、步伐、坐起、翻身、轉(zhuǎn)彎。

被動檢查：肌張力，后拉試驗（主要檢查平衡），小寫征，Myerson征。

注意：帕金森病有不對稱性、進(jìn)展性?。ㄈ缯痤潈蓚?cè)肢體不對稱、肌強直不對稱等，如三年、五年病情沒有進(jìn)展，不考慮帕金森?。。?/p>

四、鑒別診斷

▎特發(fā)性震顫

（1）隱襲起病，進(jìn)展很緩慢，姿勢震顫，情緒激動或緊張時可加重。主要表現(xiàn)為姿勢性震顫和動作性震顫，即身體保持某一姿勢或做動作時易于出現(xiàn)震顫。

（2）特發(fā)性震顫常累及雙側(cè)肢體，頭部也較常受累。頻率為6～12Hz，靜止時減輕或消失。不伴有運動遲緩，無靜止性震顫，疾病進(jìn)展更慢，10-20年后患者生活質(zhì)量幾乎不受影響。PD進(jìn)展比特發(fā)性震顫要快。

那它們之間有聯(lián)系嗎？有研究表明特發(fā)性震顫大約有10%會發(fā)展成PD。

▎抑郁癥

（1）共性：表情缺乏、思維退滯、運動減少。

（2）區(qū)別：抑郁癥一般不伴有靜止性震顫和肌強直，對稱起病，有明顯的情緒低落和快感缺乏可資鑒別。

但臨床工作中需要注意注意帕金森病的患者合并抑郁癥。

▎繼發(fā)性帕金森綜合征——藥物中毒

常見的藥物：

• 氯丙嗪
• 氟哌啶醇，喹硫平、利培酮、奧氮平、黛力新
• 利血平
• 氟桂利嗪
• 甲氧氯普胺
• 丙戊酸鈉、鋰、甲狀腺素和胺碘酮

▎繼發(fā)性帕金森綜合征——CO中毒

在臨床工作中，有時候會遇到帕金森綜合征的患者。在詢問病史時，一定要注意是否有CO中毒。其影像學(xué)表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)詈藢ΨQ性低密度、腦白質(zhì)脫髓鞘?？赏晟艭T或MRI與原發(fā)性帕金森病進(jìn)行區(qū)別。

▎繼發(fā)性帕金森綜合征——腦血管病

腦血管病引起的繼發(fā)性帕金森綜合征，可見明顯的步態(tài)障礙、錐體束征，但震顫少見。

如何鑒別原發(fā)性帕金森病還是血管病造成的PD?

主要看有沒有病理征，如果病理征陽性，需要考慮腦血管病導(dǎo)致的PD。同時還有看以前的影像學(xué)資料，如果剛開始診斷PD的CT或MRI沒有腔?；蛎撍枨剩霈F(xiàn)了PD的癥狀，需要考慮原發(fā)性帕金森病。如果先有腦血管病，后來繼發(fā)出現(xiàn)了帕金森癥狀，需要考慮腦血管病引起的帕金森綜合征。

備注：腦血管病引起的繼發(fā)性帕金森綜合征震顫是比較少見的。

▎繼發(fā)性帕金森綜合征一丘腦梗塞

丘腦手：常見于單側(cè)丘腦旁正中動脈梗死，導(dǎo)致丘腦內(nèi)側(cè)核群及背內(nèi)側(cè)核核團(tuán)受損所致。因這些丘腦核團(tuán)與殼核、尾狀核有纖維聯(lián)系從而產(chǎn)生錐體外系癥狀。通常見于急性的腦梗塞。隨著治療的好轉(zhuǎn)，震顫可能會消失。丘腦梗死可以出現(xiàn)PD的癥候群。

丘腦手的臨床表現(xiàn)：往往表現(xiàn)為對側(cè)手和手指不斷地處于特征性姿勢，各手指緩慢地一個個運動，多數(shù)手指運動障礙，可同時伴有靜止性震顫或意向性震顫，舞蹈樣動作，但一般無感覺障礙。

▎焦慮癥

（1）共性：震顫。

（2）區(qū)別：焦慮癥多在有某些精神因素如焦慮、緊張、恐懼時出現(xiàn)，其頻率較快(8~ 12Hz)但幅度較小。震顫的振幅、頻率具有可變性，有相應(yīng)的心理學(xué)特點，去除促發(fā)因素癥狀即可消失。

焦慮癥沒有行動遲緩、肌張力高，需要注意鑒別。

▎代謝性疾病震顫

（1）共性：震顫。

（2）區(qū)別：代謝性病變多為姿勢性，有相關(guān)代謝病病史。

（3）病因：常見有甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝性腦?。〒湟順诱痤潱?、慢性酒精中毒（注意：它是姿勢性震顫，是細(xì)震顫）。

▎小腦病變性震顫

（1）共性：震顫。

（2）區(qū)別：主要為上肢和下肢的意向性震顫，常伴有如眼球震顫、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、輪替運動異常、辨距不良等。

（3）病因：常見有遺傳性共濟(jì)失調(diào)、小腦腫瘤、小腦腦血管病。

▎肝豆?fàn)詈俗冃圆?Wilson病)

它是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，以銅代謝障礙引起的肝硬化、基底節(jié)損害為主的腦變性疾病為特點。

（1）共性：肌張力高，靜止性或姿勢性震顫。

（2）區(qū)別：青少年起病可有認(rèn)知功能減退及神經(jīng)精神紊亂，可有肝功異常，眼K-F環(huán)（見下圖），血清銅藍(lán)蛋白降低。

▎多系統(tǒng)萎縮(MSA)

MSA是成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、對左旋多巴類藥物反應(yīng)不良的帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體束征等癥狀。

（1）共性：肌張力高，震顫，運動遲緩，吞咽困難、發(fā)音障礙等癥狀，睡眠障礙。

（2）區(qū)別：多系統(tǒng)萎縮：

• 自主神經(jīng)功能障礙往往是首發(fā)癥狀，也是最常見的癥狀之一。常 見的臨床表現(xiàn)有:尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、男性勃起功能障礙、體位性低血壓、吞咽困難。男性最早出現(xiàn)的癥狀是勃起功能障礙，女性為尿失禁。

• 帕金森綜合征是MSA-P亞型的突出癥狀，也是其他亞型的常見癥狀之一。MSA的帕金森綜合征的特點是主要表現(xiàn)為運動遲緩，伴肌強直和震顫，雙側(cè)同時受累，但可輕重不同。抗膽堿能藥物可緩解部分癥狀，多數(shù)對左旋多巴(L-dopa)治療反應(yīng)不佳，1/3患者有效，但維持時間不長。

• 小腦性共濟(jì)失調(diào)是MSA-C亞型的突出癥狀，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)，從下肢開始，以下肢的表現(xiàn)為突出，并有明顯的構(gòu)音障礙和眼球震顫等小腦性共濟(jì)失調(diào)。檢查可發(fā)現(xiàn)下肢受累較重的小腦病損體征。

• 錐體束征：病理征陽性。

其他區(qū)別：

A. 20%的患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能損害。

B.常見吞咽困難、發(fā)音障礙等癥狀。

C.睡眠障礙，包括睡眠呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)異常和REM睡眠行為異常等。

D.其他錐體外系癥狀:肌張力障礙、腭陣攣和肌陣攣皆可見,手和面部刺激敏感的肌陣攣是MSA的特征性表現(xiàn)。

E.部分患者出現(xiàn)肌肉萎縮，后期出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴賓斯基征，視神經(jīng)萎縮。少數(shù)有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹。

影像學(xué)檢查MRI發(fā)現(xiàn)殼核、橋腦、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池擴大。高場強(1.5T以上) MRI T2相可見殼核背外側(cè)緣條帶狀弧形高信號、腦橋基底部“十字征”（如下圖中紅色箭頭所示）和小腦中腳高信號。

備注：多系統(tǒng)萎縮較PD進(jìn)展快，癥狀更復(fù)雜，合并多系統(tǒng)的癥狀，對美多巴肼片治療效果不好。臨床上需要特別注意！

▎進(jìn)行性核上性麻痹

特征表現(xiàn)有垂直性核上性眼肌麻痹，特別是下視麻痹。主要表現(xiàn)為核上性眼肌震顫，常伴有肌張力增高，運動遲緩。

▎皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)

有異己手綜合征、失用、皮質(zhì)感覺障礙、不對稱性肌強直、肢體肌張力障礙、剌激敏感的肌陣攣等有鑒別價值的臨床表現(xiàn)。

▎路易小體癡呆

肌強直較運動緩慢和震顫更嚴(yán)重，較早出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，特別是注意力和警覺性波動易變最突出，出現(xiàn)自發(fā)性幻覺和對抗精神病藥物過度敏感，極易出現(xiàn)錐體外系等不良反應(yīng)。

五、PD診斷步驟

第一步：入圍帕金森綜合征（必須有運動遲緩，伴有肌強直、靜止性震顫其中的一個）。

第二步：是不是帕金森病。

（1）PD診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診PD需要具備：

1.不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)；

2.至少兩條支持性標(biāo)準(zhǔn)；

3.沒有警示征象(red flags)。

（2）診斷為很可能PD需要具備：

1.不符合絕對排除標(biāo)準(zhǔn)

2.如果出現(xiàn)警示征象需要通過支持性標(biāo)準(zhǔn)來抵消：

A.1條警示征象，必須至少1條支持性標(biāo)準(zhǔn)；

B. 2條警示征象，必須至少2條支持性標(biāo)準(zhǔn)。

注：該分類下不允許出現(xiàn)超過2條警示征象。

六、MDS帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

▎帕金森綜合征：必須有運動遲緩和靜止性震顫或肌張力增高兩者之一

注：對所有核心主征的檢查必須按照MDS統(tǒng)一帕金森病評估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法進(jìn)行。

（1）運動遲緩

• 持續(xù)運動時動作幅度減少和運動速度減慢、進(jìn)行性動作延遲或停頓；
• 盡管運動遲緩也可累及聲音、面部肌肉，軸向及步態(tài)運動等方面，但是只有肢體的運動遲緩癥狀可進(jìn)行明確記錄并作為帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）靜止性震顫

• 肢體完全靜止時4-6Hz抖動，運動時可消失或明顯減輕；
• 單純動作性震顫或姿勢性震顫不符合標(biāo)準(zhǔn)。

（3）強直

• 放松狀態(tài)，以大關(guān)節(jié)、四肢及頸部的被動活動情況作為評價標(biāo)準(zhǔn);
• 強直指的是鉛管樣抵抗，不伴有鉛管樣強直，單純的齒輪樣強直無法達(dá)到診斷強直的要求；
• 一定要在安靜、放松狀態(tài)下檢查肌張力，而并非在無法放松的狀態(tài)(應(yīng)排除痙攣或伸展過度)進(jìn)行檢查。

▎支持性標(biāo)準(zhǔn)

（1）L-dopa療效顯著(開—關(guān)期波動、劑末現(xiàn)象、治療后UPDRS-III評分改善超過30%或明確且顯著的主觀感受)；

（2）出現(xiàn)L- dopa誘導(dǎo)的異動癥；

（3）存在靜止性震顫；

（4）特異性高的非運動癥狀：嗅覺障礙、心臟交感神經(jīng)害。

▎絕對排除標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)下列任何一項即可排除PD診斷：

（1）小腦癥狀：例如小腦性步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)、小腦性眼動異常(持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳、超節(jié)律掃視)；

（2）向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢；

（3）在發(fā)病的前5年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語；

（4）發(fā)病超過3年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)。

▎出現(xiàn)下列任何一項即可排除PD診斷

（1）L-dopa無效：盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答 ；

（2）明確的皮層性感覺喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害），明確的肢體觀念運動性失用或者進(jìn)行性失語；

（3）突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常；

（4）專家意見：明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于整體診斷學(xué)評估，專家感覺可能為其他綜合征，而不是PD。

▎警示征象(Red Flags)

（1）三年內(nèi)出現(xiàn)：

平衡障礙導(dǎo)致的反復(fù) ( >1次/年)跌倒。

（2）五年內(nèi)出現(xiàn)：

A.依賴輪椅、快速進(jìn)展的步態(tài)障礙；

B.球麻痹:發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、嚴(yán)重的吞咽困難等；

C.吸氣性呼吸功能障礙:白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸性嘆息；

D.自主神經(jīng)功能障礙:體位性低血壓、嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁；

注：體位性低血壓:在站起后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg或舒張壓下降至少15mmHg。男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān)。

（3）五年內(nèi)不出現(xiàn)：

A.病情無進(jìn)展，排除與治療相關(guān)的；

B.無任何一項常見的非運動癥狀；

C.對稱性發(fā)病與發(fā)展。

（4）其他：

A.十年內(nèi)手足攣縮或頸部肌張力障礙；

B.錐體系損害。